Tahicardie ventriculară în timpul efortului - aritmii cardiace (5)

tahicardie ventriculară, dezvoltarea de efort (fig. 8.4), este mult mai mică decât ectopic grade mai mici. La efectuarea unei serii de teste de sarcină mare pe banda la 5730 pacienți au primit tahicardie ventriculară succesiv au apărut la 47 dintre acestea (0,8%) [17]. Într-o altă serie formată din 713 pacienți au primit secvențial, tahicardie ventriculară cu testele de sarcină a fost observată la 12 pacienți (1,7%) - un sfert dintre acestea, se pare că nu a existat nici o dovadă boală cardiacă prealabilă.
Mecanisme. În centrul majorității tulburărilor de ritm atriale, așa cum se crede, bazat pe trei mecanisme: reintrare, automatism anormală și activitatea de declanșare [21-25]. Prezența aceleași mecanisme ca și explicate și apariția tahicardiei ventriculare în timpul efortului [26, 27].
Pentru dezvoltarea reintrare necesită flux unidirecțional și o întârziere în efectuarea impulsuri. ischemie miocardică locală provocată de sarcină fizică, încetinește deținerea uchastku- ischemică în plus, s-au dovedit în ocluzie experimentală a duratei arterei coronare a perioadelor refractare în fibrele Purkinje izolate variază considerabil, ceea ce este plin de apariție a blocului unidirecțional [28].
automatism Amplification în timpul exercițiului poate apărea din mai multe motive. ischemie miocardică indusă experimental poate reduce potențialul diastolic maxim la un nivel de la -50 până la -60 mV în fibrele Purkinje, și în miocardul de lucru, sporind astfel în faza 4 depolarizare în aceste țesuturi [21]. Nivelurile ridicate de catecolamine în sânge în timpul activității fizice, și creșterea tonusului simpatic poate provoca creșterea în ischemie miocardică cu creșterea frecvenței frecvenței cardiace și a tensiunii arteriale. Mai mult, stimularea activității simpatic poate fi ea însăși artimogene în amplificarea depolarizare în faza 4 și, eventual, de asemenea, în inducerea postdepolyarizatsii întârziată [24].
Activitatea de declanșare se referă la aritmie care rezultă din oscilația potențialului membranei (postdepolyarizatsiya întârziate) în faza 4 a potențialului de acțiune. O astfel de oscilație a potențialului de membrană au două funcții: 1) formarea lor nu este spontană și independentă de depolyarizatsii- 2) amplitudinea lor precedente depinde de frecvența și se dezvoltă de obicei în intervalul de frecvență critică a frecvenței cardiace [22]. Postdepolyarizatsii crește amplitudine în prezența catecolaminelor [21]. Mai mult, postdepolyarizatsiya depinde de nivelul de calciu, iar aspectul său pot fi prevenite blocante ale canalelor de calciu in vitro, cum ar fi verapamil. Activitatea de declanșare Postdepolyarizatsiya și poate fi declanșat în timpul exercițiului, prin creșterea nivelului de catecolamine, și creșterea frecvenței ritmului cardiac.

Fig. 8.4. ECG simultană conduce V5 și aVF, indicând începutul tahicardie ventriculară în timpul stadiul IV (protocolul Bruce), de la un bărbat sănătos de 18 de ani.
frecventa tahicardie - 190 bătăi / min, iar frecvența ritmului sinusal atunci cand apare - 150 bătăi / min. Pacientul a fost numit nadolol în doze mici pentru prevenirea tahicardiei ventriculare induse de efort fizic.

