Aritmiile de reperfuzie - aritmii cardiace (5)

Chiar și în 1935 și Tennant g. Wiggers [42] a descris apariția fibrilației ventriculare în timpul restaurării bruscă a fluxului sanguin în artera coronară la câini (fibrilație în timpul reperfuziei sau eliminarea ocluzie). Acest laborator prima observație a atras clinicieni mare interes si experimentatori dupa ce sa constatat că victimele morții subite cardiace (fibrilație ventriculară) în cazuri de resuscitare și observare atentă, opțional, a arătat semne de deteriorare a infarctului miocardic și [43]. În acest sens, s-a sugerat, că moartea subită (în cazul în care nu detectarea victimelor semne de necroză a celulelor miocardice) a fost accelerată fibrilație ventriculară cauzată de trombilor reperfuzie probabil fractură sau întreruperea bruscă a spasmului arterelor coronare. Deși utilizarea acestor date pentru o persoană care nu este în mod clar o demonstrație a naturii bruscă a fibrilației ventriculare în timpul reperfuzie în inima câinelui poate servi ca un model bun de a ajuta clinicienii să înțeleagă natura morții subite cardiace la om. Prin urmare, aritmii care apar în reducerea fluxului sanguin, să devină un subiect de studii experimentale intense care vizeaza intelegerea mecanismelor de fibrilație ventriculară reperfuzie și dezvoltarea de scheme eficiente de utilizare a medicamentelor antiaritmice pentru a preveni recidiva de moarte subita de cauza cardiaca. Am aflat că unul dintre principalii factori care determină dezvoltarea de fibrilatie ventriculara reperfuzie, este durata de ocluzie anterioare ale arterelor coronare. Blake și colab., Examined efectul acestui parametru, a remarcat faptul că probabilitatea fibrilației ventriculare în reperfuzie modelul LPNKA Ocluzia este cea mai mare atunci când lungimea ocluziei 20-30 min [44]. Cea mai mare incidență a fibrilației ventriculare de reperfuzie în acest moment poate fi asociat cu leziuni induse (reversibil) a miocardului ischemic, care atinge maximul tocmai în acest punct. observate mai târziu deteriorarea celulelor ireversibile și infarctul de necroză [45].
Un alt parametru important care influențează dezvoltarea fibrilației ventriculare, este valoarea daunelor infarctului (ischemic), care reperfuziruetsya. Austin și colab. [46], utilizând modelul de regresie în funcție de logica, descrisă conexiunea dintre apariția fibrilației ventriculare și volumului miocardic, daunele datorate ocluzia arterei coronare (Fig. 7 Iunie). Autorii sugereaza ca modelul lor permite același grad de precizie pentru a prezice probabilitatea de joasă și înaltă, respectiv la fibrilația joasă și largă (voluminoase) volum dăunătoare miokarda- fiind la valori intermediare ale volumului indicat corelație directă. Acest studiu explică în mare măsură variabilitatea considerabilă a frecvenței de fibrilatie reperfuzie, care apare ca urmare a variațiilor de volum sunt deteriorate miocard din cauza diferențelor în valoarea fluxului sanguin colateral în zona ischemică. Cu toate acestea, în această lucrare nu a fost efectuată o evaluare sistematică a posibilelor efecte suplimentare de accelerare a ritmului cardiac și de reducere a tensiunii arteriale sistemice a debitului cardiac în timpul reperfuziei. De exemplu, creșterea frecvenței cardiace la câini cu mai puține daune miocardului comparabilă cu nivelele observate la câini, cu un volum mare de deteriorare a miocardului, aceasta duce la apariția mai frecventă a fibrilației ventriculare reperfuzie. Rolul important al vitezei relative și inima în zhelu geneza

Fig. 6.7. Raportul dintre volumul de daune miocard și fibrilație ventriculară ocluzia probabilitate (stânga) și reperfuzia după 20 min de ocluzie (dreapta). Linia solidă este determinată de ecuația (vezi fragmentul corespunzător) - marcate cu linii punctate. 95% interval de încredere. Incidența observată a fibrilație ventriculară pentru fiecare creștere în 5g miocardic prezinta puncte. Numărul de animale pe grup este dat în paranteze [46}.

