Ascultatie - modificări ale inimii sunete - clinica Cardiologie Partea 2

Modificări în sunete cardiace.
sunete inima poate varia în funcție de gradația, tonul, frecvența și ritmul.
Schimbarea forței de sunete cardiace
Consolidarea sau slăbirea tonurilor inimii pot atinge tonuri sau ambele, sau numai unul dintre ele.
Câștig ambele sunete cardiace pot apărea din diverse motive. Motivul poate fi fie în inimă sau exteriorul inimii, alte organe. Printre acestea se numără:

1. Factori extracardiace:

a), perete toracic elastic subțire la copii, adolescenți și pacienți cu un piept plat kletkoy-
b) expunerea inimii la marginea din față a atrofiei plămânilor și inima se potrivesc o suprafață mai mare a peretelui toracic anterior pentru orice prichinam-
c) infiltrarea de site-uri ale inimii adiacente legkih-
g) în picioare ridicată a diafragmei cu abordarea inima la sân stenke-
d) inimă rezonanță sunete în timpul umplerii gazului stomac și flatulența. Tops Inima dobândi un ton metalic (tonuri metalice), atunci când, în vecinătatea inimii are un spațiu mare, umplut cu aer, cum ar fi pneumotorax, pnevmoperikard, cavități pulmonare mari, și, în cazuri rare, cauza poate fi semnificativă chiar flatulență. Uneori este descris ca tonuri audibile la o distanță (tonuri îndepărtate).

1. Factori cardiace:

a) intensifica activitatea cardiacă în timpul exercițiului și sporte-
b) turbulente activității cardiace la febră, anemie semnificativă, stimulare mentala, mai ales la nevrotici și la pacienții cu hipertiroidism după administrarea de substanțe iritante, în timpul unui atac de tahicardie, etc.
Conform unui doar consolida sunete cardiace, prin urmare, nu poate fi judecat pe hipertrofia mușchiului inimii.
Slăbirea ambelor sunete cardiace pot apărea în următoarele situații:

1. când un slab și, în general, la o insuficiență bruscă a circulației periferice, cum ar fi anumite boli infecțioase;
2. în insuficiența miocardică acută și cronică. De exemplu, foarte des în literatura de specialitate indică faptul că infarct miocardic sunete cardiace sunt uneori izbitor slab, surd, fără timbru. Astfel de date ar putea avea o valoare de diagnostic la acei pacienți care medicul a avut posibilitatea de a examina, înainte de un atac de cord. De asemenea, sunete cardiace valvulare decompensat sunt, uneori, slăbit și mai puțin clare decât în ​​perioada de compensare a viciu, în cazul în care pacientul se simte bine. Același lucru este valabil și pentru sufluri cardiace.
3. Foarte des, datorită influenței factorilor externi care împiedică desfășurarea sunetelor inimii. Printre acestea se numără:

Video: Sevastopol cu ​​diabet zaharat au fost sortați în endocrinologi de capital

