Evaluarea comparativă a operațiunilor radicale pentru boala Hirschsprung - Malformații de dezvoltare de colon chirurgie la copii

Obiectivul principal al oricărei intervenții chirurgicale radicale este de a satisface cerința principală - a fost patogenetica motivată. Prin urmare, în încheierea acestei secțiuni privind tratamentul bolii Hirschsprung se concentreze asupra discutării tipurilor de intervenții care îndeplinesc această cerință.
Toate metodele de contact de mai sus au o demnitate comună, pentru același scop - eliminarea aganglionarnogo segment al colonului. Care dintre aceste metode este de a da preferință?
Răspunsul la această întrebare este imposibilă fără luarea în considerare a meritelor individului ca metodă, exprimată în capacitățile tehnice, ușurința și fiziologie, precum și neajunsurile sale, care sunt în mod clar vizibile în rezultatele pe termen lung imediate și de tratament.
rezecție intra-abdominale de aganglionarnoy zona Rebeynu cu siguranță mai simplă decât altele. Autorul rezultatelor pozitive obținute într-un număr mare de observații. Cu toate acestea, această operație nu este întotdeauna radical. La zona de aganglionarnoy lung, răspândirea la nivelul sfincterului intern, o parte din ea va rămâne în mod inevitabil unremoved.
Inițial, îmbunătățirea poate fi observată din cauza scurtarea zonei afectate si o lungime considerabila rezectie extinsa intestinului, dar recidiva mai tarziu se produce. Nu este un accident Rehbein au un grup mare de pacienți operați statiuni pentru a re-se întinde sfincterului și Sphincterotomia chiar interne în perioada pe termen lung, menționând posibilitatea reapariției simptomelor bolii Hirschsprung in 2 - 3 ani sau mai mult după o intervenție chirurgicală. Astfel, principalul dezavantaj rezecția intraperitoneala Rebeynu nu este radical. Prin urmare, marea majoritate a chirurgilor moderni prefera chirurgia Swenson, Duhamel și Soave.
Omagiere Șapte fiu în înțelegerea întrebării în mod corect tratamentul patogenic al bolii Hirschsprung și menținându-l în afara ideii de critici, este necesar totuși să se constate că mulți chirurgi Swenson operațiune nu este satisfăcătoare. În plus față de dificultățile asociate cu anastomoza la capete diferite ale diametrului intestinelor, este necesar să se ia în considerare riscul real de deteriorare a vasculare extinse si nervului plexului pelvic, veziculele seminale spațiate strâns și glanda prostată la bărbați, mușchii pelvieni. Astfel, principalele dezavantaje de funcționare Svensson cauzate de incidența complicațiilor și a disfuncției anastomoza a organelor pelvine. Nu este nici un accident tendință în ultimii ani, să abandoneze operațiunile de Swenson în favoarea altor intervenții.
Este necesar să se ridice problema într-un astfel de plan: ca și alte metode de mai sigure și mai operare fiziologică Swenson?
operațiune Duhamel elimină necesitatea de a mobiliza peretele anterior al rectului, și implică impunerea unei laterale a anastomozei peretele din spate, cu două puncte. Acest lucru simplifică foarte mult operarea, reduce riscul de deteriorare a structurilor pelvine, este imposibil să nu vezi avantaje evidente operația Duhamel. Totuși Duhamel tehnici dezavantaje constau în menținerea porțiunea de perete colonică, agangliozom afectat, posibila formare a pungii orb, urmată de stagnare de fecale și daune sfincterului
aparate si inervare a organelor pelvine, ceea ce duce la tulburări funcționale perioadă pe termen lung. Modificarea propusă .mnogochislennye eliminarea acestor neajunsuri, dar nu complet.
La pasul Soave a eliminat aproape complet neajunsurile metodelor de Swenson și Duhamel. Prin stocarea strat seroznomyshechnogo degrada intestin prin canalul estestvennits anorectal, lăsând intacte relația anatomice topografic de organe și țesuturi, furnizarea lor de sange si inervare. Un alt avantaj important al funcționării Soave - anastomoza fără sudură, ceea ce exclude posibilitatea de faliment. Cu toate acestea, un dezavantaj este dificultatea Soave funcționare demucosation cardului rektosigmoidalnogo care, atunci când boala Hirschsprung exprimat cauzat strat submucos sclerozei. deteriorarea mucoasei violează operații aseptice, iar în unele cazuri, provoacă respingerea continuării operațiunii Soave, forțând trecerea la o altă metodă. Modificarea noastră simplifică și îmbunătățește doar etape separate, prin faptul că nu elimina acest neajuns.
În ceea ce privește funcționarea Soave uneori exprimă critici cu privire la posibilitatea de cicatrizare stenoza (blindate), pe site-ul cazului sero musculare abandonate. numeroasele noastre observații și date morfologice și examinările cu raze X (TP Gachechiladze, 1969) respinge complet astfel de ipoteze.
Pentru comparație, analizate rezultatele metodei în datele diverșilor autori, referitoare la rezultatele pe termen lung și imediate ale tratamentului radical al bolii Hirschsprung (Tabel. 14 și 15).
Tabelul 14
Cel mai apropiat rezultatele intervențiilor radicale în boala Hirschsprung
(Statistică Team) *

