Insuficiența de valve aortice - simptome acustice de defecte cardiace dobândite

Video: Înlocuirea alogrefele valva aortica © Înlocuirea alogrefele valva aortica

Primul și principalul simptom al insuficienței audibil valva aortica este aortică raportul de zgomot diastolică. Acest zgomot este cel mai bine auscultated la locul de klapanov- proiecție aortică în atașament coaste III la sternului, pe partea stângă și ușor mai scăzute pe marginea sternului, uneori chiar la vârful inimii (Fig. 100). Acest lucru se datorează legii generale în percepția inimii auscultatorie shumov- ei asculta pe site-ul proiecției deschiderii supapei și mai departe în direcția fluxului sanguin.
Deoarece insuficiența valvei inversa fluxul sanguin aortic, poziția unghi de 30 °, formată de conturul inferior al aortei și sternul, curge în jos și la stânga - în această direcție și auscultated murmur diastolic aortic. Cu toate acestea, suflu diastolic auscultated stânga la II atașare coaste la sternului, iar pe partea dreapta la același nivel. Ultima localizare descrisă în cărți vechi ca principal sau chiar singura. Am menționat mai sus (a se vedea cap. „Ascultația de tonuri de inima“), că această zonă este convenabil să se diferențieze II tonul supapei de aortă tonului II al valvei arterei pulmonare, dar cumva legile referitoare la tonuri auscultație au fost transferate în mod eronat la zgomot.

Fig. 100. FIELD auscultație simptomatic valva aortica si insuficienta organigramelor tonuri și zgomotul din ea.
În 25% din toate cazurile de suflu aortică diastolică este ascultat foarte scăzută - la partea de sus, iar apoi doctorul ia lipsit de experiență de zgomot mitrala lui stenoza- stenoza de zgomot mitrală este, de asemenea, luate și suflu diastolică localizare mai mare (de la stânga în sternului coaste de atașare III) - dar este deosebit de dificilă următoarele este un conflict: pacientul are stenoza mitrala cu un zgomot caracteristic mezodiastolicheskim care se încheie câștig presystolic, și în același timp ușor de mai sus semne deficiențe identificate ale valvei aortice - o m tipic yagky diminuendo suflu diastolică și însoțirea suflu sistolic. Un medic neexperimentat poate să nu fie în măsură să dețină aortic distincție auscultatorie și zgomotul mitrală și ca sufluri diastolice sunt auzite în general, aproape de localizarea supapă fluture, de multe ori stabilește un viciu - stenoza mitrala.
Pentru a nu face greșeli, medicul trebuie să acorde o atenție la natura zgomotului - aceasta este regula de bază. zgomot aortic are caracteristici distinctive (vezi mai jos.), efecte sonore atunci cand este adaugata in insuficienta aortica ritm binom: primul ton t suflu sistolic, de intensitate, de obicei, mediu sau scăzut și atenuat al doilea ton de zgomot diastolic diminuendo. Unii autori au comparat acest set de efecte sonore asupra aortei cu ritmul locomotivei da drumul la abur în două cicluri: „Zgomotul acolo - aici» (la și murmur fro).
În cazul în care, în plus, caracteristica de „timbrului“ suflu aortică diastolică coincide cu tonul II sau începutul capace și măști de ton II și dacă este ascultat cel mai bine de-a lungul marginii din stânga a sternului, diagnosticul de stenoza mitrala concomitente, insuficienta aortica devine de necontestat. Mai jos sunt enumerate fonokardiograficheskie Stigmata acest zgomot.
murmur diastolică aorta, respectiv, percepția auditivă și fonocardiogramei de înregistrare, timpul de apariție se referă la protodiastolic zgomot.
Astfel, atunci când insuficiența valvei aortice ton II nu poate fi auzit pe auscultation sau acustic ton II reziduu, care a fost definit de murmur diastolic.
murmur diastolică are o gamă largă, dar este dominat de oscilații de înaltă frecvență. El are întotdeauna un caracter în scădere. Caracteristica lui auscultatorie în principal, după cum urmează: turnarea unui zgomot moale, suflare sau șuierături, uneori de lungă, uneori foarte scurt ( „Rm“). Cel mai adesea în imagini alfabetice pot fi reproduse ca un zgomot ca „phhsh“.
