Alternanțe cardiac - Cardiologie Clinic Partea 2

Video: Cauza inimii: Spitalul Regional Odessa

Alternând sau puls alternativ (alternanțe Puls) se caracterizează, după cum deja numele spune, o alternanță regulată a largă amplitudine a undei de impuls, cu puls de valuri de amplitudine mici, cu ritm cardiac regulat, iar în cele mai multe cazuri, este sinusurilor. Alternând puls poate apărea și în tahicardie paroxistică. Motiv puls alternanță încalcă funcțiile inimii, răspunzând la impulsuri contracții alternativ puternice și slabe, în timp ce factori externi, cum ar fi mișcările respiratorii nu sunt cauza acestei schimbări a frecvenței cardiace. Alternarea puls, de obicei, se referă la disfuncție ventriculară stângă și este considerată o caracteristică importantă în eșecul general al departamentului inimii. Ca astfel de modificări se pot referi, de asemenea, la ventriculul drept și atrii - așa cum a fost stabilită experimental și clinic - care se referă la ei au fost rugați să numească alternanță cardiace, acoperind toate fenomenele de alternanță asupra inimii.
Mecanismul de apariție a alternans cardiace nu a fost încă satisfăcător explicat. Numeroase ipoteze făcute cu privire la această chestiune pot fi rezumate astfel, reducându-le la două puncte de vedere principale:
a) Conform uneia dintre ele, toate fibrele musculare ale inimii cardului atât cu slabe și cu puternic val de impulsuri corespunzătoare sunt reduse, dar în mod alternativ, mai mult sau mai puțin eficient - giposistolii- Teoria alternantă
b) în conformitate cu o altă vedere, părțile relevante ale inimii nu este în măsură să răspundă pa fiecare impuls venind din nodul sinusal, reducerea tuturor miocard, și unele părți ale mușchiului inimii cu fiecare alt ciclu cardiac nu sunt reduse - teoria alternativ asistolie parțiale.
Teoria alternând giposistolii ipoteza adiacente Wenckebach (Wenckebach), alternând puls alternanță explica modificări dinamicii cardiace, și anume alternarea de umplere mari și mici cardiace cu alternante simultană rezistență ridicată și scăzută la periferie. Cu cât este mai umplut sistemul arterial și mai mare presiunea din aorta in timpul sistolei ventriculare, mai mare obstacol trebuie să depășească o inimă pentru expulzarea sângelui în timpul sistolei. Pe de altă parte, cu atât mai mult inima este umplut în timpul diastolei, cu atât mai mare cantitatea de sânge se poate evacua în sistemul arterial. Teoria Venkevaha se bazează pe experiența clinică, care spune că pulsul alternativ apare adesea sau este îmbunătățită ca urmare contracția prematură a inimii. În timpul pauzei compensatorii în urma unei contracții ventriculare premature, ultima mai umple cu sânge, presiunea din aorta este redus în mod semnificativ, și sunt condiții favorabile pentru evacuarea unui volum mare de sânge, și pentru apariția unui mare val de puls. În timpul următoarei pauza diastolică, durata care îndeplinesc deja standardele, inima este umplut cu mai puțin, iar presiunea din aorta este mai mare decât în ​​timpul pauzei compensatorii postextrasistolic lung precedent. Astfel, în timpul sistolei, a ventriculului stâng ejectat volumul sanguin mai mic și un puls val mai mic are loc. Deoarece reziduale crește volumul de sânge sistolice, și în timpul diastolei, ventriculul primește aproximativ aceeași cantitate de sânge, ca și în sistola anterioare, diastola, sfârșitul ventriculilor în ventriculul are mai mult sânge decât până la sfârșitul diastolei precedente. În același timp, presiunea din aorta devine mai mică și astfel creează condiții pentru apariția unui volum de accident vascular cerebral tot mai mare undei pulsului. Dacă vom continua această discuție în continuare, vom vedea că în continuare, de ex., E. patra sistolei ventriculare este undei de puls mai mic și, astfel, alternanță poate avea loc pentru vremuri diferite. Potrivit Wenckebach, puls alternativ poate, uneori, să apară prin factorii pur hemodinamice au spus, și într-un astfel de caz, nu ar trebui să fie indică leziuni grave ale mușchiului inimii cu un prognostic saraci. În ciuda faptului că, în prezent, în general, aceste puncte de vedere respinse, deși, după cum arată experiența clinică, cu toate acestea, că pulsul prognoza de alternare a avut loc în timpul tahicardie paroxistică nu este nefavorabil.
