Caracteristici ale anatomiei chirurgicale a regiunii iliace dreapta - apendicita acuta la copiii mici

CAPITOLUL I. un
CARACTERISTICI ALE CHIRURGICAL SUGARILOR regiune ANATOMIE iliace dreapta
Cunoașterea caracteristicilor anatomice și topografice ale regiunii iliace dreapta la sugari este de mare importanță practică pentru diagnosticul de apendicita acuta, iar pentru o intervenție chirurgicală.
Primele descrieri ale structurii anatomice a cecumului și apendicele aparțin prima jumătate a secolului al XVI (Carpi, 1524- Vesalius, 1543 - citat de Collins, 1931.). Un studiu mai detaliat al intestinului asociat cu numele Lieberkuhn (1739).
Odată cu stabilirea cauzei reale a inflamației în regiunea iliacă dreaptă a crescut în mod semnificativ interesul pentru studierea topografiei cecului și apendicele (NP Gundobin, 1891 GI Turner, 1892- McBurney, 1891- Sprengel, 1906).
severitatea specială de apendicita in copilarie a condus mulți cercetători pentru a studia caracteristicile de vârstă topografoanatomicheskih (JS Dergachov 1932 AA Fasanovich, 1935- AA Honda, 1936- FI Walker 1938, 1951) .
Structura peretelui abdominal anterior are caracteristici anatomice distincte în primii trei ani de viață. pielea abdominală moale, suplă și elastică. țesutul adipos subcutanat este bine dezvoltat, în principal, în primul an de viață. fasciei Superficial are doar o frunză și devine pronunțată după 7 ani. Nu este în mod clar separate unul de celălalt prin straturi de mușchi care nici o limită ascuțite trec în fascia. strat de grăsime Nadbryushinny, în cele mai multe cazuri, absente. Peritoneul este foarte subțire și delicată. Ileonul finală destul de telefonie mobilă, precum și structura structurii sale anatomice diferă puțin de restul intestinului subțire. Se pune confluența ileon în colon are o varietate de opțiuni.
interes practic Mare este topografia cecum și apendicele.
Cecum (coecum). Există variații individuale mari în forma și poziția cecului, care depind în mare măsură de gradul de dezvoltare a acesteia. Chiar și în mărimea și poziția cecului același copilului variază în funcție de umplere de gaz sau de scaun. In cecum copilarie, de obicei mobile din subțirimii peritoneului și mezenterul lung, numai în cazuri rare (2%), este fixat ferm fixat pe peretele abdominal posterior (FI Walker, A. Honda 1936 1951 ).

