Selectarea presiunii la sfârșitul expiratie - ventilație mecanică în terapie intensivă
ventilație mecanică cu expirarea activă. Capitolul II prevede că, în scopul de a reduce efectele nocive așa-numitele de ventilație mecanică pe hemodinamica, mulți autori recomandă utilizarea de presiune subatmosferică în faza de expirație. Deși A. estimat și VM Jurevich (1984) a arătat că expirație activă
Fig. 45. Efectul presiunii negative la sfârșitul expirației (DHQ) RaO2 pe (a) proprietățile mecanice ale plămânilor (b, c) și hemodinamica (g, d, e). Abscisa - DHQ, cm de apă. Art. Solidul linie - pacientii cu plamani intacte, rupte - pacienți cu leziuni pulmonare.
Aceasta nu îmbunătățește schimbul de gaze in plamani si eliminarea CO 2 și MK Sykes și colab. (1970) a constatat că, atunci când o presiune negativă este crescută de manevră pulmonară de la dreapta la stânga, până în prezent, există recomandări pentru a utiliza presiune subatmosferică pentru „ameliorarea expirația“, în special în căile respiratorii înguste.
Cu toate acestea, analiza datelor privind utilizarea expirație activă în practica clinică a demonstrat că efectul său asupra oxigenării sângelui arterial, proprietăți mecanice și hemodinamicii pulmonare depinde în primul rând de starea pulmonare (fig. 45 a). Pacientii cu plamani non-bolnave si a cailor respiratorii libere (linii pline) presiune subatmosferică cauzat nici o reducere semnificativă a RaO2, conformitatea pulmonară (C) (Fig. 45b) și crește rezistența căilor aeriene (R) (fig. 45 c). Dar SLD (Fig. 45, e) și a tensiunii arteriale (Fig. 45, d) au crescut. În ceea ce privește pacienții cu pneumonie, „plămân de șoc“, obstrucția căilor respiratorii, agravarea insuficienței respiratorii cronice (linii punctate), expirație activă le conferă o reducere semnificativă a RaO2 și deteriorarea accentuată a proprietăților mecanice ale plămânilor. Îmbunătățirile nu au avut loc parametrii hemodinamici, deși, ca și la persoanele cu plamani sanatosi, o scădere a presiunii venoase centrale (Fig. 45, d), m. E. facilitata de fluxul sanguin către inimă dreaptă.
Motivul pentru creșterea rezistenței aerodinamice și reducerea respectarea pulmonar este prematură închiderea căilor aeriene expirator sub influența presiunii negative. Acest efect advers este pronunțat în special atunci când aborda bronșică încadrarea peretelui [Zilber AP 1984] și în mod clar vizibil pe pnevmotahogramme: în loc să crească expirator debitului atunci când o presiune negativă are loc scăderea acesteia (Fig 46.).
Astfel, utilizarea expirație activă contraindicată în procesele patologice în plămâni, însoțită de deteriorarea proprietăților lor mecanice și hipoxemie persistente. Dar, la pacienții cu hipovolemie cu plămâni sănătoși și utilizarea temporară a cailor respiratorii libere a expirație activ poate fi adecvată. În acest caz, un control strict al gazelor sanguine, proprietățile mecanice ale plămânilor și hemodinamicii. În plus, nu vă recomandăm în faza de expirator de mult timp (mai mult de 2-3 ore) pentru a aplica o presiune negativa, deoarece nu există nici un impact negativ direct asupra plămânilor, nu înseamnă că aceasta nu afectează în viitor, așa cum ne-am convins în mod repetat în practică. Unele respiratori străine moderne, cum ar fi «Bennett» (Statele Unite ale Americii), «Servo-ventilator» (Suedia) și colab., Nu au un expiratie activ. Atunci când sunt folosite problema este rezolvată de la sine.
ventilație mecanică cu presiune pozitivă de expirație finală. Metoda IVL cu o presiune de expirație finală pozitivă (PEEP sau PEEP - presiune pozitivă expirație finală a autorilor în engleză) a fost cunoscut de la mijlocul anilor '30 [Barach A. L. și colab, 1938], dar a devenit larg răspândită în ultimii 15-20 de ani.. Numeroase studii au stabilit că PEEP, în care presiunea intrapulmonare pe tot parcursul ciclului respirator este relativ pozitiv la presiunea atmosferică, facilitează cea mai bună distribuție a aerului în plămân, a crescut capacitatea funcțională reziduală a plămânilor, o scădere a șuntului sânge de la dreapta la stânga și de a reduce diferența de oxigen-alveolar arterial [ Nunn J. E., 1984, și colab.].