Katz și fișiere (Katz, Melamina) a studiat modificările în dinamica cardiace cu alternanță pulsului la oameni și a constatat că durata totală a ambelor sistola puternic și slab este același. Cu toate acestea, la sistolele joasă perioadă de tensiune lungit si scurtat perioada de ejectare, în comparație cu sistola puternic. În conformitate cu aceste modificări, acești autori au găsit alternanța intensitatea sunetelor inimii. Cu toate acestea, nu au reușit să dovedească faptul că schimbările dinamice ale ciclului cardiac se poate determina modificări dinamice în timpul sistolei în continuare și să păstreze, astfel, alternanța puls, sau care se schimbă la circulația pur mecanic poate provoca puls alternanță.
Atunci când contracția prematură a inimii, cu o pauză compensatorie într-o persoană cu capacitate funcțională normală a inimii, deși, primul val de puls după pauză compensatorie este puternic, dar din moment ce a doua sistolei ventriculare valoarea pulsației arteriale este aceeași ca valoarea restului perioadei normale undei de puls până când bate. În cazul în care contracția prematură a inimii determină alternanța ritmului cardiac, este un semn că inima nu este în măsură să se adapteze la schimbările hemodinamice cauzate de contracția prematură. Aceste dificultăți, în ceea ce privește dispozitivele de inima, de obicei diminuează cu fiecare pulsație, iar în cazul în care inima nu este deteriorat grav, atunci modificarea ritmului cardiac, în anumite cicluri cardiace pot să dispară. Alternarea puls, cu siguranță, acesta indică faptul că inima nu este în măsură să se adapteze imediat la cerințele sporite.
Gaskell (Gaskell) (1882), la animalele cu sânge rece pentru experimente inima stabilit că alternanța în timpul contracțiilor ventriculare asistola slab apare datorită parțial excitabilitate redus unele fibre musculare nu raspund la fiecare puls, dar numai pe fiecare al doilea impuls. Göring (Hering) a studiat alternanță cardiace în inima mamiferelor și a ajuns la concluzii similare, cu excepția faptului că, atunci când este vorba de reduceri slabe asistolei parțiale, ca parte a fibrei musculare are o fază mai refractar și reacționează numai în timpul în fiecare secundă a ciclului cardiac.
Din punct de vedere clinic, sunt experiențe notabile ale Green (verde) în inima câinelui. El a fost capabil de a provoca alternanță cardiace prin închiderea trunchiului lumenul arterelor coronare clemă electromagnetice pentru o jumătate sau două treimi din fiecare ciclu cardiac. Cu această metodă, fluxul de sânge în zona corespunzătoare a mușchiului inimii scade substanțial, dar nu complet oprit. La kardiogramah înregistrate optic din locurile afectate, era evident că aceste secțiuni ale mușchiului inimii nu este implicat în sânge din exil inima în contracții slabe și au fost cauza unui impuls alternativ. Mai mult, sa constatat că, în contracții slabe au fost absente, nu numai reducerea în zona de ischemie, dar, de asemenea, în timpul reducerii cardiace severe sistolele a fost incomplet, comparativ cu norma. Din aceste experimente rezultă că deteriorarea circulatiei coronariene a inimii mamiferelor poate provoca alternanță cardiacă. Alternând impuls este într-adevăr un simptom relativ frecvent de boli cardiace coronariene. alternanță cardiac poate avea loc, în acest caz, nu numai din cauza unui infarct important, dar, de asemenea, ca urmare a prezenței multiple leziuni mici la nivelul miocardului cu ateroscleroza coronariană difuză.