Fig. 1. Dezvoltarea cecului și a apendicelui în perioada prenatală.
1 - 7 nedel- 2 - 9 nedel- cu 3 - 4 mesyatsa- 4 - momentul nașterii.
dimensiune variabilitate considerabilă, forma și topografia cecumului poate fi explicată prin particularitățile dezvoltării intestinale, schimbarea poziției și rotirea acesteia în timpul embriogenezei.
Deja în a doua lună a dezvoltării fetale în primele bucle ale intestinului apar rudiment cecumului ca o proeminență mică (Fig. 1). Din acel moment, canalul întreg intestinal este împărțit în intestinul subțire, care este (situat cranial și colon, situate caudal de la coecum (P. F. Smith). Poziția de formare și intestine în cavitatea abdominală într-o anumită măsură, datorită rotației sale în timpul dezvoltării embrionare .
B. TASOVSKI, Vihitil O. (1954), iar altele au intestinului normale de cotitură întregul proces este împărțit în trei perioade.
Prima perioadă. Aproximativ 5 săptămâni de viață intrauterină tubului intestinal este în creștere mai rapidă cavitatea tselomnoy, și, prin urmare, o parte din midgut se află în afara cavității abdominale și există o temporară „hernie ombilicală fiziologică.“ Astfel, intestinul este în planul sagital și este fixat la mezenterul dorsal primar. Apoi bucla intestinul mijlociu al planului sagital se schimbă treptat în orizontală, făcând rândul acelor de ceasornic cu 90 ° (fig. 2a, b).
A doua perioadă. Dupa 10 saptamani de bucle intestinale sunt rotite în sens antiorar cu 180 °. Abdomenul în acest moment creșteri în volum, intestin mediu se scufunda treptat în ea, și de a 11-a săptămână de viață intrauterină este complet în ea.
ileonul terminal, cecum, ascendent și porțiunea de colon transversal situat în jumătatea stângă a abdomenului. Rotația are loc până intestinului până când ajunge la cecum primul epigastru, apoi cufundat într-un drept superior separat lateral canal cavitatea abdominală (fig. 2c).
A treia perioadă. Pe parcursul acestei perioade cecum unghiului hepatic coboară treptat spre iliacă fosa dreapta (Fig. 2d).
A treia perioadă nu se poate încheia în momentul nașterii copilului, iar procesul de reducere a cecului, în aceste cazuri, continuă și în primii ani de viață. Următoarele anomalii pot apărea din tulburări ale procesului: 1) poziție înaltă orb kishki- 2) retrotsekalnoe localizare vermiform otrostka- 3) cecum mobil (coecum mobil).
Formularul cecal în embrionul ia forma unui con sau pâlnie. Această formă „embrionară“ a cecului poate fi adesea găsite la nou-nascuti.
Chiar și în 1885, Treves, oferind o imagine de ansamblu a principalelor opțiuni ale cecum și apendicele, le-a împărțit în două tipuri: de tip A - imaturi, formă embrionară, caracteristice pentru nou-născuți, și de tip B, care este comună la adulți.
Scris de examinarea 20 de cadavre de nou-născut găsit de tip A în toți copiii. La vârsta de un an, rămâne predominanță semnificativă în structura cecum și de tip Anexa A. Deci, Wangensteen (1939) autopsia copiilor în 15 cazuri din 20 de tip A. descoperite
J. F. Walker (1951) a observat că cecumului la nou-născuți are o formă de pâlnie, în care orificiul în apendicele vermiform nu este atât de pronunțată ca în vârsta înaintată. Cecum își schimbă forma ca dezvoltarea intestinală în ontogeneză. Aceste schimbări sunt deja vizibile la sfârșitul primului an de viață, și la 7 ani coecum are o caracteristică formă de adulți.
Am efectuat un studiu de 25 de copii morți. In 22 dintre acestea au descoperit tipul embrionar de cecum și apendicele (fig. 3).
Odată cu deschiderea de 10 cadavre cu vârsta mai mare (de la 4 la 7 ani), în toate cazurile, a remarcat că unghiul ileocecală mai aproape în formă de cele ale adulților (fig. 4).
Datorită schimbărilor în forma și poziția schimbării cecului cu vârsta și relațiile topografice cu autoritățile vecine. Astfel, la nou-nascuti si copii prematuri coecum în contact cu ficatul, uneori cu unghiul hepatic al colonului, cu buclele intestinului subțire.

Fig. 2. prenatală intestine poftă de mâncare. și - intestinele înainte de rotație în planul sagital este o porțiune a ieșirilor mezenter prin ombilicală Ring- b - începutul rotației, bucla mezenteron este rotită cu 90 ° în sens antiorar din planul sagital în gorizontalnuyu- - rotație Continuare altă 180 ° și simultan samovpravlenie hernie ombilicala, cecum epigastrică arie- g - rotația în continuare a dezvoltării, întregul intestin transformat de 270 °.

Fig. 3. ileo tsekalny unghi nou-nascuti 3 zile. tip fetale cecului și apendicele.

