Stenoza de deschidere atrioventricular stâng - simptome de sunet de defecte cardiace dobândite

Stenoză a stenozei OTVERSTIYA- atrioventricular stâng
stenoza mitrală - cea mai grea in boala sa din aval de inima dobândită și, probabil, cel mai ușor de diagnostic auscultare. Date de sunet în acest viciu este destul de fiabil servi ca o recunoaștere a bolii.
Dacă medicul regurgitare mitrala poate greși în direcția de supra-diagnostic și nerecunoașterea acestui defect, stenoza mitrală astfel de erori sunt inacceptabile. Medicul este obligat să stabilească diagnosticul de stenoza mitrală în toate circumstanțele - și metoda auscultatorie în acest sens este crucială.
Unul dintre autorii (IA) Kassirsky vine în minte primul „debut“ de diagnostic in Spitalul Clinic Central numit după NA Semashko MPS, unde a fost invitat de la clinica de la Institutul Medical Tașkent. Prin aplicarea pentru un loc de muncă, el a fost imediat chemat în dimineața la moarte de peritonită acută a 60-caniTarke spital, care până atunci a refuzat categoric să aibă o intervenție chirurgicală pentru abdomen acut (suspiciune de apendicita acuta). Firește, autorul a dat seama că tânărul profesor, care a venit din provinciile din noua facilitate se uita la foarte atent, și, prin urmare, a încercat să fie „la mare“. În ciuda „caz clar“, este foarte lung și a examinat cu atenție bolnav, localis stare înregistrată, a confirmat diagnosticul peritonitei difuze, dar ... în același timp, a examinat cu atenție plămânii și inima, și aici, în ciuda faptului că pacientul a fost în serios , starea de in premorta ratei pulsului de 130 bătăi a reușit să auzi un sunet clar de stenoza mitrala. Pentru diagnosticul „peritonită“ a fost adaugat si diagnostic cardiac, care, împreună cu principalele confirmate pe deplin la autopsie.

Fig. 64. Domeniul simptome auscultatia stenoza mitrala, și o schemă logică de tonuri și de zgomot.
/ Ton -prima // - al doilea ton GSSH / C - tonul deschiderii mitrală
supapă.

sunet auscultatorii și simptome în stenoza mitrală bine dezvoltat. De mare interes este o analiză științifică a simptomelor în stenoza mitrală. Am câștigat în acest domeniu de materiale noi, și vom încerca să le evidențiați.
Simptomele auscultatorie stenoza mitrală este bine cunoscut: 1) un accesoriu murmur diastolic peste presystolic verhushkoy- 2) flapping primul ton 3) și accentul II tonalitate a arteriey- pulmonare 4) II tonalitate peste partea de sus (Figura 64) ..
În general, se dovedește combinarea caracteristica fenomenelor de sunet de stenoza mitrală ( „rrrfut-ta-ta“ de GF Lang), denumit de unii ca „melodia stenoza mitrală“.
de cele mai multe murmurul diastolică de date auscultatie demn de remarcat, ascultă
în partea de sus într-o zonă mică (diametru suprafață nu mai mare de 10-12 cm). El a explicat că, în timpul diastolei sângele curge din atriul stâng prin deschiderea îngustată în ventriculul stâng. Acest suflu diastolică este destul de dificil de a juca. In imagine alfabetică schematică, a da diferite clinicieni ( "rrrfut-ta-ta" - "shshta-ta-ta." -. "Sleep-timp pentru a" etc.), noi nu vedem, de fapt, reflectă diastolică (mezodiastolicheskogo) zgomot, și ar fi foarte important. La urma urmei, el este foarte diferit de zgomot insuficienta aortica diastolică, și nu numai pentru că acesta din urmă are caracterul unui diminuendo, și murmurul diastolică mitrala - CRESCENDO. Trebuie remarcat faptul că simpla stenoza „componenta diastolica“ mitrala de zgomot nu are nici un crescendo caracter, ultimul fenomen este dezvoltat în faza presystolic.