În cazul în care cititorul este potrivit pentru motor, doar ceea ce duce trenul de la ultima stație, și le-a asculta ritmul de acest fel două termen și „repaus“ al doilea zgomot ( „te-pshh, te-phsh“), acesta va reaminti simptomele auscultatorii de insuficienta aortica.
În cazuri foarte rare, murmurul diastolică în aorta este dramatică, muzicală sau frecare, taiere. Uneori (și foarte rar) în murmur aortică diastolică este tare.
Mai multe caracteristici trebuie să fie privit ca un sunet moale, profund, la distanță, în plus, dacă el este slab, el nu a înregistrat nici fonocardiogramei și nu se transmite prin kardiofon (amplificator, care servește pentru a demonstra sunetul evenimentelor cardiace în audiență). observă, pe bună dreptate GF Lang, puterea de zgomot nu este întotdeauna direct proporțional cu mărimea defectului de valva aortica, și, uneori, cu o magnitudine semnificativă a acestui defect, murmurul diastolică este foarte slab, abia perceput de ureche, sau în tăcere absolută nu se aude. În timpul decelerării suflu cardiac diastolică poate fi auzit mai clar, poate fi inaudibil dacă tahicardie.
Noi nu putem fi de acord cu opinia că, în poziție verticală, este ascultat mai bine (GF Lang, AM Damir). Concluzia generală a legilor hidrodinamice se reduce la poziția orizontală este creșterea fluxului sanguin la nivelul inimii, și definește o intensitate mai mare atât sistolice și diastolice fazelor l.
Am afirmat întotdeauna în poziția culcat pe spate a pacientului este, fără îndoială, o percepție mai bună a zgomotului aortic diastolică auscultatorie. În unele cazuri, suflu aortică diastolică auscultated mai bine într-o poziție verticală, cu mâinile ridicate în sus.
Pentru a încheia această secțiune a zgomotului aortică diastolică trebuie subliniat valoarea sa esențială de diagnostic în detectarea insuficienței organice a valvei aortice. suflu diastolica funcțională în aorta, am observat foarte rar - în tireotoxicoză, anemie, boli infecțioase. El poartă o natură tranzitorie.
„Caracterul funcțional insuficiență aortică apare atât de rar, - spune dl F. Lang - că practica nu contează.“ Prin urmare, în cazul în dinamica procesului de endocardită reumatice la un pacient cu mitrala începe brusc auscultated moale, uneori, abia perceptibil murmur, diastolică în aorta, este posibil să se stabilească cu fermitate dicliditis valva aortica cu dezvoltarea defectului aortic. Importanța zgomotului diastolică este atât de mare încât determină aortal fără prezența altor date semiotice, cum ar fi tonogennaya dilatarea ventriculului stâng, configurația corespunzătoare a inimii, cădere de presiune minimă, sindromul aortic vasculare, T. D. Trebuie amintit că, atunci când supapa mică defect in endocardita precoce sau chiar un ușor defect valva aortica finit, meteahnă aortic atunci când sunt combinate cu mitrala indicat că numai „aditiv“ simptomele aortal caracteristică personală nu dă, ci doar urechea, iar coloana sonoră este captat suflu diastolice în aorta. Dar datele noastre, sindromul clasic cu aortica configurație insuficienta aortica a inimii si sindromul vascular (caracterizate prin presiunea maximă și minimă) nu este comun - nu mai mult de 7z de cazuri.
La insuficiența valvei aortice este demn de remarcat faptul ca un suflu sistolic, a auzit și a înregistrat la baza inimii la marea majoritate a pacienților. Acest zgomot este de multe ori suflare sau rugos, câteva zgârieturi caracteristică este deținut pe arterele carotide, dar este foarte slabă și joasă. suflu sistolic adesea oarecum diferit de la baza, tonul de suflare este ascultată în partea de sus.
Clinicienii prima jumătate a secolului al XIX-lea, de la Corrigan (Corrigan), a explicat suflu sistolic stenoza aortica simultană aortica, dar deja Romberg (Romberg) a subliniat faptul că o astfel de zgomot se aude atunci când valvele aortice curate.
