Polimorfa DRI - aritmie cardiacă (5)

Fig. 7.23. Activitatea Parasistolicheskaya la ritmul ventriculară polimorfă multiple focare.
ECG pacient de 65 de ani, cu cardiomiopatie ischemică și forma severă de insuficiență cardiacă congestivă prezintă o ventriculară polimorfă ritm ectopică complex. ritm cardiac de bază este determinată de alternanța de ritm sinusal si fibrilatie atriala. Sa constatat în cel puțin trei focus parasistolicheskih diferite forme polimorfe care contribuie ectopică aktivnosti- două dintre ele sunt ilustrate în fragmentele A și B.

Polimorfa DRI adesea asociat cu boli cardiace organice, astfel încât pacienții cu DRI identificat polimorfic frecvent menționate ca grup de risc ridicat (fig. 7.23). Deja în prima serie de studii au evidențiat incidența crescută a morții subite în acest grup de pacienți, care a fost avansarea (se presupune) ca urmare a fibrilației ventriculare [99, 119-121]. Cu toate acestea, în aceste lucrări nu au putut stabili nici un mecanism de ectopică ritm sau de cauzalitate aritmie ventriculară polimorfă conexiune cu moartea subită. După cum sa menționat într-un studiu al pacienților cu polimorfice DRI, competitivă descărcarea multiple focare parasistolicheskih contribuie parțial activitatea Polimorful [122]. Cu toate că toți pacienții au avut boli cardiace organice severe și 80% dintre ei au murit în perioada cuprinsă între 2 și 16 luni de urmărire, nu au fost stabilite legătură directă cu ratele de deces ale morții subite cardiace sau aritmii fatale în oricare dintre acești pacienți. ritmuri ventriculare polimorfe sunt adesea observate în primele câteva zile după infarct miocardic la om, precum și în experimentul pe câini. Studiile in vitro obținute preparatele endocardiale 24 de ore după infarct cu rezervor a arătat că în jurul unor porțiuni pentru a declanșa activitatea de obicei apar ca unitățile de intrare și unitățile de ieșire [34] (vezi. Fig. 7.16). Este posibil ca ritmurile polimorfe ventriculare la pacienții postinfarct sunt cauzate de multitudinea de focare de activitate de declanșare localizate în Purkinje fibre ischemie [71].