Fig. 4. ileo-unghi tsekalny copil de 7 ani.
Și numai 12-14 ani în cele stabilite de relații topografice și anatomice care sunt observate la adulți. De-a lungul vieții, există schimbări în peretele cecului. La nou-născuții și copiii prematuri sunt, de obicei slab dezvoltate falduri în formă de semilună. valva apendiculare lipsește adesea, există o gaură circulară, ceea ce duce la apendice. În acest sens, alimentul lichid nou-născut destul intră cu ușurință apendicele și atât de ușor aruncat înapoi în cecum. La vârste mai mari, intestinul a introdus noi cerințe funcționale apare clapă apendicular care închide complet de intrare pentru adulți în anexă.
deschidere Bauginievoy între buze valva in prematura si nou-nascuti are o formă triunghiulară rotunjită. La vârste mai mari, ea devine o fantă.
AA Fasanovich (1935) a studiat anatomia și topografia cecumului și apendicele de la 100 de copii morți în vârstă de 1 zi la 2 ani. În 29% din cazuri cecumului a avut o pâlnie și un 7% - forma sac (clasificare Shevkunenko VN), forma de pâlnie cecului este cel mai frecvent la copii cu vârsta sub 3 luni.
Autorul distinge între cele trei poziții ale cecului, bazat pe o lungime totală, forma și fixați-l.

1. Poziția înaltă - în partea de jos a cecului este mai lin. bicristarum (32%).
2. Poziția de mijloc - între lin. bicristarum și lin. bispinarum (19%).
3. Low - lin de mai jos. bispinarum (49%).

În cele mai multe cazuri, coecum fixă ​​ocupă o poziție înaltă, dar, de asemenea, atunci când autorul mobil intestin de 18% din poziția sa declarat.
O variație mare în poziția topografică a Cecul și apendicele este fundamentul pentru înțelegerea diverse clinice și luate în considerare în timpul intervenției chirurgicale. În cele mai multe cazuri (90-96%) coecum din toate părțile este acoperit de peritoneu, adică. E. Este intraperitoneal, rezultând într-un anumit grad de mobilitate, în special la copiii mici, și permite relativ ușor scoate din incizie abdominală. În coecum și în jurul unghiului ileocecală peritoneul formeaza adesea trei buzunare: recessus ileocoecalis superioare, inferioare, recessus ileocoecalis retrocoecalis recessus s. fosa subcoecalis. La copiii mici, acestea sunt ușoare (FI Walker, 1938 și NI Tarenetsky, 1883).
Anexă (proces, vermiformis) se extinde de la suprafața postero internă a cecumului în locul Thenia convergență sub confluența porțiunii terminale a intestinului subțire. Aceasta se referă la formarea a treia lună de viață intrauterină. Genetic proces este coecum final conic și este rezultatul decalajului în creșterea diviziunii inferioare a cecului. Apendicele structural identic cu cecum.
Procesul loc confluenta cecumului are o mucoasă semilună numită încreți, valvă sau Gerlach amortizor (valvula apofiza veriniformis Herlachi). In copilarie nu este bine definit și este de numai 9 ani (BM Khramov, 1959 FI Walker, 1959). Aceasta are o anumită semnificație în apariția stagnării în proces.
Copiii de până la 1 an apendicele este relativ lung și, în conformitate cu AA Honda (1936), uneori, ajunge la o lungime de 11 -12 cm, dar lungimea medie a procesului, in functie de cercetare de către mulți autori, în primii ani de viață a unui copil este 5,3-5 4 cm (NG Gundobin, F. Walker, P. Kulik, 1957).
Absența apendicele - o raritate excepțională. Collins (1963) la 10.000 appendectomies (copii și adulți) a remarcat absența apendicelui într-un caz, și în toată lumea literaturii nm detectate 71 de astfel de cazuri.
Cum altfel poate o raritate pentru a satisface o dublare a apendicelui. Până în prezent, în literatura de specialitate descrie doar 30 de cazuri de astfel de patologie (Pester, 1965).
Poziția constantă a apendicelui poate fi observat numai la fanere fixe, cu un mezenter lung și absența adeziuni cu procesul de organele vecine se pot deplasa pe cont propriu, urmând mișcările cecului.
În ciuda acestui fapt posibil varietate de prevederi ale anexei, în literatura de specialitate indica cele mai comune variante ale locației sale. GI Utkin (1948) identifică următoarele tipuri de proces de localizare:

1. Poziția Downward - apendice îndreptată spre pelvis (35%).
2. Medial, sau de mijloc, poziția - proces constă medial din cecum și vârful este îndreptat spre linia de mijloc (26%).
3. Poziția Retrotsekalnoe - apendicele se află în spatele cecum și a acoperit-l (20%).
4. Poziția laterală - apendicele situate în exterior de la cecum, între acesta și peretele antero lateral al stomacului (15%).