Caracteristica principală a stenozei diastolică de zgomot este de „voce“: suflu aortică diastolică, chiar dacă se aude la apex, poate fi ușor de identificat prin „timbrul“. Este un fel de zgomot moale, care se încadrează cu prevalență ridicată de tip „phhh“ sunete „pfff“ sau mai puțin „pshsh“. Diastolică mitrala Stenoza același zgomot este dominat de zgomot de joasă frecvență pe „yy“. AM Damir subliniază faptul că, în majoritatea cazurilor, sufluri diastolice de stenoza mitrala sunt ton tare, redus. Punând accent pe caracterul lor specific și ton scăzut, autorii francezi să le compare cu reverberație zgomot (roulement). Am dori să subliniem că nivelul real de zgomot mezodiastolichesky mitrala stenoza în faza inițială nu este atât de tare, a fost mai mult în menținerea zgomotului la „yy“, dar creșterea ca presystolic este determinată de numărul de huruitul (roulement) rigide. După intervalul (sau fără), se duce la presystolic zgomot. Abilitatea de palparea de zgomot diastolică ( „pisica toarce“), Laennec descris în urmă cu peste 150 de ani, datorită prezenței în acesta de oscilații de joasă frecvență (vibrații).
Acesta este cel mai bine văzut în stenoza mitrală zgomot presystolic. Aceasta are loc la sfârșitul diastolei (metadiastolichesky), caracterizat prin concizie, nara-
etaef în intensitate pe un ton (crescendo) și fuzionează cu ton I. Am ton aclama creează un fel de un medic ascultă senzația auditiv sfârșitul bruscă ( „pauză“) zgomotul presystolic în creștere.
Apariția acestui zgomot se datorează accelerării fluxului sanguin prin deschiderea îngustată sub influența contracție a atriul stâng. Acesta este cel mai bine auscultated la apex, iar în cazul în care este slab, acesta poate fi auzit pe o suprafață mică, în cazul în care este intensă, se aude într-o zonă destul de largă - de la III la V și marginile verticale ale liniei axilare anterioare sternală din stânga sus pe orizontală. zgomot Presystolic sau maxim Punctum iskat-, uneori, este necesar, în unele cazuri, el a ascultat mamelonul, uneori sub mamelonul sau spre dreapta. Acesta ar trebui să convină cu V. Vinogradov, I. Sivkova, EA Damir că având caracteristica de zgomot redus ton presystolic este întotdeauna un semn de încredere stenoza mitrala ascuțite.
M. Kurlov variații de zgomot diastolică este făcută dependentă de umplere atrială. În cazul în care stagnarea în atriul stâng este foarte mare, a spus el, iar la deschiderea sange valva mitrala este aruncat cu forța în ventriculul, sub influenta peretilor atriale prăbușeau de zgomot continuă pe tot parcursul diastolă, crescând treptat la sistolei (diastolica raportul presystolic-zgomot). Dacă o depășire a atriilor nu este foarte mare, atunci auskultiruetsya zgomot la sfârșitul diastolei, la momentul în care mușchiul atrial redus (scurt mezodiastolichesky zgomot presystolic cu amplificare). În cazul în care stagnarea în atrium chiar mai puțin, apoi sângele cu o forță suficientă pentru a forma zgomotul emis în ventriculul stâng numai în timpul sistolei atriale, iar apoi auzi un scurt?! zgomot presystolic.
Cu toate acestea, repetăm, toate aceste opțiuni auscultare MG Kurlova necesită ajustări, acestea nu pot pe deplin confirmate, și depinde de starea de contractilității miocardice și gradul de îngustare a inelului mitral. Cea mai bună dovadă a necesității de a integra acești doi factori este simptomele de schimbare auscultație în stenoza mitrală, fibrilație atrială caracterizată prin - detectată atunci numai predominantă suflu diastolica cu absenta sau foarte scurt zgomot presystolic presystolic -
Cand stenoza mitrală impur este destul de posibil, și suflu sistolic de intensitate (coroborat cu presystolic) variind, rezultă primul ton de aplauze și este caracterul moale și muzical.