dochkovoy aritmie în primele 20-30 minute ale ocluzia arterei coronare este notat Scherlag și colab. [47].
Mecanisme celulare și electrofiziologice aritmie factori cauzali de reperfuzie ventriculară imediată continuă să atragă un interes excepțional și continuă să fie studiate intens. Într-o explicație posibilă responsabilă pentru apariția aritmiilor de reperfuzie incredintate schimba gradientilor chimice și electrice datorită levigarea diverși ioni și metaboliților acumulate în zona ischemică. Intr-un studiu [39] a fost găsit levigarea cantități mari de ioni de lactat și de potasiu după reperfuzie. Eliberarea ionilor de potasiu în spațiul extracelular din jurul celulelor miocardice normale, acestea pot provoca depolarizarea parțială și dezvoltarea activității ritmice peysmekeropodobnoy descrise Semanand Cranfield [21] și Katzung, și colab. [23]. O astfel de activitate, atunci când aceasta este de fapt prezent în miocard câine intact, poate provoca crize de tahicardie ventriculară și fibrilație atrială. Mai mult, eluarea metaboliților acizi poate cauza repolarizarii anormale cu oscilații în timpul fazei 3, așa cum este descris Coraboeuf și colab. [26, 27], care, în inima intactă poate provoca depolarizarea ritmic, urmată de fibrilație ventriculară. posibile explicații pentru cele de mai sus este destul de legitim, dar ele au nevoie de verificare experimentală. Celulele miocardice Mai mult decât atât, depolarizarea indusă de potasiu afectat parțial pot inactiva potențiale de acțiune cu un răspuns rapid și creșterea numărului de potențiale de acțiune cu un răspuns lent în timpul impulsurilor. Aceste impulsuri sunt propagate încet și contribuie la o unitate unidirecțional. Toate aceste evenimente în cele din urmă duce la depolarizare ventriculară prematură circulator [32, 40]. În funcție de mărimea și numărul undelor care circulă în excitație prematură simultan, ritmul ventricular poate fi prezentat într-un interval de la complexele unice ventriculare premature (un circuit de mare tiraj) la fibrilație (circulă o multitudine de mici valuri) [18]. În consecință, ca și în cazul tahiaritmiilor ventriculare ischemice, aritmiile de reperfuzie poate fi asociat cu un mecanism de circulație și cu activitate particulară automată [18].
Akiyama capabil să înregistreze potențialele transmembranare în celulele subepicardial reperfuziruemogo portiune a miocardului de lucru în timpul fibrilației ventriculare cauzată de reperfuzie (Fig. 6.8) [48]. Autorul a menționat că celulele din zona reperfuziruemogo au un potențial scăzut de repaus al membranei, și sunt sensibile la verapamil (blocant al canalelor de lent), dar nu la tetrodotoxin (blocant de canale rapide). Datele indică faptul că celulele miocardice în zona de reperfuzie au un lent potențialele de acțiune de răspuns de tip. Downar și colab. [13] a constatat că eterogenitatea ridicată potențialele transmembranare configurația (Figura 6.9.) Este porțiunea caracteristică reperfuziruemogo celule, în care unele celule sunt non-excitabil, alții - arată excitabilitate normal. Aceste date au condus autorii care sa sugereze ca o astfel de substrat electrofiziologic eterogen ar putea provoca aritmie tip circulator. Deși cercetarea a fost realizată de microelectrozi nu documentate automatism celulare [13, 48], lipsa unor astfel de date nu înseamnă că, la momentul de aritmie de reperfuzie ventriculare nu poate opera un mecanism automat. Într-adevăr, în raportul său preliminar Zece Eick et al. [55] a arătat că celulele situate adânc în miocardul ischemic, poate genera impulsuri spontane care implică abilitatea celulelor reperfuziruemyh miocardice in zona de ischemie initiaza activitatea automat.
Levine și colab. [49] Curbele construite cu o durată a impulsului de stimulare a puterii (atât pentru anodice și stimularea catodice) în primele câteva minute ale unei ocluzii arteriale coronariene acute într-un câine, precum și imediat după frecvența maximă perioadă de reperfuzie de aritmii ventriculare. Autorii nota excitabilitate crescută a miocardului, care se corelează bine cu dezvoltarea de aritmii în ocluzie timpurie și reperfuzie. Mai mult decât atât, atunci când excitabilitatea anodal stimulare este mai bine corelat cu incidența aritmiilor decât catodului excitabilitate [49]. Modificarea pragului excitabilității și refractaritate au fost demonstrate Elharrar și colab. [50]. Lazzara și colab. [51] au raportat o creștere a perioadei de postrepolyarizatsionnoy ischemic refractaritate