Semnificația clinică a

În primul rând, vom discuta trei abordări utilizate în prezent pentru a evalua instabilitate electrică ventriculară.
1. Gradation și ventriculare spontane clasificarea tulburărilor de ritm bazate pe ECG de suprafață standard inclusiv înregistrarea continuă ECG ambulatorie în timpul monitorizării. Primul sistem a fost propus gradație DRI Lown [123]. Scopul inițial a fost de a clasifica infarct miocardic DRI, dar în curând acest sistem de clasificare a fost folosit pentru a clasifica DRI la pacientii cu boli cronice coronariene si a altor leziuni cardiace organice. Deși studiile folosind o varietate de metode statistice au aratat ca crize frecvente de aritmii ventriculare complexe în sine fac posibilă identificarea pacienților cu risc crescut de moarte cardiacă subită [124-126], în alte lucrări au exprimat îndoieli cu privire la fezabilitatea unei astfel de abordări. [127] Critică sistemului are ca scop principal definirea cu siguranță rigidă de grade înalte DRI unele caracteristici (de exemplu, fenomenul R-on-T), fără dovezi clinice sau experimentale clar că acestea grad ridicat cu un risc crescut pentru pacient [128, 129]. slăbiciune glaring categorisire prognostic DRI concept bazat pe ECG standard este ca ignora o caracteristică critică, și anume, natura cauzei mecanismului electrofiziologice [129]. contracției ventriculare premature cauzate de circulație reflecție circulatorie pe o cale închisă, sau activitate de declanșare, același lucru nu poate avea o semnificație de prognostic. O altă problemă care apare în timpul monitorizării prelungite ECG ambulatorie, datorită variabilității mari de aritmii ventriculare spontane [130-132].
2. Programat stimulare electrica. O astfel de stimulare este utilizat în diagnosticul și tratamentul pacienților cu atacuri recurente de tahicardie ventriculară stabilă, iar supraviețuitorii după stop cardiac [133-138]. tahiaritmii ventriculare induse prin programul de stimulare electrica, se pare că se dezvoltă prin circulație pe un traseu închis [138], deși cu siguranță nu poate fi exclusă din cauza activității de declanșare postdepolyarizatsii întârziată [34]. Software-ul permite stimularea inimii de a provoca tahicardie ventriculară clinice la aproximativ 75-90% dintre pacienți [133, 135-138]. Mai mult decât atât, medicamente anti-aritmice care previn apariția tahicardiei ventriculare în laborator electrofiziologie, tahiaritmiile spontană a elimina (sau de a reduce viteza) și de a reduce mortalitatea la pacienții cu fibrilație ventriculară dobândită în comunitate. Cu toate acestea, semnificația clinică a stimulării induse de tahicardie ventriculară instabile neclare. La pacienții cu stimulare neconfirmat tahiaritmiile spontană poate determina ca stabilă și instabilă forma de tahicardie [140, 141]. importanta prognostica a acestor date este, de asemenea, nu este pe deplin stabilită.
contracții ventriculare premature constituie principalul grup de tulburări de ritm ventriculare întâlnite în practica clinică. Valoarea DRI și nevoia de tratament la pacienții cu episoade de tahicardie ventriculară spontană, dar cu episoade de spital stop cardiac sau leșin frecvent (în istorie) se bazează, cel mai bun caz, raționament speculativ. Un studiu recent arata ca programul de stimulare electrica si definirea fracției de ejecție a ventriculului permite identificarea riscului crescut de moarte subită cardiacă în rândul pacienților cu un grad ridicat de DRI. În cazul în care pacientul nu induce tahiaritmii ventriculare și fracția de ejecție mai mare de 40%, este un risc nizok- suficient de moarte subită la acești pacienți, există un grup mare de 1-2 ani de supravietuire [141]. Astfel de pacienți nu pot necesita tratament antiaritmic profilactic.
În prezent, există cel puțin două limitări majore ale utilizării programului de stimulare electrica. În primul rând, nu există un consens în ceea ce privește aplicabilitatea tehnicilor cele mai sensibile și specifice de stimulare software: în al doilea rând, o astfel de stimulare este invazivă și, prin urmare, nu este potrivit unor evaluări repetate ale eficienței tratamentului în perioada poslebolnichny.
3. potențiale de detectare directe cauzate postdepolyarizatsiey întârziate (potențiale tardive). Potențiale, care reflectă activarea tardivă a ventriculelor, au fost descrise inițial în zonele ischemice ale inimii câinelui [114, 142-146]. Relația mai intens studiată între activarea ventriculară întârziată în zonele de ischemie miocardică și aritmii ventriculare asociate cu roundabouts excitație la postinfarct câini de inima [85-87, 147, 148]. În ultimii ani, au fost făcute încercări de a măsura potențialelor tardive la pacientii care utilizeaza metode non-invazive. Pro Blema identificarea potențialelor tardive pe suprafața corpului este faptul că puterea semnalului este mai mică decât zgomotul electric din diverse surse. Pentru a îmbunătăți semnalul - raportul de zgomot, două metode diferite: 1) totală Omogenizarea (în general, denumit semnal mediu), se aplică numai pentru repetarea cu regularitate semnalele electrocardiografice și nu permite detectarea modificărilor dinamice ale semnalului, la un moment dat [149, 150] - 2) electrocardiografie cu rezoluție mare (sau mai mic zgomot) bazat pe tehnici spațiale de calculare a mediei, precum și un număr de alte tehnici care pot fi silencing înregistrate cu întârziere Potențiale poverhnos și corp în timpul fiecărei excitația [151-153].