Diagnosticul clinic al alternanțe cardiace. alternanțe cardiace se manifestă clinic în diferite moduri:
a) în alternanță ventriculare contracții mecanice și amplitudinii undei pulsului (alternans mecanică), în timp ce pe electrocardiogramă relevă nici un izmeneniy- similare
b) în alternanță ca amplitudine a undei pulsului și în prezența modificărilor electrocardiografice krivoy-
c) numai curba electrocardiografice (alternanțe electrice). puls alternante a fost mult timp considerat un fenomen clinic extrem de rar. El a avut un loc important în simptomatologia clinică a bolilor de inima numai dupa practica a inclus măsurarea tensiunii arteriale de auscultatie. În cele mai multe cazuri, pulsul alternant apare numai după o contracție prematură a inimii pe parcursul mai multor cicluri cardiace. În astfel de cazuri, acesta este exprimat doar într-o mică sau moderată. In alte cazuri, pulsul alternant este mai mult sau mai puțin constantă și este exprimat în grade diferite.
Auscultatia măsurarea tensiunii arteriale este, fără îndoială, cea mai bună și cea mai sigură metodă de identificare a alternanței cardiace, deoarece relevă o încălcare, chiar și în cazurile în care nu este instalat sau folosind sphygmography sau prin alte metode. Dacă umfla tensiometru manșetă plasată pe umărul unui subiect, astfel încât presiunea manșetei depășește presiunea sistolică a testului, așa cum este de obicei realizată la măsurarea tensiunii arteriale auditiv, apoi manșeta pentru a elibera aerul încet până la apariția primului fenomene auscultatorii înălțime indicativă tensiunii arteriale sistolice și de ceva timp pentru a menține presiunea manșetă la această altitudine, artera brahială este sistolică auscultated suna doar jumătate a tensiunii arteriale sistolice de ALS șoc-singular mai mic decât puternic val puls. Cu o scădere treptată suplimentară a presiunii în manșeta la o presiune sistolică corespunzătoare unui slab val de puls pas artera începe auscultated dublu, t. E. Numărul total de sunete, dar primul dintre ele este întotdeauna mai puternic și celălalt mai slab, iar apoi vine o vreme când toate sunetele sunt aproximativ la fel de puternice. De exemplu, la o presiune de 215 mm Hg auscultated numai sunete și jumătate, de la 200 mm Hg la 180 mm Hg auskultiruyutsya deja toate accident vascular cerebral, dar evident alternativ intensitate, și numai la o presiune sub 180 mmHg la toate sunetele devin forța aproximativ egale. Deseori, la acest auscultare trebuie să se concentreze pe alternanța de sunete, la fel ca în unele cazuri, se găsește doar la amplitudine de joasă presiune, de exemplu, în termen de câțiva milimetri de mercur, și poate scăpa ușor atenția într-un simplu tensiunii arteriale de măsurare, sumară. Gradul de alternare poate fi exprimată în diferența cardiacă a tensiunii arteriale sistolice intre ambele impulsuri val lovește, adică. E. Între puternic și slab. Această diferență în cele mai multe cazuri este de aproximativ 5-10 mm Hg, dar poate fi, de asemenea, 20-30 mm Hg sau mai mult.
puls alternativ foarte evident cu studiul oscilometrică. OscilloMeter săgeată alternativ prezinta, pulsația slab puternic. Destul de des, diferența dintre oscilații mari și mici este atât de important care atrage imediat atentia medicului de instrumentare și de a stabili un diagnostic. De multe ori, cu toate acestea, diferențele sunt puțin pronunțate. Prin urmare, destul de des examinarea oscilometrica este mai puțin fiabile ca o recunoaștere a impulsului alternativ decât auscultare tonographic.
Palparea arterelor periferice este o metoda clasica pentru studiul alternanțe cardiace. Această metodă permite studiul doar pentru a descoperi puterea de mai multe diferențe semnificative a undelor de puls, în timp ce în alternanță metodă mai puțin convențională a palparea frecvenței cardiace periferică, de obicei, nu este suficient. Diferite dispozitive auxiliare pot fi îmbunătățite palparea identifica alternante:
a) prin aplicarea unei presiuni mai mari la o artera sau o creștere treptată a palpat presiunii degetului la o anumită presiune optim
b) prin comprimarea impusă aerului artera umerilor bantă de pompare în ea până la o presiune care depășește magnitudinea forte undei pulsului presiunii sistolice cu dezumflarea lenta ulterioara manșeta cu artere palparea simultane sub fenomenele palparea scaunului compresie stabilite într-o astfel metodă de investigare fenomenelor auscultatorie similare măsurarea tensiunii arteriale, cu singura diferență fiind că acestea sunt oarecum mai puțin otchetlivymi-
c) prin palparea arterei radiale cu trei degete astfel încât două degete comprima artera, iar al treilea deget este situată mai aproape de periferie, sonde puls, sau prin palparea ambelor mâini, cu una dintre ele comprima artera brahială și celălalt puls sondă la radial arterii-
g) stoarcere artera prin locurile prin palpare de mai jos. Alternând puls, detectabil prin utilizarea tehnicilor menționat, de asemenea, menționate ca alternans minimus latens pulsului sen (alternanță larvee).