O secțiune specială este dedicată varianta noastră monografie stenozei mitrale, care se caracterizează în principal prin simptome de nedostatochnosti- mitrala pentru această opțiune se aude doar suflu sistolic.
În sfârșit, trebuie amintit că dezvoltarea sindromului Still Graham (Graham Steel) -pulmo fibroza mitrale cordialis- in cerc mic hipertensivi, descrise în detaliu în literatura noastră MK Baranovichi, datorită expansiunii arterei pulmonare și slăbirea fibrelor musculare ale conului pulmonar ventriculul drept vine inel valva de expansiune artera pulmonara si insuficienta valvei pulmonare relativă. Ea se manifestă în Ascultația arterei pulmonare suflare moale diastolică murmur. Localizarea și de multe ori natura acestui tip de zgomot nu este diferit de insuficienta aortica zgomot diastolică. Acest zgomot a fost descris pentru prima dată în 1884 de Graham A.Still zgomot numit de înaltă presiune în artera pulmonară. Cu toate acestea a subliniat în mod corect la volatilitatea acestui zgomot ( „câteva zile, aceasta este în mod clar audibil în celălalt devine neclar sau să dispară complet“).
Merge mai departe, pentru a discuta unele probleme legate de zgomot presystolic interpretare detaliată si stenoza mitrala diastolică. Presystolic zgomot - stenoza mitrala de zgomot clasic - este perceput de auscultatie și înregistrate ca zgomot la fonocardiogramei în creștere (crescendo) spre tonul I.
Pe această problemă, ar trebui să facă o rezervare. Cu greu sistola atriala poate creste pana la capat. Este bine cunoscut faptul că zgomotul asociat cu sistola, cum ar fi suflu sistolic la insuficiența mitrală, înregistrată la fonocardiogramei ca și caracterul de zgomot în scădere - treptat până la sfârșitul sistolei, scade amplitudinii de oscilație și zgomotul dispare. De ce, cu stenoza mitrală se obține o creștere a amplitudinii de oscilație la tonul I?

În opinia noastră, interpretarea corectă a acestui fenomen este dat Bremuel (Bremuel, 1955) și ES Segal (1962).
Este cunoscut faptul că în cazul în care mitrala stenoza are retardarea conducerii atrioventriculare și, în consecință, prelungirea intervalului P - Q, presystolic detectează zgomot pe fonocardiogramei următoarele caracteristici: 1) capătul său distanțate o oarecare distanță de I tona- 2) nu exprimă caracterul CRESCENDO. „Acest zgomot are un caracter în scădere, iar în cazul în care numărul de bătăi de inimă pe minut este mică și diastolă este suficient de lung, se termină la sfârșitul diastolei, înainte de a ajunge primul ton“ (AM Damir).
ES Bremuel Segal și prin compararea acestor date cu phonocardiography și auscultația la frecvența cardiacă normală sau accelerată cu interval P normal - Q ajuns la concluzia că caracterul crescând zgomotul presystolic (crescendo fenomen) necesară pentru a pune capăt fluctuațiilor de zgomot interferență cu presystolic inițiale I oscilații ton. Câștig adevărat presystolic nici un zgomot.
Din aceste poziții lipsa zgomotului în creștere clare presystolic conducerii atrioventriculare lentă (mezodiastolichesky auscultare este perceput ca zgomot).
Din acest punct de vedere disputa poate fi soluționată în prezența sau absența zgomotului la fibrilloflutter presystolic. Vladimir Soloviov consideră că flutter (resp. Clipire) pentru zgomotul presystolic atriale adoptat suflu diastolică întrerupt într-un ton scurt, am diastolă.
Avem de multe ori ascultatie fonokardiograficheski și a înregistrat prezența mici clipire zgomot presystolic mai des flutter atrial. Acest zgomot este intermitent, adică. E. Nu a fost găsit în toate ciclurile cardiace.