Fig. 46. Curbele debitului (V) în trahee și presiunea (Pm) în timpul pasiv (a) și activă (b) un exhalation.
Previne inchiderea cailor respiratorii expirator prematură. Netezirea apar atelectazia, scăderea alveolar și edemul interstițial datorită blocării extravazarea lichidului a crescut constant presiune alveolar. Instabil ca urmare a activității a scăzut de agent activ de suprafață, alveolelor nu mai sunt căzut jos în timpul expiratie, îmbunătățește proprietățile mecanice ale plămânilor.
Fariday și colab. (1966) au arătat în mod convingător că
PEEP previne distrugerea surfactantului scade clearance-ul alveolar-bronșică și reduce epuizarea structurilor celulare, sintetizând fosfolipide. Cu toate acestea, nu este clar modul în care acest lucru este în concordanță cu majoritatea autorilor susțin că încălcarea tensioactive apare atunci când ventilatorul este o creștere a presiunii în alveolele și creșterea diametrului acestora (a se vedea cap. II). Toate sondele de mai sus pentru a crescut RaO2 cu același conținut în aer inhalat [Kassil B. L. și colab., 1981- Ashbaugh DG și colab., 1969- Cheney FW, 1972- Rose D. M., 1981, și al.]. Astfel, poate fi considerat stabilit efectul pozitiv al PEEP asupra schimbului de gaze pulmonare.
Harder impactul asupra PEEP hemodinamica. Potrivit multor autori, presiunea intratoracică crescuta afecteaza intoarcerea venoasa la inima si reduce debitul cardiac [Powers SR, Dutton R. E., 1975- McCarthy GS, Hedenstierna G., 1978- Dechert R. și colab., 1981 și altele. ]. Se crede că presiunea pozitivă în faza de expirație provoacă tulburări de circulație pulmonare, în special în regiunile centrale ale plămânilor [Hedenstierna G. și colab., 1979]. R. N. Pilon și D. A. Bittar (1973), D. Thompton (1975) a arătat că, atunci când reținerea apei PEEP poate aparea in plamani din cauza limforttoka încălcare. Sunt descrise și alte complicații ale ventilației mecanice cu PEEP: pauze interalveolare septuri cu dezvoltarea unui pneumotorax [Downs J. W. și colaboratorii, 1973- Mcloud T. S. și colab, 1978 ..], Deși A. Kumar et al. (1973), a constatat că acestea nu apar mai frecvent cu PEEP decât cu alte metode de ventilație. În cele din urmă, există o percepție că PEEP este inutil, ca și cum Ra02 și crește, efectul este compensat o scădere a debitului cardiac și a transportului de oxigen. Prin urmare, cantitatea de oxigen furnizat la țesutul nu este crescut [Annat G. și colab., 1983, și colab.].
Cu toate acestea, studiile clinice in ultimii 10 ani au arătat că PEEP nu numai că nu duce neapărat la inhibarea funcției cardiace, dar sub anumite valori ale unei presiuni pozitive în faza de expirație a debitului cardiac poate crește [Kassil VL Petrakov GA, 1979- Nikolaenko E. M., Kulmagambetov IR 1981, Sturgeon S. L. și colab., 1977, Ralph DD și colab., 1985, et al.].
Fig. 47. Efectul diferitelor niveluri de PEEP de pe RaO2 (a) RasO2 (b), C (c), MAP (g) și SLD (d).
Abscisa - PEEP cm de apă .. Art. Solidul linie - pacientii cu plamani intacte, rupte - pacienți cu leziuni pulmonare.