Mackenzie (Mackenzie) a obiectat la acest concept. El a susținut punctul de vedere vechi, care unește primul zgomot depinde de îngustarea deschiderea aortei, conferit de resturile valvelor de etanșeizare proeminente în lumenul aortei. Rosenbach (Rosenbach) a explicat că undele sonore se întorc din sânge conflict aorta si ghidul de la ventriculului stang in aorta. Problema genezei suflu sistolic la aortic a decis recent cu o majoritate de cardiologi în acest sens, așa cum este expus GF Lang, care a negat îngustarea simultană a aortei cu insuficienta valvei aortice. Acest zgomot este un rezultat al îngustării relativă a aortei, în aceste cazuri, lumenul aortic total redus, dar modificat valve aortice, din cauza rigidității și deformarea lor în timpul sistolei nu se poate urca complet și bine se potrivesc cu pereții aorty- vorbind în lumenul aortei, ei vibreze și să dea un suflu sistolic. *
A doua apariție suplimentară a tensiunii arteriale sistolice starea de zgomot este disponibil la expansiunea initiala a aortei insuficienta aortica, unde provine sângele dintr-o gura relativ îngustă a valvei. A treia condiție, credem suflu sistolic transmis de valva mitrală, care se formează, după cum se știe, eșecul relativ al revărsare a ventriculului stang cu tonogennoy dezvoltare și dilatarea myogenic (mitralizatsiya)
Deci, în cele mai multe cazuri, insuficienta aortica ar trebui sa fie considerat ca un eșec pur și suflu sistolic - ca un zgomot de însoțire legitim (autori germani numesc Begleitgerausch).
Inutil să mai spunem, ar trebui să păstreze întotdeauna în minte o varietate de variații anatomice în starea de valva aortica, variind de la eșec complet, atunci funcția de îngustarea (atunci când resturile supapelor în timpul sistolei act lumen gura) la prezența unei combinații de stenoza aortica rigidă. Trebuie să admitem, totuși, că nu este întotdeauna ușor de a face un diagnostic diferențial în aceste cazuri. Fonocardiogramei care arată în mod obiectiv întreaga gamă de simptome în insuficienta aortica de zgomot, precum și amploarea presiunii maxime și minime de sânge și starea aortă și insuficiență cardiacă cu diverse aplicații concrete de diagnostic aortica ajuta.
Am văzut în prezența unei stenoze funcționale cu insuficienta aortica, vizionarea de filme pe valva aortica. Am văzut o mulțime de opțiuni diferite (combinații) aortică cu o imagine izbitoare: în timpul sistolei, chiar si la insuficienta ascutita valva aortica, puteți vedea modul în care gaura de supapă concentric „convergentă“ și apoi lipirea lumenul aortei rămâne de supape într-un fel crea o gaură netedă încălcare uniformă (substanțial - restrângerea în anumite zone). Acest lucru nu poate provoca, dar suflu sistolic. In grad mai mare de supape de siguranță și o mai mare deformare a acestora observat un anumit grad de îngustare a diafragmei. În cele din urmă, cu stenoză organică SA am văzut deplasează în sus fluxurile înguste de sânge, dar, în același timp, există și regurgitarea de sânge înapoi în val ventriculul stâng.
Este necesar să menționăm și un alt fenomen de zgomot, care cu auscultație cardiacă atentă aproape niciodată nu scapă atenția unui medic cu experiență (pe fonocardiogramei nu am putut să-l înregistreze). Aceasta este așa-numitul fenomen de Flint (Flint), descris de acest autor în 1862
Ar fi de dorit, în acest sens, pentru a împărtăși amintirile sale îndepărtate ale primelor dezamăgiri în diagnosticul bolilor de inima.
Trebuie să spun că, în cei 20 de ani patologi au fost foarte pretentios cu privire la diagnosticul exacta topică a defectelor și orice supradiagnosticarea sau recunoașterea exactă a înfrângerii a unei valve au fost considerate ca fiind diferența în diagnosticul principal.
Ne amintim pacientul paramedic cu endocardită bacteriană dăinuie, care identifică în mod clar diminuendo suflu diastolice în plus aortoy-, la apexul ascultă în mod clar de zgomot presystolic, eu câștig tonul și suflu diastolică, în esență, tranziție în presystolic. Adevărul este, eu de ton nu este atât de mare în timbrul ca stenoza mitrală - a fost un sunet puternic, dar „ar“ sau „boo“, o gamă largă, cu o prevalență de vibrații relativ scăzute.