AI Lenyushkin și colab (1964) sugerează clasificarea sa, diferențiindu următoarele dispoziții ale apendicelui: Descendent (50%), perednevoskhodyaschee (20%), zadnevoskhodyaschee (retrotsekalnoe) (15%), lateral (10%), medial (5 %).
Forma apendicelui variază, de asemenea, cu vârsta. La sugari are forma unui con, cu nici o limită clară între cecum și apendice (FI Walker, BA Rogalskiy 1958-, Honda A. 1928, 1936 și colab.). Această formă a apendicelui poate fi observată până la 2 ani, iar la o vârstă mai înaintată este destul de rar (conform IM Rostovtsev, în 75% din cazuri).
Caracteristici Vârsta și structura are perete apendiculare. Stratificarea poate fi observat deja în embrionii de 4-6 luni. Mucoasa nu are cripte profunde și nu formează riduri. Blana muscular este celulele musculare sărace și fibre elastice (E. N. Isakov, 1959).
De mare interes este dezvoltarea foliculilor de vârstă în acest proces. La vârsta de 1 lună. foliculostimulant, într-un proces de acolo, și numai cu 1-6 luni. acestea se găsesc în cantitate de 4-5 în fiecare secțiune transversală. Treptat, numărul de foliculi crește, ajungând la 7,8 la 3 ani, și există centre reactive clare (AI Lenyushkin și colab., 1964).
Creșterea numărului de foliculi cu varsta a explicat iritația bacteriană toxică la nivelul mucoaselor, în zonele în care există o întârziere a conținutului intestinal (BA Rogalskiy, 1928). Astfel, există o dependență de vârstă a dezvoltării foliculare într-un proces, care are cu siguranță o anumită importanță în patogeneza apendicita acuta.
alimentarea cu sânge a apendicelui primeste de la un. ileocolica - ramuri ale arterei mezenterice superioare (o mesenterica superioară.). . Din ramura ascendentă e ileocolica, și, în unele cazuri, din artera ramura cea mai privată se îndepărtează la apendicele - o. arpendicularis. În funcție de punctul de origine al acestei artere, direcția sa în ceea ce privește procesul și natura sucursalei sale, există mai multe tipuri și forme de o. appendicularis: coloana vertebrală, buclate, flască și amestecat (BV Ognev 1935 IA Ioffe 1937 AA Florinskaya). A. appendicularis întotdeauna are loc pe marginea liberă a mezenterului a apendicelui, făcând un număr mare de sucursale la al treilea de sus și de mijloc a osului. Basal departamente același proces de a primi energie suplimentară din ramurile colaterale care furnizează ramurile cecum și colon ale arterei iliace.
Investigare vase apendice asupra cadavrelor, BV Ognyov obținute următoarele date: 50% dintr-un. appendicularis avea structura de tip trunchi, 25% - în vrac, 20% - buclate și 2% -smeshanny. Cel mai frecvent tip de primul - trunchi - observate cel mai frecvent atunci când un proces de mișcare și o locație redusă la doar unghi ileo-tsekalnogo. Al doilea tip se produce în cazul în care procesul este fix și este destul de mare.
Viena flux de proces în v. ileocolica, care se varsă în vena mezenterică superioară (v. mesenterica superior). Viena ileo-tsekalnoy domeniul unic și merge împreună cu trunchiul arterial. Uneori observat cazuri de hematurie, după apendicectomie poate fi explicat prin prezența anastomoze între venele ureterul drept și cecum.
O rețea de vase limfatice din toate sectoarele cecum și apendicele sunt formate la vârsta de un an, iar dezvoltarea lor treptată în următorii ani (IA Kavunenko, 1965). De limfatic cecului și apendice are loc în ganglionii limfatici situate de-a lungul principalelor ramuri trunchi a. ileocolica în mai multe grupuri (DA Zhdanov, BV Ognev 1952, 1935).