Este deosebit de important ca sa constatat creșterea indicelui cardiac chiar și la pacienții cu boli cardiace severe, de exemplu, după corecția chirurgicală a tetralogie Fallot [Gerega VV 1984]. Cu toate acestea, atunci când se utilizează ventilație mecanică cu un risc PEEP de efecte adverse asupra hemodinamicii centrale nu poate fi neglijată. Scăderea debitului cardiac este deosebit de comun într-o hipovolemie severă [Kassil VL 1981], încălcarea funcției cardiace drepte. Cu toate acestea, în ciuda tuturor, experiența de mai sus pe termen lung a multor practicieni dovezi convingătoare pentru a sprijini utilizarea PEEP în sistemul de terapie intensivă.
Ca expirație activă (vezi. Secțiunea anterioară), efectul PEEP asupra circulației sângelui și schimbul de gaze depinde de nivelul de presiune pozitiva si starea pulmonare. Creșterea PEEP de la 0 la 20 cm de apă. Art. la persoanele cu plamani sanatosi (Fig. 47, linii solide) poate fi inițial însoțită de o reducere Rao ,, care crește apoi, atingând un maxim la PEEP de 15 cm de apă. Art. La o presiune de 20 cm apă. Art. Ra02 (a se vedea.
Motivul pentru care acest lucru este adesea întâlnită în practica de oxigenare intensivă arteriale scădere de îngrijire la PEEP scăzută este neclar.
Fig. 47, a) se reduce din nou. În paralel, începând cu 10 cm de apă. v., există o creștere a RaSO2 (Fig. 47.6). Cea mai mare valoare a conformității pulmonare (C) este atins la PEEP la 10 cm de apă. Art. (Fig. 47, c), apoi scade din nou. Această scădere poate fi explicată prin deplasarea extensibilitate regiunile cele mai conforme ale zonelor adiacente pulmonare, motiv pentru care a scăzut ventilația alveolară și crește Ras02. creștere a tensiunii arteriale (Fig. 47 g) și SLD creștere (Fig. 47, d) la acești pacienți asociați aparent cu creșterea hipercapnie.
Un alt este situatia la pacientii cu pneumonie, „plămân de șoc“, edem și atelectazia pulmonară (vezi. Fig. 47, linii punctate). Ei au tot mai PEEP este o creștere a RaO2 și respectarea pulmonare. RaSO2 nu sa schimbat, iar tensiunea arterială este redusă și la o presiune ONU de 20 cm apă. Art. Mecanism de creștere a debitului cardiac observate la acești pacienți, cu o creștere a PEEP la 15 cm de apă. Art., Discutat în literatura de specialitate și rămâne neclar. Se poate presupune că nu este rolul ultimul este jucat aici prin îmbunătățirea oxigenării sângelui, și, în consecință, o creștere a ofertei de oxigen miocardic. După cum sa afirmat Kukelt V. și colab. (1980), există o corelație directă între transport plămâni oxigen în sânge și alungirea. Ultima ajunge la o valoare maximă la alungirea maximă, și apoi, de asemenea, reduse. De aceea, la pacienții cu plămâni sănătoși cele mai bune condiții pentru schimbul de gaze și hemodinamice sunt la PEEP de 5 până la 10 cm de apă. artă, și la pacienții cu leziuni ușoare, extinse de procese patologice -. PEEP la 10 la 15 cm de apă. Art.
Cu toate acestea, unii pacienți (în pneumonie totală „, șoc pulmonar» stadiul III) este necesară pentru a crește PEEP la 20 și chiar 25 cm de apă. v., deși riscul unei astfel de presiune pulmonară extrem de ridicată este evidentă. Indicațiile pentru utilizarea „ultra-înaltă“ PEEP este hipoxemia persistent, nu elimină nivelul obișnuit al PEEP (până la 15 cm de apă. V.).
* 1 R. R. Kirby și colab. (1975) a raportat că 14% dintre pacienți au fost sub supravegherea, la PEEP la 25 cm de apă. Art. și mai târziu a dezvoltat pneumotorax.
PEEP Crearea se realizează printr-un dispozitiv special (aparat „spiron“ „Phase 3 C“) sau prin suspensie în apă, un furtun ondulat convențional purtat de un tub de expirație respiratori PO 5 și RC-6, t. E. Crearea unui „blocare a apei“ . Fluxul expirator inițial (V) nu este redusă (Fig. 48, de asemenea), dar presiunea cailor respiratorii (Pm) nu a redus la zero. Amploarea PEEP egală cu adâncimea la care furtunul este scufundat în apă. Când se utilizează o macara cu o diafragmă atașată la aparate „familie“ debit PO inițial expirator scade semnificativ si presiunea cailor respiratorii este redusă treptat (fig. 48.6).