Pacienții cu puls alternativ adesea montat pe intensitatea fonocardiogramei alternanță a inimii sunete, tonuri sau sufluri de intensitate galopnogo cardiace. Numai în cazuri rare, este posibil să se stabilească alternanța de intensitate a inimii sunete si sunete cardiace singur de auscultatie. Cel mai adesea încă posibil să se înțeleagă alternanța intensitatea a doua ștampilă a aortei și intensitatea zgomotului în mitrale sistolice și valve aortice.

Fig. 41. fibrilatie atriala, bloc atrioventricular complet, ritm idioventricular cu o frecvență de 44 de bătăi pe minut. Pictura stângă hipertrofia ventriculară de tip concordant. Complexe Alternation QRS marcate în principal în derivațiile II și III și în plumb V2 și alternanțelor undei-T amplitudine și undă U este bine exprimat în plumb V2

Fig. 42. fibrilatie atriala, Bigeminitate ventriculară, alternanțe de conducere intraventriculară ca o blocada parțială a piciorului stâng și mănunchiul de Tawara alternanța dinți cu tensiune de contracții ventriculare premature.
alternanță cardiac a fost, de asemenea, capabil să identifice cu scanarea cu raze X, urmărind mișcările umbrei cardiace, și înregistrați-l cu kymograph.
Pe ECG, scos din vârful inimii, doar rareori detectate înălțimi ale undelor de puls individuale alternativ. Cu ajutorul acestui studiu este de multe ori nu este posibil de a identifica chiar atât de mult alternanței atunci când sistolei slab provoacă nici un puls palpabil la periferia impactului. În cazuri rare, dimpotrivă, puls alternativ, cardiographic cedat la detectarea, nu găsiți sfigmograficheski sau prin auscultatie tonographic.

Fig. 43. ventricular bigemeni. Alternanța ESV dinți amplitudine.
La curbele sfigmograficheskih arată că un mic puls val nu este niciodată prematur, la fel ca în bigeminus pulsului și apare în timp util, sau, după cum se observă în mod obișnuit, este oarecum târziu și apropiat în timp ulterior unda puls mai puternic. O astfel de întârziere la un val de impulsuri din cauza întârzierii deschiderii supapelor semilunare aortice și viteza undei pulsului la o contracție relativ slabă a inimii. Uneori alternanță nu poate fi stabilită prin sphygmography, în ciuda faptului că este bine auscultated la auscultare tonomotricheskoy. Potrivit lui White (alb) și Lunt (Lunt), diferența dintre presiunea sistolică puternic val pulsului și a tensiunii arteriale sistolice a undei de puls slab ar trebui să fie de cel puțin 6 mm Hg la alternans au putut fi detectate la curba pulsului artera radială, în timp ce modul în care aceasta este stabilită de sphygmomanometrele deja la o diferență de doar 2 mm Hg.

alternanță atrial poate fi recunoscută doar de phlebogram sau electrocardiogramă.
alternanțe electrice este detectată doar în cazuri rare. Modificările se pot referi la dimensiunea, forma, direcția și durata dinților individuale în diferite piste electrocardiogramei. Relativ detectat mai des alternans undei T, și fie izolat, fie împreună cu complexul QRS, în special cu R. dintele (vezi. Fig. 41) S-alternanțelor undei este mult mai rar. În unele cazuri izolate alternans undelor P, intervalul P-Q, QRS complexe sau segment ST locație. Am observat complexele ventriculare alternanta lățime normală cu complexe ventriculare, configurația care este caracteristică blocada Yew lăsat bundle la un pacient suferind de fibrilatie atriala si ventriculare bigeminy, cu alternarea simultană a fluctuațiilor amplitudinii contracțiilor ventriculare premature. (A se vedea. Fig. 42.) Un alt exemplu de alternanță a QRS amplitudinii complexe de PVCs prezentate în Figura 43.