Studiile electrofiziologice. Comportamentul lor la pacienții cu tahicardie ventriculară, indusă de efort, dă rezultate ambigue și contradictorii. Aceste teste electrofiziologice sugereaza ca un mecanism de circulație prezență tahicardie cauza de excitație, astfel ca tahicardie ventriculară a fost indusă și stins cu ekstrastimulyatsii. Pe partea sensibilă la nivelul de catecolamine automatism indică posibilitatea inițierii tahicardiei ventriculare în timpul perfuziei de izoproterenol sau automatism ei okonchanii- anormală nu este influențată ventricule ekstrastimulyatsii. Activitatea de declanșare are loc, în general, numai în intervalul de frecvență critică a ritmului cardiac, tahicardie ventriculară și frecvența tinde să crească odată cu creșterea frecvenței cardiace inițiale. Catecolamine poate juca, de asemenea, un rol important în dezvoltarea ritmurilor de declanșare ca și în creșterea frecvenței cardiace, iar în caz de postdepolyarizatsii. Se crede că mecanismul este o activitate de tahicardie ventriculară de declanșare, dacă verapamil previne dezvoltarea de aritmii.
Sung și colab. [26] în timpul studiilor electrofiziologice la 12 pacienți cu tahicardie ventriculară stabilă datorită sarcinii fizice ar putea provoca 10 sunt morfologic similare ventriculare tahicardie. La 7 din 10 pacienți au primit date indică prezența excitații care circulă la 3 pacienți au apărut numai tahicardie cu infuzie izoproterenol. Intr-un alt studiu [27], 3 pacienți tahicardie ventriculară indusă de izoproterenol prevenit cu succes prin administrarea de propranolol sau oprit folosind verapamil.

comorbiditate

Cauza tahicardie ventriculară în timpul exercițiului este adesea o boală coronariană. De asemenea, leziunile aterosclerotice ale arterelor coronare, incidența crescută a aritmiilor ventriculare în timpul efortului pot fi cauzate de alte boli și stări, inclusiv prolapsul valvei mitrale, cardiomiopatie (obstructivă și congestive), stenoza de valva aortica, intoxicație cu glicozide cardiotonice, hipopotasemie, sindroame asociate cu o creștere a intervalului Q-T (Fig. 8.5) și alte anomalii cardiace congenitale, precum si boli pulmonare (Tabel. 8.2) [18, 26, 29-33].
care apar destul de frecvent srednesistolicheskogo sindrom cu zgomot clic pozdnesistolicheskim, care este cauzata de degenerare mixomatos țesutului prospect valvei mitrale, poate duce la prolapsul uneia sau ambelor foi, este adesea însoțită de activitatea ventriculară ectopică singur și (sau) după exercițiu. Prevalența asociate cu sarcină aritmii ventriculare variază de la 11 la 75% [29-32, 34], și sunt adesea observate ventriculară instabilitate electrică severă [32]. tahicardie ventriculara este detectat la 6,3% dintre pacienții cu prolaps de valva mitrală [29]. ESV, manifestat singur poate dispărea persistă sau se agravează în timpul adăugării fizice nagruzke-, tulburări de ritm ventriculare pot apărea atunci când sarcina de novo. Moartea subită la pacienții cu acest sindrom, din fericire, este foarte rar si probabil datorate fibrilației ventriculare. Un studiu a raportat cazuri de moarte subită care apar fără semne evidente de aritmie ventriculară în repaus sau în timpul stresului [34]. La 47% dintre pacienți au o creștere în intervalul Q-T [29], care ar putea să contribuie la aritmogeneză.

Tabelul 8.2. Condiții favorabile pentru apariția de aritmie în timpul exercițiului

Starea normală a sistemului cardiovascular
Boala arterială coronariană (CAD)
prolapsul valvei mitrale
Utilizarea glicozidelor cardiace
kaliopenia
cardiomiopatie
Îngustarea a ventriculului stâng al tractului excretor
Stenoza valvei aortice
Hipertrofice Sindroame stenoza subaortică a intervalului QT
idiopatică
Utilizarea chinidinei
Utilizarea bolii pulmonare fenotiazine

Fig. 8.5. ECG sindrom pacient cu creșterea intervalului Q-T, este în special pronunțat la efort și imediat după aceea, lungimea intervalului Q-T în ritm sinusal 0,4s 100 bătăi / min. Există punct de depresie J (2 mm) și creșterea lentă a segmentului ST, care nu îndeplinesc criteriile unui test de efort pozitiv. Adesea, există o activitate ventriculară ectopică și uneori a găsit extrasistole perechi, cu intervale de cuplare scurte. aritmie ventriculară în timpul antrenamentului fără a intoxicației chinidina cauzate sau hipokaliemie, astfel de pacienți bine eliminat propranolol.