Fig. 48. Curbele debitului (V) în trahee și presiunea (Pm) în timpul ventilației cu PEEP create folosind „blocare a apei“ (a) și robinetul de diafragmă (b).
Noi nu recomandăm utilizarea acestei macarale nu se datorează faptului că există o diferență semnificativă în efectul asupra schimbului de gaze și Hemodinamică din cele două moduri de a crea PEEP, și din motive pur practice. Macara nu permite pentru a regla presiunea pozitivă. Mai mult, datorită masca de lucru la vibrații sau diafragma accidentală mânerul agățarea poate fi ușor deplasat. Apoi, fie expirator de presiune va fi redusă la zero, sau, mult mai periculoase, să blocheze complet furtunul de expirație.
Indicații pentru aplicarea PEEP în timpul ventilației mecanice sunt: 1) o pneumonie masivă, atelectazia legkih-
Sindromul de „plămân de șoc“ - 3) legkih- 4) edem hipoxemia, care persistă în ciuda conținutului ridicat de oxigen din aerul inhalat (Fi02 > 0,8).
contraindicatii relative pentru PEEP sunt exprimate hipovolemie si nu este indepartat insuficienta cardiaca dreapta.
În nici un caz nu ar trebui să caute imediat pentru a atinge un nivel ridicat de PEEP. Vă recomandăm să începeți cu 5-7 cm de apă. v. controlul strict al gazelor din sânge, pulsul și tensiunea arterială, precum și „extensibilitate eficace“ sistemul respirator (vezi cap. VIII). În cazul în care starea pacientului sa schimbat, puteți crește treptat PEEP până la creșterea RaO2 și „extensibilitate eficiente.“ De îndată ce acesta din urmă este redusă, creșterea PEEP trebuie să fie oprit, chiar dacă RaO2 nu a scăzut. Mai ales cu atenție și încet (nu mai mult de 2-3 cm pe oră), este necesar să se mărească PEEP peste 15 cm de apă. Art.
Dacă PEEP are loc sub influența unei scăderi a debitului cardiac și a tensiunii arteriale, în special în practica chirurgiei cardiace, este posibil, în conformitate cu recomandările V. Gerega, produc soluție perfuzabilă de dopamină la o viteză de 11 -16 g / kg pe minut. Utilitatea cardiotonice când subliniază PEEP și R. M. Suter (1980).
Când se utilizează „ultraînaltă“ PEEP timp de mai multe zile la unii pacienți pot dezvolta umflarea feței și a extremităților superioare din cauza pentru a menține în mod constant o presiune ridicată sistem de vena cavă superioară. In astfel de cazuri, se recomandă administrarea 20- 40 ml de Lasix cu corecție ulterioară echilibru atent electrolit.
Odată cu îmbunătățirea stării pacientului, dispariția semnelor clinice și radiologice de afectare pulmonară, eliminarea PEEP hipoxie trebuie redusă treptat sub controlul RaO2 și parametrii hemodinamici. Unul dintre semnele, permițând reducerea start PEEP RaO2 este de a menține la un nivel mai mare de 80 mm Hg. Art. atunci când Fi02 < 0,5. Если ИВЛ с ПДКВ проводят более 3—4 сут, то давление в конце выдоха не рекомендуется снижать до нуля. Лучше поддерживать его на уровне 5 см вод. ст. до полного прекращения ИВЛ. В таких наблюдениях целесообразно осуществлять, перевод больного на спонтанное дыхание через систему ППВЛ (см. главы III и X).
Aici este un exemplu de utilizare cu succes a ventilație mecanică cu PEEP ridicată în terapie intensivă complexă.
Pacientul K., în vârstă de 19 de ani, a fost admis la unul dintre spitalele din Moscova 10.13.80 cu diagnosticul de pneumonie lobară dreapta fata-verso. 10.10 bolnav. În ciuda utilizării antibioticelor, diuretice și starea de hormon deteriorat rapid, a început să crească fenomenul de insuficiență respiratorie. 28.10 în dezvoltarea de edem pulmonar, pacientul a fost transferat la secția de terapie intensivă a Spitalului Clinic Moscova. Botkin.