Toți erau convinși că era un vice-combinatie - valva aortica predominanta si stenoza mitrală absolută (de altfel, nu sa acordat atenție faptului că pacientul a fost nici o crestere a ficatului, cianoză, iar buzele lui erau palide).
Imaginați-vă surpriza noastră când patologul a arătat un prospect mitrala complet neatins și a confirmat doar insuficienta aortica cu endocardită polypous ulceros.
BI Trusevich privit zgomotul presystolic Flint cu insuficienta aortica la 175 de pacienți, în timp ce în partea într-un caz de stenoza mitrală a fost găsit.
Fenomenul descris Presystolic Flint SS Zimnitsky, AN Beck Kazem și colab.
Segal, Harvey, Corrado (Segal, Harvey, Corrado) a fost supus un studiu atent de 400 de pacienți cu insuficiență valva aortica severa. O ascultare atentă a fenomenului Flint a fost detectat la aproape toți pacienții. Autorii au confirmat un phonocardiography metode fenomen, electrocardiograma (ECG exclus de tip dreapta) și radiologica (configurație cardiacă stenozomitralnaya exclus). „Dacă faceți clic pe deschiderea“ a valvei mitrale nu este precizat. Dacă stenoza mitrală combinata cu insuficienta aortica, deschiderea de completare snap aproape la toți pacienții apar prin 0.11-0.12 secunde după tonul II, în timp ce la pacientii cu stenoza mitrală severă, acest interval este de 0.06-0.08 secunde.

Autorii subliniaza ca sunetul puternic la momentul ejecție de sânge în aortă (tonul I) este adesea considerat în mod greșit ca ton I-câștig. În prezența zgomotului și flintovskogo presystolic întreg set audio aortică diastolică impresionat ca o caracteristică pentru stenoza mitrala. Arătând, cu toate acestea, faptul că în partea de sus este determinat „zgomot protodiastolic flintovsky și chiar clasa a IV-sonoritate,“ autorii fac o greșeală - pe care le iau are loc în partea de sus a aortei suflu diastolică (poziția banală) pentru flintovsky.
Flintovsky zgomot - presystolic, aceasta este Particularitatea ei, iar acest lucru ar trebui să fie luate în considerare în planul-diagnostic diferențial.
Am studiat cu atenție acest fenomen. În acest caz, am avut rareori dificultăți în diagnosticul diferențial al lui stenoza mitrală adevărată și aproape că nu a mai repetat greșelile supra-diagnosticul de stenoza mitrală cu insuficienta aortica, însoțită de apariția fenomenului de Flint.
Fenomenul de zgomot Presystolic Flint, de obicei scurt, ton moale, spre deosebire de zgomot presystolic în inel stenoza mitrala organici atunci când este ascuțit și caracterul tot mai mare (BI Trusevich).
În ceea ce privește mecanismul de zgomot presystolic Flint există diferite puncte de vedere. Astfel, conform Thomayer (Tosheueg) zgomot presystolic - rezultatul conversiei deschiderilor venoase rămase în fanta îngustă, care se datorează distensia peretelui ventricular stâng. Shrumpf (Schrumpf) se referă acest fenomen cu contracție spastică a inelului mitral, ca răspuns la o puternica intindere a peretelui ventricular stâng. Reiss (Reiss) și transpirație (Potain) drept cauza zgomotului în coliziune sânge presystolic a două valuri - una din aorta, iar celalalt dintre atriul stang - in timpul diastolei. Potrivit Lobra (Lobry) și Pezzi (Pecci), zgomot Flint - unul dintre soiurile de "galop".
E. A. Malik Gyulnazaryanu cauzate de zgomot presystolic este vibrație a valvei mitrale, sânge cauzate de două curente opuse (din aorta din atriul stâng) în timpul diastolei, fără deschideri semnificative clinic stenoza mitrală functionale.