* Tabelul. 14 și 15, ia în considerare următoarele sponsori: dar operațiunile de Swenson: Swenson (1957), WyJlie (1957). Genlon. Vontobel (1960), Edwin, Davies (1963), Nixon (1965), Blirenpreis (1966), VN Veretenko (1967), T. A. Sozi (1967, 1969), Dorman (1967). Baklanova AH (1969), precum și exploatarea propriei sale nablyudeniya- Duhamel: Duhamel (1967), Lonw (1961), Knutrud, Eek (1962), Kostya (1962), H. L. Kouchtch (1964), Van Nguen Due ( 1965), Ehrenpreis (1966), Zaffarani (1966). Dorman (1967), KL Drener, KS Eesnov (1909), precum și propria lor nablyudeniya- de operare Soave: Soave (1963), AP Biezin, J. K. Gauja (1969), K . L. Korchagin (1969), precum și propriile observații.

Reflectate în tabel. 14 și 15 informațiile referitoare la observațiile de 30 de autori din întreaga lume, oferă o vizibilitate suficientă și într-o anumită măsură, o metode de evaluare obiectivă. Desigur, este necesar să se ia în considerare erorile operațiunii tehnice, care este aproape inevitabilă în procesul de dezvoltare a unei noi tehnici pentru chirurg. Trebuie subliniat faptul că divizia de rezectie rektosigmoidalnogo - operațiunea nu este pentru nachinayuschih- punerea sa în aplicare trebuie să fie precedată de o lungă perioadă de formare chirurgicale generale. Numai cu o astfel de clauză poate evalua în mod obiectiv metodele și să decidă problema crucială a tratamentului chirurgical al bolii Hirschsprung.

Tabelul 15
Rezultatele pe termen lung ale tratamentului radical al bolii Hirschsprung (Statistici Echipa) *

* A se vedea. Nota de subsol la masă. 14.
Nu există nici o operație perfectă, ceea ce ar garanta un curs post-operatorie netedă și cu condiția de recuperare de 100%. Cu toate acestea, compararea frecvenței de complicații și eșecuri la diferite metode arată că exploatarea Soave compară favorabil cu celelalte. Din moment ce poate concura doar operarea Duhamel și modificarea acestuia din urmă.
Dacă ați pus Pas echilibru argumentele pro și contra acestor două metode, una devine evidentă: operațiune Duhamel punct de vedere tehnic mai ușor, dar mai puțin fiziologic și operarea Soave mai dificil pentru chirurg, dar este mai ușor pentru un copil de fiziologie lor. Astfel, șansa ca aceste operațiuni sunt echilibrate.
Revenind la întrebarea adresată mai devreme despre operațiunea, trebuie spus că, chirurgul trebuie să țină cont de experiența personală, vârsta copilului, sub forma de boala Hirschsprung si alte momente. Cu alte cuvinte, în alegerea chirurgiei radicale nu poate fi un șablon.
Chirurgul oprește alegerea pe operațiune, pe care el deține cel mai bun.
La segmentul aganglionarnom foarte lung, atunci când, de exemplu, operarea Soave poate satisface dificultățile specifice precum și pentru a maximiza conservarea sanatatii colonului cu boala operație preferabilă formă subtotală Hirschsprung Svensson, care este adesea singurele intervenții acceptabile în repetate datorate funcționării precedente nonradical sau eșec anastomoza, și noi credem că cea mai bună modificare VI Veretonkova.
În cazurile de segmentara locație zona aganglioza la un rect sănătos poate limita rezecția intra de Rebeynu. În plus, uneori este necesar să se schimbe tactica în timpul operației. Am menționat mai sus că, în special în cazurile de dificultate în timpul intervenției chirurgicale demucosation Soave recomandabil să nu continue funcționarea și du-te la altă metodă. În cazul unei modificări a capătului proximal secundar mezenter să mobilizeze lungimea sa considerabilă asupra periculoase ascuțite încălcarea troficii intestinului retrogradat, astfel încât în ​​situații similare, mai adecvat tip de operațiune Duhamel.

Noi nu excludem posibilitatea unei abordări diferite la alegerea chirurgiei radicale, dar un lucru este clar: o abordare diferențiată contribuie la o utilizare mai profitabilă a diverse modificări la situația specială, care îmbunătățește rezultatele pe termen lung imediate și de tratament chirurgical radical al bolii Hirschsprung.