La internare, conștiință confuză, piele cianoză ascuțite, akrozianoz în greutate lumina raluri umede amestecate. Cand tuse standuri spută spumoasă. Puls 124 pe minut, ritmic. La cea mai mică efort fizic crește tahicardie. presiunea arterială a fost 120/70 mm Hg. v., presiunea venoasă centrală de 130 mm apă. Art. Pe radiografiile sunt definite umbre focale în ambele câmpuri pulmonare, revărsat în cavitatea pleurală dreapta. P0 sânge capilar, 33,5 mm Hg. v., RSO2 35 mm Hg. v, pH 7,45, BE -. 2,2 mmol / l. Diagnostic: pneumonie bilaterală totală stafilococică, edem pulmonar, insuficiență respiratorie acută.
Timp de 2 zile, a fost efectuat terapia conservatoare: Lasix, strophanthin, tseporin (6 g pe zi), heparină (20 000 de unități pe zi), antistaphylococcal transfuzie de plasmă. Terapia cu oxigen a fost efectuat. starea pacientului imbunatatit temporar: pentru a restabili o conștiință clară, respirație a devenit mai rare (24 min) „Ro, sângele capilar a crescut la 65,4 mm Hg. Art.
După 2 zile (la 14-a zi a bolii), recent dezvoltat edem pulmonar, PO2 a scăzut la 46,5 mm Hg. Art. Conștiința a devenit confuz cianoză a crescut din nou, a pielii. intubație produs și ventilație mecanică inițiată mai întâi cu 60% și apoi 100% oxigen. Cu toate acestea, PO2 a crescut numai la 76 mm Hg. Art. Imediat după tensiunii arteriale ventilator a scăzut de la 140/70 la 80/50 mm Hg. st., care poate fi explicat prin eliminarea rapidă a hipoxemie. La numai 2 ore când hemodinamica la normal, traheostomie realizate și au creat PEEP 8 cm de apă. Art. Cu toate acestea, acest nivel nu a fost suficientă presiune și timp de 8 ore PEEP a fost crescută treptat până la 18 cm de apă. v., care a crescut Po până la 134 mm Hg. Art. Pentru a normaliza fluxul sanguin în pulmonare adăugat la fibrinolizin terapie (20 000 de unități pe zi), doza de heparină a crescut la 30 000 de unități pe zi. Ca Curantylum antiplachetar utilizat și soluție 0,3% de acid acetilsalicilic intravenos.
În ciuda eliminarea edem pulmonar, o afectiune a fost extrem de gravă. Pneumonia a avut nici o tendință de regresie. În acest sens, PEEP a fost mărită la 22 cm de apă. Art. În acest caz, P0 a crescut ușor (până la 141 mm Hg. Art.), Dar presiunea diferențială în căile respiratorii a fost minimă (26 cm de apă. V.). În încercarea de a reduce PEEP la 15 cm de apă. Art. (De frica barotraumă pulmonare) dintr-o dată, adaptarea rupt a pacientului la un aparat respirator, a apărut anxios și cianoza pielii, tahicardie intensificat. În a 7-a zi după începerea ventilatorului dezvoltat edem pronunțat al feței și trunchiului superior, care a fost eliminat o singură administrare de 40 mg Lasix.
Încet, foarte încet, condiția a început să se îmbunătățească. PEEP a început să taie, și la 26-a zi de la începutul ventilație mecanică a reușit să-l reducă la 11 cm de apă. Art. Din acest punct a devenit periodic disable aparat de respirat. Traducerea respirației spontane a 6 zile, pacientul mai ușor masca de respirație de suspensie alezaj decât reducerea ventilator PEEP 9 cm sub apă. Art. Aproape toată perioada de ventilație mecanică (36 de zile) a fost efectuată cu PEEP. 30,11 ventilator complet oprit. Pacientul recuperat.