Video: experți - chirurgie vasculara (chirurgie vasculara), Partea 2

Fig. 44. Electrocardiograma în vârstă de 50 de ani, de sex masculin, cu pericardită exudative tuberculoase. Amplitudinea redusă a complexelor QRS în conductele membrelor. Total alternanțe electrice. Alternanțele complexelor QRS de amplitudine sunt bine exprimate în derivațiile precordiale și P-alternanțelor undei este mai pronunțată în derivațiile membrelor decât în ​​derivațiile precordiale.
O atenție specială ar trebui să fie alternanțe electrice complete, de exemplu. A. alternarea complexelor atriale și ventriculare observate în leziuni ale pericardului, care implică prezența exudatului sau hemopericardium. (A se vedea. Fig. 44.) De alternans electrice frecvent întâlnite în derivațiile precordiale, în special în derivațiile V3 și V4, dar poate fi, de asemenea, observate în derivațiile membrelor. Conductorii precordiale este alternanta deosebit distinct QRS oscilații complexe mai puțin evidente alternans undei T, iar cel de alternanță distincte P undei alternans înălțimea undei P este mai pronunțată în derivațiile membrelor decât în ​​derivațiile precordiale. alternanțe electrice totale pot fi combinate cu alternanță mecanică, a căror expresie poate fi un zgomot de frecare alternanță intensitate pericard, sunete cardiace și sunete cardiace. Total de alternanțe electrice pot probabil să apară atunci când exudate mari de pericard de orice origine. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, acesta a fost stabilit cu procesul de leziuni TBC pericard sau tumorilor maligne, în special, la iminent sau dezvoltat deja tamponada cardiaca. După evacuarea efuziunea pericardica alternans electrice pot dispărea.
Deși se observă foarte rar mecanice alternanțe alternanțe electrice pe alternanțe electrice, de obicei, însoțite de o alternanță mecanică. Cu toate acestea, alternanța electrică poate avea loc fără a alternanțelor mecanice însoțitoare identificabile.
Semnificația clinică a alternanței frecvenței cardiace. Alternând pulsul este foarte frecvente la pacienții care suferă de boli de inima. Acesta este cel mai frecvent întâlnite la vârstnici, și mai rar la persoanele cu vârsta sub 40 de ani.
Alternând pulsul apare mai frecvent la bărbați decât la femei. In marea majoritate a cazurilor - în funcție de experiența noastră de 90% din toate cazurile, am observat - puls alternativ apare la boli de inima hipertensivă și boala cardiacă coronariană, infarct miocardic acut în special, insuficiența cardiacă, însoțită de dinamică. În cazuri rare, apare atunci când decompensată insuficienta a valvei aortice. Cu toate aceste stări de boală trebuie să examineze cu atenție pacientul, concentrându-se pe detectarea alternanțe ratei, mai ales imediat după apariția contracțiilor premature izolate ale inimii, ca pulsul alternativ poate avea loc numai temporar în astfel de circumstanțe. In continuare, poate apărea cu un grad ridicat de tahicardie, în special în timpul atacului de tahicardie paroxistică și flutter atrial. Alternând puls, în aceste cazuri, de obicei, este un fenomen temporar și normalizarea ratei ventriculare dispare.
Cu punctul de diagnostic diferential de vedere, este necesar să se ia în considerare în special bigeminus cu modificările pulsului însoțitoare ale tensiunii arteriale. Soluția folosită pentru a aduce auscultare, deoarece bigemia se aud sunete de două cicluri cardiace, urmând rapid fiecare pauză pe cealaltă și compensatorie. La apariția contracțiilor ventriculare premature într-o fază relativ târzie a cardiace încălcare ciclu Tonurile ritm regulat nu mai sunt atât de distincte și ușor pot trece neobservate pe auscultatie. Decizia aduce datele electrocardiografice. In cazuri rare, alternanța cardiacă atinge o asemenea măsură, încât pe arterele periferice val puls slab nu este, în general detectabil. In astfel de cazuri, frecvența pulsului este jumătate în comparație cu frecvența de sunete cardiace și palparea datelor bradicardia mimic artera radială. Prin auscultatia inimii, puteți evita această greșeală.