medicamente digitalice poate ajuta ca o manifestare a aritmii latente și aritmie de novo. Semnele și simptomele de intoxicație glicozid cardiac nu poate proyavlyatsya- clinic în astfel de cazuri, singurul indiciu al intoxicației poate fi o aritmie ventriculară care apare în timpul efortului fizic și, ulterior, [33].

perspectivă

Prognosticul pentru pacienții cu aritmii ventriculare care apar in timpul efortului fizic asociat cu boala anterioară, precum și utilizarea terapiei special cu scopul de a preveni aritmia. Boala arteriala coronariana, si mai ales a semnelor de ischemie miocardică în timpul testului de efort - precum și disfuncție ventriculară stângă pare a fi cel mai important predictor al riscului de moarte subită [13, 14]. La pacienții care au prezentat insuficiență cardiacă, creștere insuficientă a tensiunii arteriale și dezvoltarea de dureri în piept în timpul testului de efort, se pare a fi încărcată cu un risc mai mare de insuficienta cardiaca repetate, decât apariția fibrilației ventriculare per se [35]. La pacienții care au suferit intervenții chirurgicale de by-pass coronarian, incidența aritmiilor ventriculare în timpul efortului, potrivit datelor disponibile nu variază ca 1 an sau 5 ani după intervenția chirurgicală [36]. Cu toate acestea, prima apariție a tahicardiei ventriculare care lipsesc anterior în timpul exercițiului la pacienții care au suferit această operație poate fi un vestitor al morții subite [36].
Prognoza pentru persoanele sanatoase care sunt sub stres fizic apare tahicardie ventriculară este mult mai favorabilă decât pentru pacienții cu boală arterială coronariană simptomatică. Un studiu recent [37], 11 voluntari asimptomatice, în care la efort tahicardie ventriculară dezvoltat, nici unul dintre ei au fost găsite defecte de perfuzie miocardică scintigrafiei folosind talliya- în timpul unei perioade de observație ulterioară (o medie de 1,7 an) nu se observă nici o boală de inimă, leșin sau moarte subită. Prin urmare, prognosticul pentru pacienții cu tahicardie ventriculară care apar în timpul efortului fizic, poate fi parțial asociată cu dezvoltarea ischemiei miocardice datorită sarcinii.
Prognosticul pentru pacienții cu tahicardie ventriculară din cauza stresului fizic apare in absenta bolii coronariene, este în general neyasnym-, dar poate depinde de capacitatea medicului de a oferi un tratament antiaritmic adecvat.

tratament

Dacă tahicardie ventriculară indusă de exercițiu este direct legată de ischemie miocardică, tratamentul ar trebui să vizeze în primul rând prevenirea ischemiei. sau tratament chirurgical: droguri Assigned (beta-blocante sau blocante ale canalelor de calciu nitrați cu acțiune prelungită).
Desi by-pass coronarian, aparent, nu reduce incidența tahicardiei ventriculare în timpul exercițiului [36], există rapoarte cu privire la succesul acestui tratament în cazuri similare [38, 39] - cu recurența aritmiei au fost observate în perioada de 2 ani după intervenția chirurgicală [ 39].
În cazul în care forțele care rezultă din tahicardie ventriculară nu pot fi asociate direct cu ischemie miocardică, tratamentul ar trebui să vizeze abordarea cauzelor aritmie (presupunând că. Confirmarea). De o valoare deosebită în acest caz are testarea electrofiziologic, pentru a determina eficacitatea tratamentului antiaritmic folosind testul de sarcină nu este corespunzător din cauza aritmii de reproductibilitate în timpul exercițiului. Sung și colab. [26] în studiul său, unde testarea electrofiziologică a fost efectuat pentru a evalua eficacitatea tratamentului observat că toți pacienții cu aritmii sensibili la catecolamine automatism suprimate prin administrarea intravenoasă de propranolol, care este apoi administrat oral [R. Sung, un mesaj privat]. Pacienții cu aritmie, datorită circulației în mod normal, tratate cu succes procainamida sau amiodarona [26]. Dacă succes în eliminarea aritmie ventriculară cauzate de efort fizic la pacienții fără boli de inima, nu sunt atât de rare și foarte dezamăgitoare (Fig. 8.6).