Fundamentals electrofiziologice potențialelor tardive

Fig. 7.24 prezintă schematic natura electrofiziologice modifică potențialele diastolice înregistrate de suprafața corpului, care este determinată pe baza datelor obținute cu ajutorul electrodului compozit pentru activitatea de înregistrare în zonele infarctice și de frontieră, în inima câinilor într-un stadiu tardiv al infarctului miocardic [114, 145, 146] și De asemenea, pe baza datelor mai recente la cartografierea izocrone și tulburări de ritm ventriculare focale circulatorii la acești câini [85-87, 147, 148]. Aceste studii au arătat că ritm regulat și relativ lent (de exemplu, în ritm sinusal) activarea anumitor zone din zona de infarct poate fi amânată. Dacă efectuat raportul de 1 deține în mod continuu: 1, atunci când înregistrarea cu un electrod compozit în zona infarcted definită de una (sau mai multe) potențial la începutul segmentului ST-T, de obicei, în imediata apropiere a complexului principal QRS (A se vedea. Fig. 7.24, A). Cu toate acestea, unii caini pot experimenta forme mai dinamice de o reminiscență a perioadei Wenckebach, într-una sau mai multe zone de infarct pe fondul unui ritm sinusal regulat. Astfel, întârzieri pot apărea potențiale tardive cresc odată cu fiecare stimulare ulterioară, după care a remarcat expresie insuficientă a unuia sau mai multor potențial (vezi. Fig. 7.24, A). Pe de altă parte, postinfarct ventriculare ritmuri circulatorii induse la un câine sau o reducere critică a ciclului cardiac primar, sau cu un program de stimulare prematură. In ambele cazuri, diastolică Wavefront depolarizare reflectând activare în circuitul de circulare, observate în mod sistematic în timpul intervalului diastolice înaintea primei excitația circulatorii și reduceri ulterioare circulatorii (vezi. Fig. 7.24, B).

Fig. 7.24. Potențialele tardive (săgeată) cu ritm sinusal (A, mijloc și fragmente mai mici) și excitații circulatorii precedente (B, fragment superior). Discuția în text (? -perhaps, potențialele tardive cu ritm ectopică frecvente).

Pe de altă parte, în intervalul diastolice care precede neuniforma ventriculare, potențiale tardive nu sunt, de obicei, observate. Cu toate acestea, în funcție de întârzierea tahicardiei în zona ischemică a miocardului poate determina potențialele diastolice se manifestă în bătăi rapide ectopic (vezi. Fig. 7.24, B).

Video: terapie DENAS pentru boli furioase. navă. sistem

Fig. 7,25. Substrat electrofiziologic potențialelor tardive.
Izocronă epicard de activare a cardului, rezultând în câine după 4 zile după un atac de cord. Harta afișată pe activarea epicardică stângă în excitație sinusal (S1), iar pe hartă spre dreapta - cu excitație S2, tahicardie ventriculară circulatorie originar. Activarea epicardului arătat în același mod ca și în Fig. 7.7. Mai jos sunt unele EG epicardică și suprafață paralelă ECG de înaltă rezoluție. Site-uri active pe epicardial EG între cele două linii punctate reprezintă o activare întârziată a benzii coronare epicardial și înregistrate pe un ECG standard in segmentul care începe ST. Aceasta contribuie la potențialele tardive pe suprafața ECG de înaltă rezoluție (jos). Linia punctată pe hartă indică zona de frontieră coronariană epicardic. Discuția în text.