Noi credem că, în anumite condiții, de multe ori asociate cu flutter atrial și convergența ultimele valuri cu ton fluctuații inițiale I, a înregistrat un zgomot mic presystolic.
O altă problemă care trebuie rezolvată în raport cu stenoza mitrala diastolică de zgomot. Mai mulți autori (W. X. Vasilenko, II Savchenko și colab.) Crede că stenoza mitrală apare zgomot protodiastolic. AL Myasnikov susține că murmur diastolice de stenoza mitrala apare la începutul diastolei (protodiastolic, sau la Botkin, zgomot postsistolichesky). Această variantă de zgomot A. J1. Macelarilor explicată după cum urmează. Velocitå¡ii diastolică timpurie a fluxului sanguin prin deschiderea îngustată intre atriu si ventricul oarecum mai mare decât în ​​perioada diastolice ulterioară, deoarece diferența de presiune dintre atrii, în care în timpul ventricular sistolei acumulate de sânge și ventriculul fost doar eliberat din sânge, velika- foarte mai târziu, ca și umplerea ventriculară, este oarecum atenuat. Vom reveni la interpretarea zgomotului protodiastolic în lumina datelor fonokardiograficheskih
LI Fbgelson consideră că murmurul diastolică în stenoza mitrală trebuie tratate ca mezodiastolichesky. Noi credem că toți autorii sunt înregistrate în mod egal de zgomot pe fonocardiogramei, dar interpretată diferit.
Vom încerca să facă punctul cel mai rațional de vedere.
Diastolei, după cum se știe, este împărțit în trei faze:

1. protodiastola- 2) mezodiastola- 3) presistola. Auscultație, aceste faze sunt determinate de un termen relativ. La faza de presystolic fonocardiogramei montat ușor - este amplasat între capătul undei P a electrocardiogramei și tonul I (stimulare atrială acoperit inițial, iar apoi stabilește sistola mecanică).

Pentru separarea și zgomotul mezodiastocheskogo protodiastolic în comparație cu electrocardiogramă fără puncte de identificare speciale. zgomot Protodiastolic apare imediat în spatele tonului II, fără interval sau cu un decalaj neglijabilă. Din moment ce tonul P își are originea închiderea valvelor aortice și pulmonare, zgomotul protodiastolic pot fi prezentate numai atunci când insuficiența valvei aortice sau artera pulmonară.
Cand stenoza mitrală zgomot diastolice apare numai după deschiderea valvei mitrale, care are loc în mod normal prin 0.08-0.12 secunde după închiderea valvei aortice (Luizada). În stenoza mitrală ascutita din cauza presiunii crescute în atriul stâng acest timp, cu toate acestea, este scurtat la

1. 04-0,06 secunde. Observat cu zgomot se apropie protodiastoly, dar el începe tonul pentru deschiderea valvei mitrale, t. E. Printr-un interval de timp specificat de contact. Ureche preia acest interval, în cele mai multe cazuri, cel mai mare, cel mai mult
2. 06 secunde. Prin urmare, pentru a evita zgomotul de identificare regurgitare aortica diastolice si stenoza mitrală, considerăm că este necesar pentru a indica punct de vedere clinic prima dintre ele ca zgomot protodiastolic, iar al doilea ca mezodiastolichesky.

Ultima Notația este mai justificată în ceea ce privește stenoza mitrala de zgomot, ca cea mai mare parte este situat în mezodiastole, insuficienta aortica zgomot protodiastolic este, în principal, în protodiastoly și se termină Mezode lor și ajunge la mese.
După cum sa arătat mai sus, cu excepția zgomotului diastolice sau presystolic auscultatorii simptome majore ale stenoza mitrală sunt aripi, un sunet de înaltă frecvență la apex I și II, în ton accent artera pulmonară, de obicei însoțită de clivajul acestui ton. După cum a subliniat Smith, Essex și Baldis (Smith, Essex, Baldis), inițial ton I are mai mult de 40 de teorii diferite, chiar înainte de a componentei prezent atribuite musculare in ambele normale si stenoza mitrală deosebit rol important.
