IVL cu Legionella - ventilatie mecanica in terapie intensiva

Video: anestezie ventilator 4/40

In ultimii ani, a arătat o nouă formă nosologică (sau forme) de leziuni pulmonare - legioneloză [Prozorovsky SV și colab, 1984, etc ...]. Acesta este numele dat unui grup de boli pulmonare acute, pneumonia virală deriva seamana, dar nu este cauzata de un virus, iar flora gram negative. Există trei forme ale bolii: a legioneloză actuale - pneumonie acută cauzate de Legionella pneumophilla, febra Pontiac care apar sub forma unei boli respiratorii acute fara semne de pneumonie, si Pittsburgh, pneumonia imunosupresie (pacienții cu hemodializă cronică, care suferă de leucemie, etc.). Acestea din urmă formă este însoțită de cea mai mare rată de mortalitate (în jur de 40%). In alte forme de mortalitate este de 15-20% [Ly MS, Miiler N. E., 1983].
Legioneloza manifestat pneumonie acută, bronșită și alveolita însoțite, febră mare, dificultăți de respirație. Deseori, pacienții se plâng de dureri în partea lui în timp ce respira. Pe radiografiile a relevat peripneumonie adesea lobare dreapta. Atunci când alveolita patologie radiografice nu pot fi detectate. Pentru legioneloză se caracterizează prin absența leucocitoza, dar prezența deplasare stânga neutrofilice cu apariția formelor tinere, limfopenie, VSH ridicat. În mod semnificativ redus de conformitate pulmonare. În hipoxemie severă cresc rapid, hiponatremie, instabilitate hemodinamică. apare mai devreme hipoxic și encefalopatie toxică. Leziuni pulmonare poate duce la dezvoltarea unei colecții pleurale fibrinoasa empiem pleural [Zuravleff J. J. și colab., 1983, și colab.].
Chiar și cu cursul favorabil al procesului in plamani si cavitatea pleurală este permisă pentru o lungă perioadă de timp. Starea pacienților este lung rămâne grea. Când desigur nefavorabil, moartea survine prin creșterea respiratorie și insuficiență cardiacă.
Terapia specifică este utilizarea eritromicinei 2 g pe zi. În severă în ziua ingestiei prima este recomandat să se combine cu administrare intravenoasă.
Deși patogeneza legionelozei nu a fost studiată, se poate presupune că tulburările circulației pulmonare joacă în ea ca un rol important, la fel ca în cazul pneumoniei non-specifice. Confirmarea este următoarea observație *.

* Această observație a fost raportată la secțiunea pneumologie ES Zolotokrylin și OA Arapova la o reuniune a Societății Științifice din Moscova terapeutice 16.04.85 Mr.

