Selectarea amestecului de gaz inspirat, hidratare și încălzirea acestuia - ventilatie mecanica in terapie intensiva

In practica de ingrijire intensiva ventilator utilizat la pacienții cu insuficiență respiratorie acută, care au gradientului oxigen-alveolar arterial a crescut semnificativ. Prin urmare, atunci când este utilizat în faza acută a tulburărilor de respirație cu aer ventilator (FiQ2 = = 0,2093) dezvoltă în mod inevitabil, hipoxemia arterială. Prin urmare, un amestec de gaz inhalabile să fie îmbogățit cu oxigen.
Firește, cea mai mare RaO2 va fi creat atunci când ventilatorul 100% oxigen (Fio == l, 0), dar este cunoscut faptul că concentrații mari de rezultat oxigen în inhibarea activității agentului tensioactiv, formarea atelectazia, reducerea pulmonare și creșterea de la dreapta la șuntului stânga sângelui [Haberer J. B. și colab., 1973, et al.]. Deși un număr de studii indică faptul că acest risc este exagerat, mai ales la ventilator [Wolff M. A., Sabiston D. C., 1973- S. Patton și colab., 1974, et al.], Utilizarea prelungită sub ventilație mecanică 0,65-0,7 FiO2 de mai sus ar trebui considerate nedorite. Când hipoxemia persistent mai adecvată utilizarea PEEP, reducând posibilitatea concentrației de oxigen în amestecul inspirat.
Inceput de ventilație ar trebui întotdeauna Fig2 cu cel puțin 0,5, în scopul de a elimina rapid hipoxemie, se dezvolta din cauza insuficiență respiratorie acută și efort în momentul intubare. După determinarea parametrilor de ventilație relevanți trebuie ajustate în fluxul de oxigen. Astfel de parametri sunt ventilator optim, care permit menținerea RaO2 nu mai mică de 110 mm Hg. Art. cu un conținut minim de oxigen în amestecul de gaz inspirat. Practic trebuie să facă eforturi pentru a efectua ventilație mecanică prelungită a amestecului aer oxigen 30-35% (FiO2 = 0,3-0,35). Cu toate acestea, în practică, acest lucru nu este întotdeauna fezabilă.
La pacienții cu edem pulmonar, pneumonie, un masiv „plămân de șoc“, insuficiență cardiacă severă, chiar și un nivel ridicat de PEEP nu este în măsură să asigure oxigenarea suficientă a sângelui arterial, fără utilizarea unor cantități mari FI02. Când gradientul alveolar-arterial peste 400-450 mm Hg. v., mai ales în faza acută, primul ventilator de ceas trebuie utilizat pentru respirație artificială 100% oxigen. Fără această hipoxie fix nu este posibil. Odată cu îmbunătățirea stării pacientului, vă recomandăm să reducă în mod constant Fi02 RaO2 sub control strict, dar în cazul în care plămânii au fost ventilate cu oxigen pur mai mult de 10-12 ore, este de dorit să aibă cel puțin o zi de ventilație mecanică, la Fi02 nu mai mică de 0,5.
Cele mai multe aparate respiratorii moderne au un dozimetru (debitmetru), vă permite să reglați fluxul de oxigen amestecat în aerul inhalat.
Un calcul exemplar al concentrației de oxigen poate avea loc pe tabelul anexat la grupele PO respiratori. În absența acesteia, puteți utiliza următoarele calcule. Pentru a obține Fi0 corespunzătoare, cantitatea de oxigen alimentat (Vi02) trebuie să fie:

în care ViO2 - debitul de oxigen furnizat prin rotametru l / min-Vi - MOD furnizat respirator l / min.
Pentru ventilație mecanică cu oxigen 100% (FiO2 = 1,0) pe rotametru este setat flux ușor mai mare decât MOD la bag-receptor în timpul expirația când oxigenul este aspirat în inhalator nu dispar complet.
Calculați adevărata Fi0j posibil prin formula:

Ym se calculează cu formula prezentată în capitolul I.
În cazul în care îmbogățirea de oxigen inhalat în aer - o sarcină în general simplă, este mult mai complicată este încălzirea și umezirea amestecului de gaze. In aer normal de respirație spontană având o temperatură de 20 ° C și 40% umiditate relativă (7 mg apă până la 1 litru) este furnizat la trahee și bronhii, unde temperatura de 37 ° C și o umiditate relativă de 100% (44 mg apă până la 1 litru). Încălzirea și umidificarea are loc într-o persoană sănătoasă în pasajele nazale, membrana mucoasă, care permite livrarea la nivelul tractului respirator inferior de aproximativ 600 g de apă. In timpul expirația aproximativ 20% vapori de condensează în nazofaringe și împletiturii, prin urmare, pierderea de apă de respirație la temperatura normală a corpului este de aproximativ 500 g pe zi.
In conditii ventilator pacientul pierde în jur de 600 g de apă pe zi [Milhand A. și colab., 1962], iar această apă se evaporă din mucoasa traheei și bronhiilor, ceea ce contribuie la uscarea și perturbarea funcțiilor epiteliului ciliari (vezi cap. II). Mai mult, potrivit W. M. și J. S. Jurevicha Halperin (1968), pierderea de căldură la MOU 10 l / min și temperatura aerului inhalat la 20 ° C este de aproximativ 15 kcal / h, t. E. Per zi pacient pierde aproximativ 360 kcal. Cu o creștere a pierderii de apă a temperaturii corpului și creșterea căldurii. Deși Rashad K. și colab. (1967) a arătat că umidificarea și încălzirea aerului inhalat previne scăderea în conformitate pulmonare cu ventilație mecanică și conform Sattarova S. (1978), ele sunt majore traheobronsita măsuri preventive, condiționarea amestecului de gaze inspirat în practica terapiei intensive nu este dat întotdeauna suficientă atenție.
Trebuie amintit faptul că masca hidratante încorporate nu oferă întotdeauna un grad suficient de aer inhalat vapori de căldură și de alimentare cu apă. De-a lungul ultimilor 20 de ani pentru acest
Scopul propus mai multe dispozitive :. pulverizatoare cu aerosoli cu ultrasunete și electrice, umiditate și schimbătoare de căldură ale „nasul artificial“ etc. Din diverse motive, au fost ineficiente. preferat în mod curent temperatură evaporatoare abur controlată. În special, se recomandă utilizarea de interne și de încălzire umidificator MAC-1P VNIIMP de proiectare, instalat în linia inspirator.
Hidratarea trebuie să asigure livrarea la nivelul tractului respirator de cel puțin 650-700 ml de apă pe zi, sub formă de abur sau un diametru al particulelor de cel mult 0,8-1 microni. O problemă deosebit de acută la pacienții cu deficit de apă în organism. Că ei cel mai adesea citate de uscare secreția glandelor bronșice și obstrucția căilor respiratorii. Astfel de pacienți trebuie administrat la plamani 750,0-800 ml de apă pe zi. Odata cu aceasta, amestecul de gaz care curge în trahee, ar trebui să aibă o temperatură de 28-32 ° C. căldură mai mare nu este de dorit, deoarece aceasta intră în tractul respirator prea mult de vapori de apă și picături de umiditate condensat cauzând obturarea bronhiilor mici. În general, în sine hidratarea de aer inhalat poate fi anumite pericole: infecție suplimentară, fluxul excesiv de apă în organism, de răcire mucoasa traheală datorită creșterii evaporarea apei de la suprafața sa, inactivarea surfactantului din cauza blocării bronhiole picături de apă etc. Ultimul pericol deosebit .. real, utilizarea pe termen lung a diferitelor soluții de picurare în trahee, care, uneori, pentru a compensa umidificatorului performanță insuficientă integrat în APPA Rath.
Alături de îmbogățire cu oxigen, umezirea și încălzirea amestecului de gaz inspirat este de curățare foarte important de particulele de praf si bacterii. Chiar și cu sterilizarea atentă a circuitului intern al măștii de respirație după câteva ore de funcționare a aparatului este contaminarea [Stamm W. E., 1978 și colab.]. Pentru dezinfectarea si curatarea aerului inhalat se recomandă utilizarea unui filtru bacterian sau o linie de inspirație aeriană set într-un aparat de respirat [Sattorov SS 1978] sau imediat înainte de tub endotraheal sau traheostomie canulei [Stange K., Bygdeman S., 1980]. În acest ultim caz, filtrul servește ca o cremă hidratantă de tip „nas artificial“ suplimentar.
În scris acest capitol, intenția noastră a fost de a stabili cel mai puțin de orice fel a fost de canoane. Indemnam medicii să folosească în mod creativ recomandări conduse în selectarea setărilor ventilator. Considerăm că este oportun să subliniem din nou că realizarea adaptării pacientului la masca de respirație în orice mod poate aduce pacientul nu beneficiază și de rău. Foarte adesea singurul semn de unele primejdie - „asincronie“ pacient, să mențină, sau apariția respirației sale spontane în timpul ventilației mecanice. Oprimând mintea și respirația pacientului, ne privează capacitatea sa de a semnala parametrii de funcționare selectate în mod corespunzător ale aparatului, sau deteriorarea statului. Ar trebui din nou reamintit faptul că așa-numita normă nu este întotdeauna bun pentru pacient. constante fiziologice normale obținute de la persoanele sanatoase, dar chiar și acestea sunt de multe ori fluctuează destul de larg. Din această perspectivă, chiar și un astfel de parametru important ca RaS02 nu trebuie considerată ca un indicator absolut de ventilație sau de o redundanță insuficientă. De asemenea, nu ar trebui să presupunem că Ra02 peste 140-150 mmHg. Art. dovezi de oxigenare excesivă a sângelui arterial și, prin urmare, ar trebui să fie redusă, deoarece „nu este normal și, prin urmare, inutilă.“
Tabelul 5. Indicații pentru selectarea setărilor de ventilator în anumite sindroame patologice

de multe ori am avut de a vedea pacienții a căror stare începe să se îmbunătățească numai atunci când nivelul RaO2 de mai sus 250-270 mmHg. Art. Toate activitățile trebuie să fie efectuate pe mărturia unui anumit timp și aplicate sub control suficient.
Tabel. 5 rezumă unele linii directoare pentru alegerea ventilatorului parametrii sunt listate în acest capitol. Cu toate acestea, le puteți utiliza numai cu lumina observațiilor făcute mai sus.
Acest capitol nu abordează problema alegerii formei optime a curbei de curgere (în creștere, constant sau în scădere în faza inspiratorie) și caracterul adecvat al pauzei inspirator (platou pe curba de presiune). Acest lucru se face din două motive. În primul rând, influența acestor parametri asupra hemodinamicii și schimbul de gaze, mai degrabă este controversată, iar în al doilea rând, majoritatea respiratori utilizate în practica clinică internă, au stabilit fluxul de mucegai și curbele de presiune. În acest sens, am decis să nu mă opresc asupra problemelor care nu au nici o semnificație practică aparent.