În plus, este necesar să se distingă realul de puls fals alternativ puls alternativ (pseudoalternans) Puls, cauzată de respirație, care a fost deja menționat în descrierea pulsului paradoxal. puls alternativ fals este ușor de detectat, deoarece acesta diferă de pulsul real alternativ, astfel încât acesta dispare atunci când întârzierea de ceva timp de respirație.
Alternând impuls este de mare importanță pentru punctul de diagnostic si de prognostic de vedere. El este un semn important de insuficiență ventriculară stângă. În ceea ce privește prognosticul, pacienții ar trebui să fie împărțite în două grupe. Pentru primul grup fac parte din pacienții care primesc alternând puls la o frecvență foarte mare de contracții ventriculare (aproximativ 200 pe minut sau mai mult), mai ales în tahicardie paroxistică. Alternarea poate avea loc chiar și cu o funcție de inimă bună lipsa capacității de a ataca. În acest caz, pulsul alternativ este de obicei un fenomen temporar, și nu ar trebui să dea o semnificație de prognostic grav, deoarece experiența clinică a demonstrat că pulsul alternativ, de obicei, dispare după întreruperea tratamentului atacului. Al doilea grup include pacienți care au pulsul alternant are loc la o viteză normală sau, așa cum este cazul cel mai adesea, cu o mică creștere a frecvenței cardiace. In cele mai multe cazuri, pulsul alternativ apare la un ritm cardiac de aproximativ 90-100 bătăi pe minut și poate dispărea ca frecvența scade la o rată de 70 de bătăi pe minut. La pacienții aparținând acestui grup, puls alternativ este prognosticului indicație semnificativă. În literatura de specialitate, pentru cea mai mare parte a indicat că timpul mediu de viață în continuare a pacientului în acest caz este de 1-2 ani. Este extrem de rar pentru a găsi posturi legate de pacienții care au rămas în viață timp de 5-10 ani sau mai mult, în ciuda prezenței pulsului alternativ persistente.
Cu punctul predictiv de vedere, este foarte important, dacă puls alternativ rack-uri fenomen, sau apare doar temporar, cum ar fi in timpul insuficienta cardiaca, si dispare atunci cand recuperarea de compensare. Durata de viață a pacienților cu puls alternativ detectat pentru fiecare studiu, doar în cazuri rare, în funcție de experiența noastră de mai mult de trei ani. Speranța medie de viață a pacienților cu puls alternativ apare numai din când în când mai mult. In general, prognosticul este nefavorabil, scăderea tensiunii arteriale și a frecvenței cardiace și mai mare diferența de presiune manometrică dintre undele sistolice puternice și slabe puls. Din experiența noastră, prognostic foarte saraci caracterizat prin puls care apar în infarctul miocardic alternativ, în timp ce există încă alte dovezi de insuficiență cardiacă dinamică.
Unii autori consideră că alternanțelor electrice prognoza este mai gravă decât doar mecanică [Hamburger (Hamburger) etc.]. Lobra și Pumayyu (Laubry, Poumailloux) cred că prognosticului mai grav este alternans undei T
Prognoza în unele cazuri, pulsul alternanță depinde de natura bolii de bază.
În general, putem spune că, cu excepția pulsului alternanță care apar în timpul unui atac al unui grad ridicat de tahicardie, puls alternativ indica o deteriorare miocardică severă și este considerat simptom al prognosticului grave. Dar ar fi o greșeală să presupunem că este întotdeauna un indicator al morții pacientului în viitorul apropiat. După pulsul alternativ este adesea un semn precoce de insuficienta cardiaca, mai ales la pacienții hipertensivi. În astfel de cazuri, o importanță deosebită este tratamentul corect și în timp util. Cu toate acestea, rămâne faptul că majoritatea pacienților mor în câțiva ani după ce au fost detectate puls alternativ.
alternanță inima in sine nu necesita un tratament special. Experiența clinică arată că, prin tratamentul cardiac poate fi realizat prin îmbunătățirea și chiar dispariția alternanței.