Astfel, AL Miasnikov în „Propedevtika Medicina Interna“ (1956) scrie: „Consolidarea I stenoza mitrala ton din cauza faptului că, pentru umplerea mici din stânga tensiunea peretelui ventricular-l până la sfârșitul diastolei este mai slab decât în ​​mod normal, și în timpul sistolei mușchiul ventricular stâng se mișcă rapid într-o stare de stres maxim (accelerând astfel trecerea de la o stare relaxată la intensă). "
Mulți clinicieni, referindu-se la acest mecanism, comparația cu „fenomenul pocnitori,“ și indică rolul componentei musculare în formarea tonurilor I-câștig, precum și rolul supapelor prăbușește repede în geneza ton I-câștig.
Cu toate acestea, aceste explicații sunt acum în lumina studiilor experimentale și fonokardiograficheskih ar trebui să fie supuse revizuirii.
Docking (1933), precum și clarificarea rolului tonusului muscular al componentelor supapelor în geneza și studiat într-un experiment pe câini, dependența intensității acestor componente. El a descoperit că, dacă supapele atrioventriculare sunt închise, iar presiunea ventriculară este mai mare decât sistolică atrială dă doar un ton slab în cazul în care supapele sunt libere și sub influența fluxului sanguin sunt închise, există un ton tare eu.
Astfel, apare volumul de ton I supape de grade datorită tensiune atunci când sistolei ventriculare, și că gradul mai puțin important al presiunii de creștere intraventricular.
Braunwald și Morrow, comparând phonocardiograms de date și cateterism cardiac la pacientii cu stenoza mitrala, a constatat că primul ton de vibrații am apar atunci când tensiunea arterială în ejecția ventriculului stâng atinge nivelul, iar valvele mitrale sunt închise în acest moment.
Luizada Aravanis și a demonstrat că un grup de înalte incluse în tonul I coincide cu închiderea valvelor atrioventriculare.
Smith, Essex și Baldis efectuat experimente pe animale inimile, sărind peste Ringer-Locke și efectuarea de observare „o fereastră“ în peretele atriumului. Pe autori de film filmat activitatea toate cele patru valve cardiace, phonocardiograms înregistrate simultan, electrocardiogramă și a ascultat inima lui. Filmând sincronizate cu tonurile de înregistrare. Măsurată ca presiunea în camerele inimii.
Aceste date au confirmat pe deplin că supapa de ton geneza I este de bază.
Gradul de ton amplificare I depinde în principal de reducerea deschiderii atrioventricular perimetrului. Dacă ne imaginăm că perimetrul sub formă de șiruri, este clar că mai scurt șir, sunetul mai mare și mai puternic atunci când tensiunea nominală. Prin urmare, o stenoza semnificativă, de obicei, oferă o mai intensă (aplauze) Constat, în schimb, puțin stenoză severă dă un ton mai puțin intensă și nu atât de mare am.
În geneza ton I-câștig, în plus, ar trebui să ia în considerare o serie de factori suplimentari: sânge stenoza mitrală mai lentă și zheludochek- mai slab umple partea din stânga a sângelui este reținut în atriul stâng, iar forța de contracție a stângii crește peretelui atrium, iar perioada de creștere a presiunii este scurtat astfel încât canatul valva mitrala in timpul diastolei (desigur, în anumite condiții anatomice, atunci când, de exemplu, nu găuri deformeaza bruscă stenoză pâlnie de dezvoltare) se afunde si mai. La sfârșitul diastolei, frunze de sânge „float“, supapa imediat după terminarea umplerii ventriculare, ele fac o mare măsură și, prin urmare, cauza tonul mare putere I în stenoza mitrală este (PI Shatila, AM Damir).
Trebuie reamintit faptul că stenoza mitrală se dezvolta in stadii incipiente este adesea paralel cu insuficiența valvei fluture în viitor, el „bate“ și dislocă din urmă. Astfel, există o hipertrofie ventriculară stângă din prima perioadă de boală, iar aceasta din urmă, din cauza forțelor mari ale contracției miocardice a ventriculului stâng își dă seama de intensitate mare componenta valvă I tonusul muscular și parțial (AM Damir).