Sam Flint a explicat apariția de dezvoltare a zgomotului. stenoza mitrală funcțională din cauza spate val de a muta o parte din sânge în timpul valvei mitrale headsail diastola spre deschiderea venoasă. Punctul său de vedere a fost confirmată prin BI Trusevich experimental să taie din cadavrele inimilor omenești. insuficiența valvei reprodusă în mod artificial. Izolate aortă daune reglabile naviga și naviga stânga atunci când apa de probă este găsită întotdeauna valvulei anterioare bază protruzia valvei mitrale, și, prin urmare, deschiderea atrioventricular se îngustează. daune izolate naviga dreapta aortă la diferite jet de apă sub presiune nu a cauzat protuberanțe anterioara valvei mitrale. daune de aderare din stânga spate sau daune vela dreapta cauzate întotdeauna mai mult sau mai puțin semnificative bombată valvulei anterioare în deschiderea atrioventricular. Atunci când o presiune cu jet de apă creșterea protruzia crescut de obicei. Ne alăturăm punctul de vedere al Flint și BI Trusevich.
Cum se poate explica rațional fenomenul Flint?
Răspunsul ne oferă mecanismul de funcționare a supapei în cazul insuficienței valvei aortice. După cum se vede în curs de pregătire anatomice a inimii, partea inferioară a aortei este înclinată la orificiul mitrala, prin urmare, a inversa cu jet de diastolică la insuficienta valva aortica cu putere graba în jos, împinge în sus valva mitrala anteromediala și deține-o în această stare pentru faza presystolic.
Astfel, condițiile de funcționare sunt următoarele: în timp ce supapa de puternic fluxul sanguin aortic inverse previne anteromedial valvei mitrale deschisă apare presystolic (în ceea ce privește ventriculi), contracția atrială întâlnește funcțională de deschidere atrioventricular îngustat, formând astfel zgomotul presystolic. Atunci când un medic fără experiență în ascultare de zgomot protodiastolic la apexul originii aortic, se combină cu presystolic și înclinată, în general, diagnosticul stenoza mitrala pura (cazurile descrise toracotomie eronate commissurotomy scopul) sau o insuficienta combinatie stenoza de valva aortica, mitrala.
Cu toate acestea, diagnosticul diferential al stenoza mitrală adevărat în aceste cazuri, nu este dificil. În primul rând, ar trebui să acorde o atenție la absența unui ton tipic I-înalt bate din palme, tonalitate și consolidarea II și tremor diastolică în apex. O atenție suplimentară este atrasă de absența unei creșteri a lățimii inimii telerentgenogramme cu proeminența de atriul stâng atunci când partea superioară a lățimii MG Kurlov este mai mult decât valoarea 7z sale. La insuficienta valva aortica pe fonograma, este îndepărtat din partea de sus, este posibil să se asigure protodiastolic naturii în loc să mezodiastolicheskom de zgomot, și zgomotul presystolic Flint, definite de obicei ca un mic oscilații scurt, nu similare cu zgomot tipic crescendo presystolic stenoza de tip mitrala.
Atunci când fenomenul flintovskom, de regulă, nu există nici o prelungire a intervalului Q - I tonul, în timp ce este în grade diferite, în observat stenoza mitrala. Segal, Harvey et al. Se indică faptul că aortic tonul insuficienței I este diferențiată cu unele dificultăți. Acesta poate fi amestecat cu fluctuații mari, care apar în momentul de ejecție de sânge în aorta și, astfel, misinterpret prelungirea intervalului Q - tonul I, deși nu este de fapt.
În plus, este necesar să se acorde o atenție la starea generală a pacientului: la insuficienta valva aortica, combinata cu stenoza mitrala, pacientul prezintă semne de boală mitrală: tendința de a manifestărilor de decompensare a tipului de drept, cianoză, ficat mărit, plângerile de dificultăți de respirație.
În contrast cu valve aortice pure, care simuleaza adesea fenomenele de stenoza mitrala Flint atât de precis încât este dificil să dețină un sistem de detectare diferențială solidă, ajutând un semn important: pacientul nu prezintă plângerile mitrala, nu este detectat nici un congestie in plamani, nici o creștere ficat sau edem. Aceste simptome sunt deosebit de convingătoare, în cazul în care bolile de inima este de mare antichitate (cu zece, douăzeci de ani), în care este dificil de a preveni boala mitrala in sine nu a găsit o tendință de decompensare, in timp ce insuficienta valva aortica, în cazul în care nu este sifilitica, iar în cazul în care nu a dezvoltat miocardită activă, cardita reumatismală și terminale în timpul Lenta septicemia sau cardio aterosclerotice la vârstnici, caracterizat printr-o compensație totală de durată datorită unei puternice hipertrofie complete a ventriculului stâng.