a) perete prea gros sau edematoasă piept, sani mari, a crescut bombare peretelui toracic și îndepărtarea inimii de la stenki- toracice
b) acumularea de lichid în pericard și cavitatea pleurală stânga, în cazuri rare, tumori perikarda-
c) emfizem.
In ciuda faptului ca pacientii mor de tonuri de inima poate fi slăbit în mod clar, ca urmare a declinului activității cardiace, dar o să slăbească numai tonurile de inima nu poate fi judecat doar pe insuficienta cardiaca.
Sunetele inimii permanente sunt mai puternice decât într-o poziție șezând sau culcat. Atunci când intensitatea tonuri de respirație profundă scade, crește atunci când expirație puternică.
Din punct de vedere al diagnosticului sunt schimbări importante în intensitatea și claritatea doar una dintre cele două tonuri au fost cauza acestor schimbări este adesea găsit în inimă. Semnificația este un câștig în principal din primul teren de la vârful inimii, crescând al doilea ton al aortei și câștigul celui de al doilea ton al arterei pulmonare.
Câștig primului teren de la vârful inimii. Următorii factori determină intensitatea sunetului primei inima: a) poziționarea valvulelor valvei artioventrikulyarnyh imediat înainte de sistola zheludochkov- b) structura anatomice klapanov- c) viteza de contracție ventriculară sau energia cu care are loc închiderea valvelor atrioventriculare.
Vulfert și Margolis (Wolferth, Margolies), pe baza lor de cercetare a ajuns la concluzia că dintre toți factorii care afectează intensitatea primului timbru, cel mai important este raportul dintre contracției atriale la timpul contracției ventriculare. Conform studiilor, sa constatat că, la interval normal scurt de P-R (0,12-0,14 secunde) a fost mai puternic decât primul ton, iar la normală rază lungă de P-R (0,18 0,20 secunde), a fost mai slab decât atunci când intervalul mediu de lungime P R (0,15-0,17 secunde). Numai în cazuri excepționale, persoana cu o inima sanatoasa care arata primul ton puternic asupra intervalului normal prelungit de P-R sau primul ton slab, cu o rază scurtă de acțiune normală P R. egal de oscilație a primei intensitatea tonului în funcție de raportul dintre timpul de contractie a atrii si ventricule de timp, acești autori, de asemenea, stabilit la blocul atrioventricular completă și un alt mecanism de tulburări cardiace, în care raportul schimbarea timpului contracțiilor atriale cu timpul m ventricular, cum ar fi în timpul atriale și extrasistole ventriculare și în tahicardie ventriculară paroxistice.
Din observațiile de mai sus Dock (andocarea) a concluzionat că, în ceea ce privește puterea de sunet inima este supape decisiv poziția atrioventriculare la momentul imediat înainte de sistolei ventricule. În cazul în care flapsurile supapa sunt încă departe unul de altul, adânc în ventriculul, adică. E. Dacă clapele de supapă larg deschise, apoi pentru a închide gura inimii ei au pentru o anumită perioadă de timp pentru a trece un drum relativ lung, și, astfel, închiderea supapei apare mai puternic. Primul ton devine mai tare decât în ​​cazul în care clapele ale supapei până la sfârșitul diastolei ventriculare sunt deja aproape de fiecare druga- în acest caz, supapa este închisă este mult mai liniștită. Este mai scurt intervalul dintre sistola atrială și sistola ventriculară, cu atât mai adâncă va fi dezvăluită în supapele de rabatare ventriculul și cu cât va fi calea de a închide supapa. Prin urmare, primul ton va fi cel mai puternic la inrtevale extrem de scurtă P-R (0,04-0,08 secunde) și este mai slabă decât în ​​mod normal, atunci când intervalul R-R, mai mare de 0,20 secunde. Levine (Levine) prezinta cu entuziasm elevii diferența dintre un sunet plictisitoare cauzate de întindere lentă în mâinile o batistă, și un sunet puternic, ascuțit cauzate de întindere rapidă.
La copii și adolescenți primul ton în vârful inimii este mai puternică decât cea a adulților.
Amplificarea primul ton de la partea de sus este ascultat în următoarele situații:

1. Ingustarea gurii venos stâng. murmur diastolica cu creșterea lui presystolic, în cazuri tipice, se termină aici, într-o tare, sacadat, accentuat și chiar au aplaudat primul ton. A spus tonul în sine este atât de ciudat fenomen auscultatorie stenoza mitrala, care face un medic în cazul în care nu auscultated suflu diastolică, așa cum este adesea observată la o lucrare ventriculară foarte rapidă și neregulate, uita-te pentru semne suplimentare ale acestui viciu. Explicarea apariției câștigului în vârful primului ton în stenoza mitrală bazată pe vizualizarea mai sus Dock (Dock). In mod normal ventriculului stâng într-o măsură covârșitoare este umplut la începutul diastolei, astfel încât, până la sfârșitul diastolei clapele de supapă sunt deja din nou aproape unul de altul, iar primul ton, în astfel de cazuri, este de intensitate normală. Cand mitrala stenoza, datorită gradientului de presiune crescută în atriul stâng și ventriculul stâng, cu membrana mitral care rezultă din fuziunea marginilor clapetelor supapelor deoarece este încă elastică, poate ieși în afară adânc în cavitatea ventriculului stâng și, astfel, pentru închiderea gurii venoase stâng face mai mult cale mai lungă decât supapa intactă. Astfel, o modificare a primului sunet cardiac în stenoza mitrală apare probabil din cauza unei vibratii intense clare, dar, de asemenea, membrana supapă elastică, o umflătură în formă de cupolă în atriul stâng la inceputul sistolei ventriculare. O modificare a primului ton este considerat un semn al membranei elasticitate mitrale care rezultă din fuziunea marginilor valvulelor supapelor. Cand rigid si imobila valva mitrală astfel de modificare a primului ton poate să dispară. La fel de calcifiere extinse de valve bicuspide, contribuind la clapele sale de rigiditate poate reduce intensitatea primului ton în apexul cardiac. Sinus ritmul activității cardiace, îmbunătățește primul ton în vârful inimii, deoarece diferența de presiune dintre atriul stâng și ventriculul stâng în ventriculul final diastola într-un astfel de ritm poate fi crescută. Prin urmare, prezența modificării ritmului sinusal al primului ton este cel mai distinct.
2. Sharp și tare primul sunet de la vârful inimii, pentru a asculta și în alte state, în care ventriculul stâng se umple cu mai puțin, și anume atunci când aritmie, cu sângerare, cu palpitații bruște pe motiv de excitare mentală, cu un efort fizic, în timpul febrei, hipertiroidism și astenie neurocirculatorie - se produce, probabil printr-un mecanism similar, prin care o modificare a primului teren la stenoza mitrală apex.
3. Descris tonul este ascultat uneori cu hipertrofie ventriculară stângă, în special la pacienții cu hipertensiune arterială, dar în acest caz nu este sacadat, accentuat și bătînd ca stenoza mitrală, dar în plină expansiune, scăzut și mai mult.