o importanță considerabilă este conectarea sistemului limfatic regiunea ileo-tsekalnoy cu sistemul limfatic al organelor interne ale cavității abdominale și a spațiului retroperitoneal în mișcare a procesului inflamator in apendicita acuta la alte organe (D. A. Jdanov, V. Ognyov 1952 1935). Trebuie să fie, de asemenea conștienți de relația funcțională și anatomice ale sistemului limfatic ileocecale unghi mezenterice si limfatici iliace noduri, inflamația, care de multe ori duce la un proces inflamator în anexă.
Inervare a apendicelui, la fel ca toate unghiul ileo-tsekalnogo se produce din cauza superioare ramuri ale plexului mezenteric (mesentericus plexului superioare). Creasta perete un număr mare de elemente nervoase care formează două plex: auerbahovo (muscular) și Meissner (submucoase). Cel mai puternic exprimat plex intermuscular, care este situată între straturile circulare și longitudinale, formând o melkopetlistuyu rețea densă.
Lucrarea multor cercetători (GN Zaharov 1953 BA Cooper, 1956, și colab.), A demonstrat că elementele nervoase ale apendicelui in copilaria timpurie caracteristici semnificativ diferite.
Constitui cea mai mare parte mici celule nervoase nediferențiate. Toate plexul este embrionar în natură. Fibre plexul este, de obicei, foarte subțire, delicat. Ganglionii sunt observate numai neuroblastele tip de celule mature aceleași elemente la această vârstă nu apar. Plexus Meissner Situat în submucoasa, este slab dezvoltat. procesul de diferențiere are loc foarte încet, până la 14 ani în plexul nervoase ale apendicelui sunt caracterizate prin imaturitate lor. Prin urmare, GN Zaharov (1953), în special severitatea apendicita acuta in curs de copii din primii trei ani de viață se conectează cu neuroni diferențiate slab.
Importanța practică are cunoștințe despre anatomia glandei, care joacă un rol în delimitarea de focalizare inflamatorii în apendicita acută. În funcție de vârsta copilului glanda are o poziție diferită, și magnitudine. Mai ales că este slab dezvoltată la copiii din primii ani de viață: un țesut subțire, gras este slabă, de scurtă durată (Figura 5.).
La copii de autopsie în primii ani de viață FI Walker (1959) a observat că glanda este doar cu puțin sub colonul transversal este redus la 2-3 ani, și într-o anumită măsură, acoperă mici bucle intestinale.
Bazat pe 104 copii cadavrele de autopsie Slutskaja R. S. (1957) concluzionează că simeringul la vârsta de trei subdezvoltate, subțire, mici și a redus numai la nivelul ombilicului.
Observații AG Laikova (1956) a arătat că în funcție de vârstă 2 marginea inferioară a glandei este situat la ombilic și la vârsta de 10 ani nu au atins încă regiunea iliacă dreaptă.
Folosind experiența propriilor lor observații clinice, AI Lenyushkin et al susțin că copiii sub trei ani a glandei anatomică subdezvoltate, este o placă subțire, și nu ajunge la iliace fosa dreapta. În același timp, indicând natura glandei, autorii nota fluctuații individuale semnificative în dimensiunea sa.

Fig. 5. Topografia glandei, cecum și apendicele copilului 2 ani 4 luni.

Acest lucru explică de ce mai puține oportunități de glandă la copii, in special copiii mici delimitează procesele inflamatorii în cavitatea abdominală. În același timp, în timpul intervenției chirurgicale pentru apendicita acuta, chiar nu suntem atât de rar, s-au trezit tineri pacienți care apendicele este anvelopate glandei (conform datelor noastre, 9%).
Peritoneul este un copil mic are o rezistență scăzută, este foarte sensibil la toate influențele de mediu, care de multe ori duce la complicatii, agravând boala.
Astfel, atunci când se analizează anatomia și topografia fosa iliaca dreapta la copii în primii ani de viață poate identifica o serie de caracteristici, cele mai importante sunt:

1. Poziția ridicată a domului cecumului;
2. lumen larg al apendicelui;
3. insuficienta dezvoltare a limfoide și aparatelor de proces nervos;
4. hipoplazie a glandei și punctele slabe ale proprietăților plastice ale peritoneu.