Fig. 6.8. Înregistrează-a potențialului de acțiune transmembranare în celulele ventriculare endocardiale în timpul fibrilație ventriculară (FV), cauzate de reperfuzie a zonei ischemice. Potențialele de acțiune (SP) și unipolar electrogram epicardică (EP) au fost înregistrate simultan în zona de reperfuzie prin I m (fragment de sus) și 5 min (fragment mediu - o viteză de scanare mai mică, mai mică - la o rată mai mare) dupa debutul fibrilatie. Nivelul zero al potențialului de membrană (săgeata dreapta) a fost determinată în derivarea electrodului epicardic în soluție Tyrode, un strat subțire acoperit suprafața acestuia (fragment mediu). La începutul fibrilației ventriculare în celulele au fost observate potențiale de acțiune de amplitudine variabilă la o frecvență mai mare de 300 bătăi / min. După cum se vede în figură, una dintre potențialele de acțiune are un potențial diastolic maxim de - 58 mV și supraoscilației - 2 mV (fragment de sus). Mai târziu (fibrilație) frecvența de excitație locală a scăzut și a rămas relativ stabil - aproximativ 150 / min, permițând potențialul de membrană pentru a ajunge la un nivel stabil în timpul diastolei. În acest caz, potențialul de repaus este de -61 mV și suprareglajului a fost de 3 mV. Notă creșterea ratei de depășire (3 mV) în momentul în care frecvența excitației locale și a scăzut potențial diastolic, înainte de faza de creștere a devenit mai negative (curbe la mijloc și porțiunea inferioară) [48].

Fig. 6.9. potențiale de acțiune transmembranara înregistrate în subepikarde ventriculului stâng (la o distanță de 1 mm unul față de altul) situ inimă de porc în urma ocluzia descendente anterioare stângi arterei coronare. Sediu de celule 1 și 2 sunt identice, dar celula 1 situată mai adânc. Celulele potențiale de acțiune 3 și 1, și celule 2 și 3 înregistrate simultan cu deplasare numai 1 minut, cu toate că parametrii de stimulare a rămas neschimbată. Electrodul de stimulare a fost plasat în apropierea celulei 3. Toate cele trei celule au fost la o distanță de 1 mm unul față de celălalt. Notă întârzierea și blocarea pulsului între celulele 1 și 3 [13].

Fibrele miocardice (t. e. incapacitatea celulelor de a genera un potențial de acțiune în termen de aproximativ 200 ms după repolarizarea completă) și timpul de recuperare dependent de excitabilitate miocardica, care pot avea o relație anormală cu refractaritatea frecvență durata postrepolyarizatsionnoy ritmului cardiac (m. e. poate crește cu creșterea frecvenței frecvenței cardiace) [52]. Un astfel de eveniment este destul de capabil de viteză mai mică, ceea ce favorizează apariția prematură circulație excitație.
tahiaritmii ventriculare Reperfuzia este un fenomen complex, originea sa și, prin urmare, de întreținere pot fi furnizate printr-o varietate de diferite mecanisme [53, 54].
Deși dezvoltarea aritmiilor în perioada postocclusive timpurie, și în multe mecanisme complexe pot fi implicate în timpul reperfuziei, prin mecanismele care operează în astfel de medii diferite, există anumite diferențe [56, 57]. Coker și Parratt [67] că o administrare intracoronary prostaciclina reduce substanțial incidența fibrilației ventriculare în timpul reperfuziei după 40 de minute LPNKA ocluzie în câine. Autorii sugereaza ca eliberarea de prostaciclina endogene poate avea efecte protectoare în timpul reperfuzie a miocardului ischemic, dar efectul său este diferit cu aritmie ocluzale. Pentru a clarifica diferențele de mecanisme de celule electrofiziologice și factorii care contribuie la apariția unor aritmii potențial letale în timpul ocluzie și reperfuzie, sunt necesare cercetari suplimentare.