Cu toate acestea PEEP îmbunătățește distribuția aerului în plămâni la leziune lor difuză. În cazul în care procesul patologic (pneumonie, atelektazirovanie și t. D.) este unilaterală, conformitatea pulmonare variază în mod semnificativ. PEEP duce la crearea de hiperinflatie pulmonar relativ sănătos, și sunt stocate în încălcările grave ale relațiilor contralaterale ventilație-perfuzie. Pentru a depăși acest neajuns, în ultimii ani PEEP ventilator este prevăzută o metodă de creare a PEEP selective [Nikolaenko E. M., 1983- Powner DY și colab., 1977- Carlon G. C., 1978- Baehrendtz S., 1983 East TD et al ., 1983- Hedenstierna G. și colab., 1984, et al.].
Esența metodei este următoarea. Utilizați dvuprosvetnuyu tub și în fiecare pulmonar crea valoare PEEP, care oferă cel mai bun echilibru între ventilație și perfuzie. Mai mult, poate fi alimentat în fiecare plămân și anumit volum respirator. Deși această metodă necesită o monitorizare destul de sofisticată a pacientului, în special pneumotahograf separat ea, în opinia noastră, un mare viitor.
În unele cazuri, cum ar fi pneumonia de aspirație unilaterală, ventilație selectivă poate fi realizată prin utilizarea ventilator tradiționale și concomitent de înaltă frecvență prin tubul singur lumen. In acest cateter, prin care de înaltă frecvență jet ventilator este introdus în bronhia principală partea afectată.
La introducerea cateterului în bronhia corespunzător judecat de imagine auskultatiynoy. Cu toate acestea, presiunea de funcționare a masca de înaltă frecvență ar trebui să fie crescută foarte încet și cu atenție, cu grijă monitorizate și hemodinamice RaO2 pentru a evita barotrauma pulmonare corespunzătoare. În practică, nu am folosit o presiune mai mare
kgf / cm2. Cu toate acestea, într-una din cele 5 observații, în care am aplicat metoda amintită, starea pacientului imediat după ventilație selectivă jet deteriorat (creșterea cianoză, scăderea tensiunii arteriale). Am tras imediat cateterul 5-6 cm, și a continuat ventilator concomitentă, așa cum este descris în capitolul III. La 4 pacienți rămași cu ventilație selectivă concomitentă însoțită de o îmbunătățire semnificativă a stării generale, creșterea RaO2, dar dupa 7-8 ore - o ameliorare a radiografice. Metoda descrisă ventilator necesită investigații suplimentare, dar, în opinia noastră, este o modificare promițătoare a masca.
- Indicații pentru ventilație mecanică
- Ventilație auxiliară - ventilație mecanică în terapie intensivă
- Jet de ventilație - ventilație mecanică în terapie intensivă
- Ventilație mecanică în terapie intensivă
- Elektrofrenichesky mod de ventilatie - ventilatie mecanica in terapie intensiva
- Ventilație combinată - ventilație mecanică în terapie intensivă
- Ventilație obligatorie intermitenta - ventilatie mecanica in terapie intensiva
- Noțiuni moderne de insuficiență respiratorie acută - ventilație mecanică în terapie intensivă
- Selectarea volumului mareelor și frecvența respiratorie - ventilație mecanică în terapie intensivă
- Lucrările de întreținere la masca de respirație - ventilație mecanică în terapie intensivă
- Relația de sincronizare respirația: expirati - ventilație mecanică în terapie intensivă
- IVL înec - ventilație mecanică în terapie intensivă
- Ventilație mecanică prin asfixie mecanică - ventilație mecanică în terapie intensivă
- IVL în botulismul - ventilație mecanică în terapie intensivă
- Semnele clinice de insuficienta respiratorie acuta - ventilatie mecanica in terapie intensiva
- Ventilator (respiratorie) - ventilatie mecanica in terapie intensiva
- IVL cu șoc anafilactic - ventilație mecanică în terapie intensivă
- Insuficiență respiratorie acută secundară - ventilație mecanică în terapie intensivă
- Mecanisme de compensare de insuficiență respiratorie acută - ventilație mecanică în terapie…
- Determinarea severității insuficienței respiratorii acute - Ventilația mecanică în terapie intensivă
- Evaluarea instrumentală a severității insuficienței respiratorii acute - ventilație mecanică în…