Potențialele târzii multifazice asincrone înregistrate electrod compozit pe suprafața epicardică infarctului în inima câinelui, potențiale tardive foarte similare detectate la suprafața corpului prin metodele și semnalul de câștig ridicat mediei. Fig. 7.25 arată că potențialele tardive reflectă întârziat zonele de activare deteriorate infarct (ischemic). In plus, aici prezintă grafic relația dintre potențialele tardive înregistrate în timpul ritmului sinusal, tahicardie ventriculară și circulator. După cum reiese din studiile recente, după ligaturarea stâng arterei descendente anterioare a unui câine și întârzia excitare circulator apar de obicei în supraviețuitoare (deși electrophysiologically anormale) strat epicardic subțire care acoperă infarctul [85- 87]. In partea de sus din stânga în Fig. 7.25 arată hartă de activare izocrone a epicardului în ritm sinusal la câini după 4 zile dupa un atac de cord. tahicardie ventriculară Circulator pot fi cauzate de un singur stimul prematur (S2), în timpul unei ventriculare regulate stimulare (S1). carte de activare atunci când excitat si Acesta este prezentat în partea din dreapta sus a figurii. Mai jos sunt prezentate unele electrogram epicardial și înregistrarea paralelă de ECG de suprafață corporală, cu rezoluție înaltă. În ritm sinusal întreaga suprafață epicardial este activat în termen de 80 ms, întârzierea de activare are loc în partea centrală a zonei coronare epicardial. durata complexă QRS pe suprafața electrocardiograma este de 40 ms (durata normală QRS la câini mai puțin uman). Electrogram reprezentând 40-80 milisecundă întârziat izocronilor activare Epicardul sunt obținute în timpul înregistrării segmentului ST pe ECG de suprafață. Ele arată potențialele bioelectrice generate de o masă relativ mică a țesutului miocardic ischemic. În aceste potențiale de suprafață a corpului electrocardiografice sunt prea mici, astfel încât acestea să poată fi identificate prin metode standard de măsurare. Cu toate acestea, ei au înregistrat cu succes cu o amplificare ridicată a semnalului și utilizarea unor metode adecvate de suprimare a zgomotului. semnalul Omogenizarea este o metodă de creștere a semnalului - raportul de zgomot, dar utilizarea sa necesită semnal repetarea regulată de interes, prin urmare, o pluralitate de înregistrare identică poate fi obținută prin formarea unui semnal medie [149, 150]. Manifestare în prematură activare excitație (S2), inițierea unei bucle de circulație în primul rând, în mod semnificativ diferită de cea observată în ritm sinusal. excitație prematură duce la un arc mare a unui bloc funcțional în cadrul zonei coronare frontieră epicardică (linie îngroșată solid). valuri de activare îndoiți în jurul valorii de ambele capete ale unității de arc se ciocnesc și se contopească într-un front unit, care se deplasează încet dintr-o parte la septurilor de frontieră a zonei ischemice. Apoi, din nou singur front încetini pornit miocardului normal pe partea septal a unității de arc, care dă naștere la prima excitație circulator. Electrograme obținute la punctele unui traseu închis, prezintă o activitate în timpul stimulării diastolice intervalului prematur (S2) și prima stimulare circulator și circulator între excitații succesive. Acest lucru se vede clar în paralel cu ECG de suprafață din Fig. 7,25 (jos), care a fost obținut prin metoda de amplificare a semnalului.
Activarea zonei ischemice în ritm sinusal în Fig. 7.25 are loc în mod regulat, în proporție de 1: 1. Cu toate acestea, acest lucru nu se observă, în toate cazurile, infarct experimental la câini. În miocardul ischemic este adesea observată transportă o perioadă de Wenckebach. Studii recente au arătat că dețin o perioadă de Wenckebach este mecanismul de deschidere a „spontane“ ritmuri circulatorii, t. E. ritmuri Circulator care apar cu ritm cardiac (ritm sinusal) regulat, în contrast cu ritmurile circulatorii cauzate de una sau de excitație mai prematură a acestei întrerupere altfel ritm cardiac regulat (vezi. Fig. 7.17 și 7.18) [88, 90, 114, 146]. Activarea Manifestari (cu perioada Wenckebach) nu se regăsesc în dinamica tehnicilor semnalului valorii medii, dar teoretic ele pot fi prezente în excitații succesive înregistrate de suprafața corporală ECG rezoluție înaltă [152].

Video: Scoala ECG 7