Semnificația clinică a potențialelor tardive - aritmie cardiacă (5)

In ultimii ani, mai multe grupuri de cercetători au putut să înregistreze semnale de înaltă frecvență amplitudine scăzută la sfârșitul complexului QRS sau la începutul segmentului ST când medie a semnalului electrocardiografie la pacienții cu tahicardie ventriculară, în special la pacienții cu boală cardiacă coronariană [154- 161]. potențiale tardive sunt rareori detectate la persoanele sănătoase sau la pacienții fără ectopie ventriculară complexă [154, 156]. Potențialele tardive par să corespundă activării întârziate sau infarctului fragmentat, care se observă în electrograms epicardiace și endocardiale la pacienți și animale cu tahicardie ventriculară [162, 163]. Pierderea oportunității de inițiere a tahicardiei ventriculare, după o intervenție chirurgicală anti-aritmic de succes corespunde eliminarea sau reducerea duratei potențialelor tardive [157]. Cu toate că datele din primul studiu sugerează că potențialele tardive asociate cu anevrism ventricular, și nu cu o predispoziție la tahicardie ventriculară, acest punct de vedere nu este confirmată în studii ulterioare.
Hârtia Breithardt et al, potențiale tardive frecvent detectate la pacienții cu angiografic confirmate de anormalități contracție regională, indiferent de prezența sau absența tahicardiei ventriculare [156]. Prin urmare, porțiuni din ischemie miocardică deteriorate tratate ca substrat anatomic pentru potențialele tardive. Desi studiul nu a fost observat nici o sensibilitate mai mare sau specificitate potențiale tardive mai mari la pacienții cu tahiaritmii ventriculare evidentă clinic având în vedere că datele indică o prevalență semnificativă și o durată mai lungă a potențialelor tardive la pacienții cu tahicardie ventriculară sau fibrilație.

Fig. 7.26. Comunicare potențialelor tardive cu dezvoltarea de aritmii. În partea superioară a figurii: atunci când primesc QRS metodă complexă semnal mediu vector la un pacient după 4 zile după un infarct miocardic acut sunt diferite semnale anormale de amplitudine joasă și înaltă frecvență la sfârșitul anilor QRS. Durata semnalului de amplitudine scăzută este sub nivelul de 40 mV (între cele două săgeți) este un potențial de 50 ms rms în trecut 40 msec este de 13 mV, iar lungimea obținută prin calcularea mediei semnalului vectorului complex QRS - 141 ms. Amploarea acesteia a fost determinată pe baza datelor electrogramelor X, Y și Z, conform formulei V = (+ Y2 X1+Z2) 1/2. In partea de jos a figurii: 12-plumb ECG obținute de la același pacient, după 2 zile, identifică tahicardie ventriculară stabilă.

Intr-un alt studiu [159] Identificarea potențialelor tardive corelate cu rezultatele pacing ventriculare de program la pacienții cu tahicardie ventriculară documentate anterior. Lucrarea prezintă o corelație semnificativă între funcția ventriculară stângă, iar prezența și durata potențialelor tardive, și, de asemenea, o strânsă corelație cu rezultatele acestui stimulare funcție de program. Cu toate acestea, există mai puțin de relație strânsă între potențialele tardive și răspunsurile ventriculare repetate sau apariție tahicardie ventriculară la software-ul. Conform unui studiu mai recent [161], informativă medie predictivă în identificarea potențialelor tardive la pacienții cu tahicardie ventriculară după infarct miocardic, aparent mai sus informativeness prelungit de monitorizare ECG sau cateterism cardiac. Acest lucru poate indica faptul că potențiale tardive nu sunt o simplă reflectare a anomaliilor care pot fi detectate prin alte mijloace, ci este o caracterizare independentă a pacienților cu tahicardie ventriculară post-infarct. Potrivit studiului prospectiv, în mai multe centre de identificare a potențialelor tardive pentru identificarea de folos pacienților predispuse la tahicardie ventriculară și moarte subită după infarct miocardic recent miocardic acut [158]. Probabilitatea de tahicardie ventriculară sau moarte subită la pacienții cu potențialele tardive cu sau fara potențialele tardive mai mici de 20 ms (3,6%) este semnificativ mai mică decât la pacienții cu durata potențialelor tardive mult de 20 ms (14,6% - p<0,01). Проведенное недавно проспективное исследование поздних потенциалов в острой стадии инфаркта миокарда показало, что у больных с желудочковой тахиаритмией длительность низкоамплитудных сигналов и усредненная ширина комплекса QRS mult mai mult, iar valoarea efectivă a potențialului ultimelor 40 ms ale complexului QRS substanțial mai mică decât cea a pacienților fără tahiaritmiilor (Fig. 7.26) [164].