Trebuie adăugat că atriale prima intensitate ton poate varia pentru fiecare ciclu cardiac, în funcție de durata pauzei diastolice. După o scurtă perioadă de primul ton diastolică, de obicei, este mai puternică, și după o lungă perioadă de diastolică este mai slab.
Slăbirea primul ton la apex mai des din cauza încălcării sunetului cu emfizem si gros strat adipos subcutanat decât insuficiență miocardică.
Slăbirea primul ton în vârful inimii, pentru motivele care stau la baza observate în următoarele cazuri:

1. Faza activă a cardita reumatismală, înainte de apariția mai multor semne distincte daune valva bicuspida.
2. În cazul în care eșecul de supapă fluture, deoarece în acest viciu primul ton de la vârful fi, în general, auscultated. Slăbirea și chiar dispariția la vârful primului ton în prezența semnelor fizice ale venelor stâng indică gura mitral conjunctie stenoza cu insuficienta valvei, chiar și în absența suflu sistolic la apex.

Dintre toate experiența clinică dobândită arată că medicul ar trebui să se ferească de concluzii pripite despre starea inimii bazate pe evaluarea naturii sunetului prima inimă și ar trebui să ia în considerare diverși factori, care sunt cunoscute de a influența intensitatea culorilor menționate.
Amplification ton de-al doilea la baza inimii. Următorii factori determină intensitatea zgomotului II: presiunea în cerc mari și mici de sânge și patologice modificări în structura valvelor semilunare și inelele conjunctive ale vaselor mari. Prin înregistrări fonokardiograficheskim este evident că un al doilea ton înregistrat în locul de ascultare supape arterei pulmonare include componentele pulmonare si aortice, în timp ce al doilea ton, înregistrate în locul de ascultare a valvei aortice consta substanțial numai componenta aortic.
În al doilea rând ton atunci când se ascultă o inimă sănătoasă este de intensitate variabilă, smoală și timbrul, în funcție de locația auscultare. La copii și adolescenți, precum și la indivizii aproximativ 20 de ani de-a doua tonul pe artera pulmonara, de obicei, este mai puternic decât în ​​aorta. La adulți sănătoși puterea de a doua tonul a aortei si a arterei pulmonare este aproximativ aceeași ca și efectul tensiunii arteriale crescute in aorta este aliniat localizare valve semilunare mai superficiale ale arterei pulmonare. Numai odată cu creșterea vârstei la o rată de aproximativ 50 de ani, al doilea ton al aortei devine un pic mai puternic, mai mare și, uneori, chiar mai accentuată. Experiența clinică sugerează că întărirea sau slăbirea a doua tonul pe una dintre gurile arteriale are valoare patognomonice numai atunci când diferențele față de norma sunt semnificative.
Uneori este dificil de a decide dacă întrebările referitoare la câștigul de-al doilea ton de la baza aortei inimii sau a arterei pulmonare. Din experiența clinică este cunoscut faptul că accentuării al doilea ton pe artera pulmonara auscultated, de obicei, în zona relativ mică, în al doilea, și de multe ori în al treilea spațiu intercostal la sternului stânga, sau mai degrabă mai multe laterale și, în cele mai multe cazuri se efectuează regiunea auscultare aorta. Consolidarea a doua tonul a aortei este adesea realizată din zona aortei în întreaga regiune a sternului, și în mod frecvent este ascultat bine în partea stângă a mânerului sternului.
Consolidarea a doua tonul aortei are loc în următoarele cazuri:

1. Cu hipertensiune arterială și hipertensiune secundară, de exemplu, în anumite boli de rinichi. Experiența clinică de zi cu zi sugerează că între înălțimea tensiunii arteriale și intensitatea celui de al doilea ton al aortei nu este marcat deplină conformitate. La persoanele cu ateroscleroza de multe ori pot fi găsite reliefare a doua tonul aortei cu tensiune arterială normală, și, uneori, chiar și la o davlenii- și invers relativ scăzut, intensitatea celui de al doilea ton al aortei nu se schimba, în ciuda unei creșteri semnificative și susținută a tensiunii arteriale.
2. În creșterea temporară a tensiunii arteriale, ca rezultat al excitare mentale sau de a exercita si in unele femei in menopauza si altele. Cresterea doilea ton al aortei în astfel de cazuri, un caracter temporar.
3. La schimbarea structurii valvelor semilunare și peretele aortic, in special in ateroscleroza si rigiditate calcifiere valve semilunare aortice avansate, precum și leziuni sifilitice ale aortei. În ateroscleroza aortei și aortita sifilitica al doilea ton al aortei este destul de des, nu numai puterea, ci chiar și schimbările în sensul muzical: ea devine crăpată, zângănitor, chiming, metalic (clangor aorlicus), probabil din cauza foarte avansate modificări semilunare valve și pereți aortă.

În unele cazuri, câștigul de-al doilea ton al aortei poate fi cauzată, cel puțin parțial, o locatie ventrale a aortei ascendente, a crescut tortuosity sau extinderea aortei ascendente, și astfel o susținere mai bună a doua ton pe peretele toracic.
În general, se poate spune că câștigul de-al doilea ton al hipertensiunii arteriale auscultated aortă este mult mai puțin decât câștigul de-al doilea ton pe artera pulmonară în hipertensiunea pulmonară și, prin urmare, are o valoare relativ mică pentru recunoașterea hipertensiunii arteriale.
Atenuarea al doilea ton al aortei poate fi auscultated cu insuficiență ventriculară stângă, insuficiență la valva aortica este de obicei cu stenoza aortica severa si uneori cu stenoza mitrală severă.
Consolidarea a doua tonul în artera pulmonară, exprimată în grade diferite, există un fenomen fiziologic la copii, adulți tineri cu inima iritabil dureros la tinere femei gravide. De multe ori este ascultat imediat după exercițiul și expirati întărit, mai ales la persoanele investigate în poziția culcat pe spate.
creștere semnificativă a doua tonul la artera pulmonară, ascultă la persoanele în condiții de repaus și independent de respirație fizică este importantă ca o manifestare a tensiunii arteriale în circulația pulmonară și hipertrofie ventriculară dreaptă. Consolidarea doilea ton în artera pulmonară este observată în următoarele cazuri:

1. la mitrala în principal în stenoza mitrală. Amplificarea ton al doilea auscultated, de obicei, cu bun mitrala de compensare cusur, deși chiar și în acest caz, este o caracteristică non-permanentă. Odată cu progresia insuficienței cardiace drepte, al doilea ton își pierde puterea și reliefare sale de multe ori dispare atunci când o insuficiență relativă a valvei tricuspide. În timp ce îmbunătățirea funcționării inimii câștig drept al doilea ton în artera pulmonară poate reapărea. Intensitățile doilea ton pe artera pulmonară la mitral atașat, deci anumite semnificație diagnostic și prognostic.
2. În caz de insuficiență a ventriculului stâng, congestionat din diverse motive.
3. În bolile cardiace pulmonare acute si cronice.
4. Atunci când un brevet canalului arterial.
5. Sub scleroză primară foarte rar întâlnită a arterei pulmonare.

Atenuarea al doilea ton pe artera pulmonară poate fi auscultated cu insuficiență ventriculară dreaptă și stenoza valvei pulmonare.