Fig. 8.6. ventriculare premature cauzate de efort fizic la pacienții asimptomatici în vârstă de 55 de ani, exercițiu anterior, bine tolerat.
A - test de sarcină inițială, arătând extrasistole ventriculare cuplate strâns, care apar cu cea mai mare sarcină și sunt depozitate la începutul perioadei de recuperare, atunci când a înregistrat extrasistole unice pereche. Rezultatele testelor sunt banda de alergare negativ împotriva modificărilor ischemice miocardice. În ciuda lipsei de simptome la pacient, sa decis să elimine această încălcare a ritmului cu ajutorul medicației. B - al doilea test pe o bandă de alergare, efectuat de 2 săptămâni mai târziu, pacienta a primit propranolol (20 mg de 4 ori pe zi). Frecvența maximă a ritmului cardiac a fost acum doar în jurul valorii de 110 bătăi / min. Ventriculara prematura prezent, cu toate acestea, acum ei au fost mai frecvente. In - a treia sarcina de testare efectuat la 2 săptămâni după anterioară (prezentat în fragmentul B), în care, în plus, propranolol (4 mg de 4 ori), pacientul a primit acum procainamidă (375 g la fiecare 8 ore). În acest moment, frecvența maximă a ritmului cardiac a fost de aproximativ 95 bătăi / min. Cu această combinație de medicamente antiaritmice nu a reușit să suprime ritmul ectopic la acest pacient.

Propranolol este deosebit de eficient la pacienții care au apariția tahicardiei ventriculare sub o sarcină asociată cu ritmul sinusal critic. Intr-un studiu [10], 8 din 11 pacienți cu tahicardie ventriculară reproductibil în timpul efortului au valori similare la începutul ritmului sinusal aritmii- toți cei 8 pacienți cu tahicardie ventriculară a fost prevenită printr-o administrare unică sau continuă a beta-blocante. Propranolol este de asemenea eficace la pacienții cu tahicardie ventriculară cauzată de activitatea fizică, care este observată la un sindrom interval mare Q-T cu toate că eficacitatea sa este aparent nu au legătură cu mărimea intervalului Q-T [40]. Propranolol este de asemenea folosit cu succes pentru tratarea pacientilor cu prolaps de valvă mitrală și tahicardie ventriculară în timpul efortului [30].
verapamil intravenoasă tahicardie ventriculară aparent extrem de eficient, exercitarea indusă, deoarece este capabil nu numai pentru a opri tahicardie, dar, de asemenea, pentru a preveni apariția acesteia [27, 41]. Cu toate acestea, administrarea orală continuă a verapamilului are efect preventiv numai moderat (în comparație cu beta-blocant) cu tahicardie ventriculară cauzată de activitatea fizică [41]. Efectul verapamilului la pacienții cu tahicardie ventriculară asociată cu prolapsul valvei mitrale, încă nu a fost studiată, deși ar trebui să fie de un anumit interes, deoarece fibrele izolate maimuțele mitrala indicat prezența postdepolyarizatsii [24].
Programul de reabilitare fizică. Datorită popularității programelor de reabilitare în bolile cardiovasculare, există două întrebări în legătură cu pacienții cu fibrilație ventriculară cauzată de efort fizic: ceea ce este riscul de aritmii la o sarcină de astfel de bolnyh- ceea ce ar putea fi reacția de aritmie pe exerciții fizice?
Din fericire, punerea în aplicare a programului de reabilitare cardiacă sub supravegherea unui medic riscul de stop cardiac este foarte scăzută [42]. Cu toate acestea, deoarece riscul de moarte subita de boli de inima este asociată în principal cu severitatea bolii coronariene si gradul de ventricul stâng precedente disfuncție la pacienții cu insuficiență ventriculară stângă sau atacuri de dureri în piept, care au înregistrat accese de tahicardie ventriculară în timpul exercițiului nu ar trebui să ia parte la un program intensiv reabilitare fizică. [43]
Exercițiile fizice, conform uneia din [44], este capabilă să reducă aritmiile ventriculare la om sub sarcină fără simptome cardiace. Cu toate acestea, există rapoarte de moarte subita la persoanele sanatoase pe durata de formare [45]. Verificați toți oamenii sănătoși experiență, ocazional, a crescut activitatea fizică în legătură cu posibila apariție a aritmiilor, aparent, nu va aduce beneficiile scontate.