Video: anestezie ventilator 4/40

Pacientul K., în vârstă de 18 de ani, a fost internată în secția de urgență a Spitalului Clinic Moscova. SPBotkin 10/12/84 de 2 ore 45 min. Diagnostic: ulcer gastric perforat, șocat. Acut bolnav în ajunul de dimineață, a existat o durere de cap, a fost observat în mod repetat vărsături, temperatura corpului a crescut la 39 ° C Apoi, a existat o mare durere în cadranul superior epigastrică și dreapta. Noapte 10.12 deteriorat, a tensiunii arteriale a scăzut la 40/0 mm Hg. Art. În timpul transportului către Departamentul de polyglukin administrat intravenos.
Când primiți o stare foarte gravă. Conștiința este reținut, dar pacientul este frânată. Se plânge de dureri în cadranul superior drept, greață, dificultăți de respirație. Pielea uscata, palid. Cianozele buzelor. Respirație 20 pe minut, dreptul de slăbit considerabil. tensiunii arteriale nu este determinat. Pulsul palpat numai vasele mari (100 ppm), filiform. Belly nu umflat, este implicat în actul de respirație, dureros la palpare în epigastric și cadranul superior drept, unde ficatul actioneaza ca 3-4 cm. Ra02 45 mm Hg. v., Sa02 75,3%, RasO2 12 mm Hg. v., Pv0l 40 mm Hg. v, pH 7,32- BE -. 18,3 mmol / l.
Deoarece înlocuitorii de plasmă în bolus, în vigoare oferă o venă, cateterul este introdus în continuare în artera radială din stânga. A început intraarterială hidrocortizon injecție poliglyukina, administrată intravenos 90 mg prednisolon. Pacientul este sfătuit de către chirurg și un specialist în boli infecțioase. boli chirurgicale si infectioase respinse. detectat radiologic verhnedolevaya pneumonie lobara verso. In ciuda perfuziei activ într-o venă și arteră după 11 / g h Presiune arterială 70/20 mm Hg. Art. Pe fondul picurare dopaminei este crescut la 130/80 mm Hg. Art. Puls 106 pe minut, ritmic. Cu toate acestea, a existat o sputa spumoasa, crepitante în starea pulmonară este considerată ca începutul edem pulmonar. glicozide cardiace administrate, diuretice. După 30 minute, 300 ml de urină au fost alocate prin 1 oră a încetat selecția înspumat spută când tuse, semne de edem pulmonar trunchiate.
La ora 10, cu condiția extrem de severe exprimate de hipoxemie și instabil hemodinamic făcut intubație și ventilație început respirator PO-6 Modul: MOD 20 l / min (330 cm) / (kg * min 1) rata, respiratorii 28 minut, un debit l / min. Cu un aparat respirator bolnav „Sync“ dintr-o dată. În ciuda acestui fapt, gazele de sânge nu a schimbat: RaO2 49.7 mm Hg. Art., RasO2 16,9 mm Hg. v., Sa 85,8%, pH 7,48, BE -8,6 mmol / L, Pv O2 30,8 mm Hg. v., Sv O2 50%, Pv CO2 -21 mmHg. v., pH 7,40, BE -8,6 mmol / L. Acesta a atras atenția meniurile plin de periferice conform rheogram tonusului vascular.
Pe fondul hipoxemie severe și instabilitate hemodinamică în 12 ore a intrat în stop cardiac. a început imediat jet indirect 10 ml dintr-o soluție 10% de gluconat de calciu, masaj cardiac administrate intravenos, 0,5 ml dintr-o soluție 0,1% de epinefrină. După 3-4 minute, activitatea inimii restaurat. După 10-15 min îngustat elevii au reflexele pupilare și corneei. După 20 min au apărut elemente ale conștiinței. Hemodinamica a fost instabilă, tensiunea arterială a fost menținută pe cifrele 120 / 80-130 / 90 mm Hg. Art. numai
la picurare dopaminei. In 14 ore, a existat un stop cardiac repetat. Din nou, efectuat compresii toracice. Funcția cardiacă a fost restabilită după 1 min. După 5 minute, au existat semne de conștiență. C. 1.5. până la 46 de ore, de 2 ori mai mult insuficiența cardiacă a fost observată în ambele cazuri, activitatea cardiacă recuperată după 1-2 minute în timpul compresii toracice recuperate inima-asemenea constiinta. Tensiunea arterială a continuat să aibă loc numai în introducerea constantă a dopaminei, care este oprit atunci când este redus la zero.
Continuarea administrării mediilor de perfuzie cu hormoni si dopamina. Deoarece Incoming a introdus 1,5 g de dopamină 500 mg hidrocortizon, 360 mg prednisolon. Traheostomie efectuate. antibioticele începute (kefzol 4 g pe zi). În ciuda lipsei unui sindrom de coagulare, conform hipercoagulabilitate atribuite heparină (30.000 unități) și fibrinolizin (60 000 UI pe zi). După administrarea repetată de 20 până la 000 UI fibrinolizina 5000 UI heparina a fost o imbunatatire semnificativa a oxigenării sângelui: RaO2 179 mm Hg. Art., RaSO2 mm Hg. v., Sa02 99,3%, pH 7,64, BE -2,8 mmol / L, Pv O2 42,5 mm Hg. st., PvCO2 mm Hg 17,8. Articolul, SvO2 77,3%, pH 7,59, BE -. 2 mmol / L. Cu toate acestea, în ziua a 2-hemodinamica a fost instabilă datorită tonusului vascular slab (conform rheogram). Tensiunea arterială este 120 / 80-130 / 90 mm Hg. Art. reținut doar la dopamină picurare constantă, și pentru deconectarea a scăzut la 50/0 mm Hg. Art.
pacientul este sfătuit pneumolog. Prin natura fluxului de pneumonie lobară este suspectat legioneloză, se prelevează sânge la testele serologice, care a confirmat diagnosticul. Desemnat eritromicina 2,5 g pe zi ca antibiotic de selecție. Pentru a 2-a zi administrată aproximativ dopaminergic g, 450 g de prednisolon.
În a treia zi am reușit să stabilizeze hemodinamica. Tensiunea arterială a fost menținută la 110 / 70-100 / 60 mm Hg. Art. Mod de ventilație Continuare: MOD 18 l, sau 300 cm3 (kg * min-1), frecvența respiratorie 24 pe minut, un debit de 6 l / min, PEEP cm de apă. Art. PO2 capilar sanguin 236,9, RsO2 19,9 mm Hg. v., pH 7,57, BE -1,9 mmol / L. În termen de 7 zile, pacientul a primit fibrinolizin heparină. 15.12, în ziua a 6-a bolii pe radiografia toracică a arătat o dinamică pozitivă, există o tendință de a regresa pneumonie. 18.12 .Pe radiografice focarele pneumonice a devenit mai puțin marcată 21,2 crescut doar model pulmonar. 25.12, în a 16-a zi a bolii a început pentru a opri aparatul respirator la 1 oră, de 3 ori pe zi. În respirație spontană, hiperventilație observată la 1 oră marcată frecvență respirație spontană de 30 pe minut, MOD 23 l, F EL 3100 ml. P0 sânge capilar? 102 mm Hg. Art., RSO2 23,9 mm Hg. v, pH 7,39, BE -. 8,5 mmol / l. Se transferă pacientul la respirație spontană a luat 5 zile (creștere constantă a timpului de respirație spontană și pentru a reduce timpul de ventilație mecanică).
pacient a fost o zi de la stânga la respirație spontană. Rata respirației 22 per minut, MOD 18 l, 2500 ml de YEL, P02 109.4 mm Hg. v., RSO2 23 mm Hg. v., pH 7,44, BE -6,8 mmol / L. 30.12 cu pacientul a început să iasă din pat. 01/01/85 statului considerate ca fiind satisfăcătoare. 8,01 Pacientul a fost transferat la Departamentul de Pneumologie. 20.01 evacuate.
O caracteristică a acestei observații este că, la leziunile relativ neobshirnom ale țesutului pulmonar a fost observată o încălcare pronunțată a schimbului de gaze in plamani cu hipoxemia arterială severă, care nu dispar, chiar și după începerea ventilatorului. Numai fibrinolitic și terapia anticoagulantă a imbunatatit oxigenarea sangelui in plamani, desi dovezile pentru că era foarte convențional. În plus, pacientul a observat o scădere persistentă a tonusului vascular, care, în opinia noastră, în combinație cu hipoxemie a dus la stop cardiac. Numai pe termen lung (mai mult de 2 zile) prin picurare dopaminei a reușit să facă față acestei complicații.