Audiții stenoza mitrala la bifurcație mitrală orificiu II ton asociat cu apariția de deschidere a valvei mitrale așa-numita pas (a doua componentă a II-a tonului bifurcat la partea de sus), și descris mai Potenom reffered multe clinicienii moderne ca „click de deschidere a valvei mitrale.“ Tonul deschiderii valvei mitrale este rezultatul mișcării vanei de la începutul poziției atriale poziției diastolei protuberanta bombarea mișcare valva ventriculară intactă. Sunetul normal al deschiderii valvei mitrale, din cauza slăbiciunii sale și frecvență redusă nu se aude.
În general, percepută de auz mitrala stenoza la vârf cardiace, iar al patrulea este al treilea spațiu intercostal mix de sunet ta-ta-ta creează impresia de „prepeliță ritm.“ Cum să fonocardiogramei și urechea este determinată prin efectuarea sunetului la diferite puncte de la o distanță de 5-6 cm de maxim punctum.
Pe durata tonului interval II - ton de deschidere a supapei mitrală afectată de următoarele puncte: 1) diferența dintre presiunea din ventriculul stâng, la momentul închiderii valvei aortice și presiunea la deschiderea mitrale cu închidere 2) nivelul presiunii în ventriculul stâng la) nivel capătul sistoly- 3 presiunea din stânga predserdii- 4) Rata de relaxare izometrice [Wolter, Bayer și Kverman (Wolter, Bayer u Quermann), Gough (Hauch), Kelley, Holldak].
ton Clivaj II pe stenoza arterei mitrale pulmonara, in general presupune a fi cauzate flapsurile supapei de închidere multitemporal ale aortei si arterei pulmonare.
În sănătos așa cum se găsește Luizada cu componenta personalului arteriopulmonalny pas II lag-uri 0,01-0,02 secunde. Potrivit RB Minkin și Calo (Calo), un ton divizat II se gaseste in persoanele sanatoase la 6-15% din cazuri. Acesta este adesea determinat pe phonocardiograms înregistrate în regiunea de bază decât cu vârful inimii. În mod normal, nu este perceput de ureche.
Ce supape sunt stenoza mitrală aproape anterioare-aortica sau pulmonic? În literatura de specialitate, în același timp a subliniat că, din moment în care vice-pulmonare dezvolta hipertensiune ascutita, valve aortice pulmonare slam anterior, formând prima parte a tonului divizat II. Cu toate acestea, studiile experimentale exacte Luizada et al. Demonstrat care stenoza mitrală creste componenta lag pulmonare (amplificat), comparativ cu aortic.
Există două dovezi clinice că a doua componentă a II-a tonului divizat la baza inimii se referă la o artera pulmonara.

1. În prezența fenomenului Totuși, așa cum sa menționat de către autorul însuși, și așa cum este acum confirmată prin analiza grafică a primei părți a tonului divizat II este asociat cu închiderea valvei aortice, iar al doilea - cu închiderea valvelor valvei arterei pulmonare.
2. In prezenta insuficienta aortica in asociere cu stenoza mitrală este întotdeauna posibil să se stabilească faptul că aortic diastolice auscultare murmur și primul component grafic identic Un ton divizat la baza.

Trebuie remarcat faptul că, atunci când hipertensiunea pulmonară nu este asociat cu stenoza mitrală, cum ar fi pnevmoangioskleroze observat de asemenea clivaj II smoală lag doilea component pulmonar.
Luizada explică întârzierea în toate cazurile (cu stenoza mitrala si pnevmoangioskleroze) lungirea fazei sistolice a sângelui ventriculului drept hipertrofiate și congestionate. Clivajul ton II în centrul bazei poate să apară ca răspuns fiziologic la solicitări fizice severe și legate de mișcare respiratorie respirație profundă exploatație la înălțimea de inhalare (overflow are loc în artera pulmonară și închiderea ulterioară a valvei sale).