abordări farmacologice

Tratamentul medicamentos și tratamentul pacienților cu aritmii ventriculare în stadiu incipient de ischemie acută este, în general, o problemă greu de rezolvat, deoarece medicamentele cele mai multe (sau toate) nu au acces la locul de apariție a aritmiilor. Wit și mai mare [58] cred că în cazul în care medicamentul este capabil să ajungă la locul de tulburări de ritm este de a asigura eficacitatea acțiunii antiaritmic au două mecanisme care se exclud reciproc implicate. Pe de o parte, medicamentul ar trebui să blocheze complet desfășurarea în zona de ischemie, iar pe de altă parte - pentru a restabili buna desfășurare. Mai mult decât atât, în lumina datelor recente, potențial antiaritmice eficiente ar trebui să suprime, de asemenea, automatismul anormale, posibil datorită postdepolyarizatsiey precoce [23, 27]. Wenger și colab. [59] a fost administrat intravenos la câini procainamidă 40 min după ocluzie completă a arterii- stâng coronariană circumflexă au observat o scădere progresivă a concentrațiilor de medicament miocardice în funcție de severitatea ischemiei [59]. In cele mai multe zone ale concentrației procainamidă ischemice a fost cea mai mică. Zito și colab. [60] a găsit o concentrație mai mică de lidocaină în zona ischemică la câini după administrarea medicamentului de 2 ore după LPNKA ocluzie. Cu toate acestea, chiar și o astfel de oferta redusă a medicamentului în zona marcată de ischemie, aparent, poate provoca efecte electrofiziologice la perioada postocclusive începe. Kupersmith Research și colab. [61] au demonstrat că lidocaina injectat 2 ore după ocluzie completă LPNKA, provoacă o creștere a refractivity în primul rând în zona infarcted, reducând astfel diferența în refractivity între regiunile normale și bolnave, care a fost observată înainte de administrarea de lidocaină. Mai mult decât atât, lidocaină crește activarea infarctului miocardic în zonă, fără a afecta țesutul sănătos. Cu toate acestea, acest lucru nu este evaluată efecte antiaritmice (dacă este cazul) a unor astfel de modificări electrofiziologice locale sub influența lidocaina asupra țesutului ischemic. Mai mult, o semnificație terapeutică redusă medicamente antiaritmice intrare în zona de ischemie miocardică acută în timp ce suprimarea aritmie este incertă. Nattel și colab. [62] a arătat că administrarea de medicamente antiaritmice (aprindină) in regiunea potential aritmogena la ocluzia arterei coronare poate provoca eterogenitate regională a distribuției medicamentului, precum și diferențele în modificările eficacității electrofiziologice și antiaritmice [62]. Bazat pe frecvența de apariție a acestor aritmii crede că medicamentul a cauzat o întârziere suplimentară de ischemie în zona probabilă pentru a crește probabilitatea de tahicardie ventriculară precoce și fibrilația [62]. Acest studiu a arătat că antiaritmicele la o concentrație suficient de ridicată în zona ischemică sunt într-adevăr în măsură să ascuți aritmie postocclusive devreme. Pentru o înțelegere mai clară a acestei probleme importante necesită cercetări suplimentare.
In ceea ce priveste reperfuzie fibrilația ventriculară cele mai multe medicamente antiaritmice dovedit a fi ineficiente [63, 64]. Cu toate acestea, după cum sa menționat într-un studiu ulterior, în care dacă prelucrarea statistică a datelor luate în considerare valoarea de dăunătoare infarctului (ischemic), bretilium reduce incidența fibrilației ventriculare în timpul reperfuziei [65]. Este încurajator demonstrat recent posibilitatea introducerii unor medicamente într-o zonă de ischemie miocardică acută cu perfuzie retrograd prin vena coronariană (retroperfuziya) [68, 69]. Meerbaum și colab. [68] nu a dizolva cheagul prin LPNKA streptokinaza administrat printr-o vena mare a inimii, care elimină sânge din zonă, hrănite LPNKA [70]. Cu toate acestea, nu este clar dacă administrarea de medicamente antiaritmice capabile în zona de ischemie acută în vena cardiacă prin retroinfuzii preveni sau reduce incidența aritmiilor timpurii. Cu toate acestea, această abordare pare promițătoare [69].
Mecanismele timpurie aritmie postocclusive la om este foarte dificil de a studia, din cauza circumstanțelor extraordinare în care își desfășoară activitatea. În raportul său preliminar Cinca et al. [66], comparativ cu ECG precordiala obținute în timpul primelor minute ale infarctului miocardic acut la om, cu rezultatele experimentale ocluzie a arterei coronare a câinelui (fig. 6.10). Autorii sugereaza ca modificarile in electrofiziologie celulei la om poate fi similar cu cel observat la animalele experimentale [66]. Dacă da, atunci tratamentul medicamentos în faza timpurie de aritmie va fi extrem de dificil. Cu toate acestea, posibilitatea unei anomalii electrofiziologice similare in celulele umane si in ischemia experimentale sugerează că studiile experimentale care vizează elucidarea mecanismelor de acțiune și efectele farmacologice ale medicamentelor în aceste condiții, pot ajuta în tratamentul și prevenirea aritmiilor în stadiu incipient.