Restricții ECG electrofiziologice medie a semnalului

Cele mai multe limitări tehnice metode de mediere semnalelor ECG (cum ar fi nivelul de limitatorul de auto-oscilație și filtru) pot fi eliminate prin corespunzătoare [150]. Cu toate acestea, folosind semnalul ECG medie înțelegerea necesară a constrângerilor electrofiziologice de bază, care sunt discutate mai jos.
1. Deoarece metodele de mediere pot fi aplicate numai în mod regulat semnale recurente sunt utilizate pentru a determina QRS și segmentul ST-T în excitații succesive ale sinusurilor. La înregistrarea unei posibile medie a semnalului de activare întârziată, care apar în mod regulat, în proporție de 1: 1 sau 2: 1, dar nu este aplicabil pentru schimbarea dinamica semnalelor Wenckebach perioada. Astfel, valoarea predictivă „durata“, a potențialelor tardive nu ar trebui să fie supraestimat, deoarece înregistrarea rezultată nu este în măsură să reflecte în mod corect procesele care au loc în zonele cu severe, dar întârzierea periodică.
2. Relația dintre zonele de miocard, detectează o întârziere în ritm sinusal, pe de o parte, și ritmuri circulatorii spontane sau induse, pe de altă parte, este destul de complex. Circulația excitație necesită o valoare critică raportul ariei bloc unidirecțional și gradul de întârziere a frontului de undă în circulație.
Zona bloc unidirecțional nu este determinat pe electrocardiograme medii, iar gradul de întârziere necesar pentru apariția circulației, poate fi slab asociat cu o întârziere de la ritm sinusal. De fapt, apar spontan ritm circulator pot diferi semnificativ de ritmul circulator cauzate de stimularea prematură în aceeași inimă postinfarct [90]. Astfel, potențialele tardive ale electrocardiogramei mediate în ritm sinusal cel mai bun caz reflectă prezența regiunilor miocardice cu o întârziere de, și, prin urmare, să servească doar un indicator indirect al tendinței de tahiaritmiile circulatorii cardiace în curs de dezvoltare, fie spontan, fie ca urmare a unuia sau mai multor premature stimuli.
3. Deși circuitul de excitație este adesea observată după un atac de cord și este cel mai probabil mecanismul de apariție a fibrilației ventriculare și moarte subită, unele postinfarct ritmuri ectopice poate fi din cauza focal descărcarea de fibre Purkinje. tahicardie ventriculară origine focală poate să apară în inimă, detecta potențialele tardive în ritm sinusal, și nu are nimic de a face cu aceste potențiale.

Restricții indicatori de vulnerabilitate ventriculare de prognostic

Există o restricție importantă teoretică a utilizării celor trei indicatori de prognostic moderni vulnerabilitate ventriculară (prezența ritm ventriculare spontane în timpul ambulatorie ECG apariție monitorirovanii- prelungită a ritmurilor ventriculare în timpul programului de stimulare electrica: prezența potențialelor tardive pe ECG mediate în ritm sinusal). Este posibil ca aceste cifre reflectă numai prezența unui substrat stabil pentru anomalii electrofiziologice. Pe de altă parte, atacul letal al fibrilatie atriala si moarte subita poate fi rezultatul unei noi anomalii electrofiziologice, acesta nu este asociat (sau legat doar parțial) cu o anomalii electrofiziologice de pre-existente. În acest sens, este necesar să se revizuiască opinia existentă care disponibile anterior în acest ventriculare premature pacient ar putea provoca un atac letal de fibrilație ventriculară, în condiții adecvate, care ar putea fi un nou episod de ischemie acută. Întrebarea rămâne critică, dacă cererile nou apărute anormalitate electrofiziologic provocatoare fibrilație ventriculară, pre-existente la acest pacient DRI, și care sunt termenii DRI de tulburări electrofiziologice, declanșând o aritmie letală. Cu alte cuvinte, dacă primul DRI în dezvoltarea unei părți fibrilație ventriculară a unei noi tulburări elektrofizio logice (instabilitate) sau este activitatea de pre-existente, care se manifestă în mod diferit în situația schimbat, cum ar fi în timpul creșterea vulnerabilității ventriculare acute, ceea ce contribuie la o aritmie letala? Acest punct de vedere al relației dintre cunoscute DRI existente și episodul terminal al fibrilației ventriculare, probabil, se poate schimba de fapt, perspectivele și obiectivele tratamentului antiaritmic, precum și așteptările în ea. În acest caz, sarcina principală a tratamentului antiaritmic va crește rezistența ventriculelor la o situație potențial, capacitatea de a finaliza fibrilație și îndepărtarea parțială sau completă a DRI existente vor deveni mai puțin important în cazul în care se poate demonstra că o astfel de eliminare este însoțită de o reducere a vulnerabilității la fibrilație ventriculară. De asemenea, indicații pentru terapia antiaritmică a unui pacient poate depinde nu numai de frecvența și caracteristicile DRI înregistrate.