Tehnica intervențiilor chirurgicale - tulburări acute ale circulației mezenterice

incizia abdominală. În cazul afecțiunilor acute și circulația mezenterice este o secțiune de-a lungul liniei mediane a abdomenului (fig. 46). Lungimea rana laparotomic nu ar trebui să fie chirurg confuz, pentru că este numai atunci când o incizie suficient de mare poate efectua punct de vedere tehnic operațiunea rapid și corect. Accesul larg permite libertatea chirurg de acțiune nu este numai operațiunile în vasele de sânge mezenterice, dar, de asemenea, în performanța rezecții intestinale, care tind să fie extinse și implică îndepărtarea intestine mici și mari. În cazul în care diagnosticul dim (laparotomie) ar trebui să înceapă de la mijlocul mediană comportamentul incizie laparotomie de la mijlocul distanței dintre procesul xifoid și ombilic la mijlocul distanței de la ombilic la osul pubian. Cu o astfel de secțiune de audit poate produce cavitatea abdominală și de a efectua o rezecție a intestinului subtire (I). În cazul în care este necesară revizuirea a resect dreapta sau jumătatea stângă a colonului, incizia abdominală necesar să se extindă până la osul pubian. Astfel, acesta devine gura de audit mai convenabil arterei mezenterice inferioare, bifurcația aortei și arterelor iliace (II). Pentru expunerea arterei mezenterice superioare (abord anterior) sau incizia vena mezenterică superioară ar trebui să se extindă în sus la procesul xifoid (III). de multe ori trebuie să efectueze o incizie de la xifoid și osul pubian pentru a expune gura arterei mezenterice superioare si aorta de acces din spate (IV).
În cazurile în care laparotomie este insuficientă (nevoia de a expune artera celiaca, anevrism aortic), poate fi convertit în torakolaparotomny. Pentru aceasta trebuie să se aplece incizie la arcul costal stânga și apoi se continuă pe spațiul intercostal șaptea sau a opta. Taie prin diafragmă la aorta. Acest acces poate fi recomandată numai pentru stare relativ bună a pacientului.

Fig. 46. ​​laparotomie. O explicație în text.

Diagnosticare de operare. Revizuirea abdomenului, aorta si ramurile sale un studiu, portal și venele mezenterice superioare, palparea retroperitoneale permite în mod corespunzător livra sau confirma diagnosticul tulburărilor acute ale circulației mezenterice și a obține mai multe informații, care facilitează o intervenție chirurgicală. După deschiderea cavității abdominale, înainte chirurgul are următoarele sarcini de diagnostic: determina tipul de tulburări ale fluxului sanguin, găsi ocluzie spațiu, pentru a determina amploarea și profunzimea de distrugere tisulară leziune intestinală a peretelui intestinal, stabilit mai exact stadiul bolii.
audit navele ar trebui să înceapă cu căutarea navelor directe de unda si arcade. În mod normal, este în mod clar vizibil cu ochiul liber. Atunci când încălcările de sânge mezenteric curg pulsații pe marginea ulcerului, de obicei, dispare sau devine slab. Determinarea previne pulsație și dezvoltarea mezenterului edem și peretele intestinului. Pulsația marginea mezenteric a intestinului este convenabil de a defini, strângând degetul mare intestin, indicele și degetele mijlocii ale ambelor mâini.
Pentru a determina vasele mezenterice de unda situate mai aproape de varf (mezenteric superior artera trunchi) trebuie să ia o mână sub mezenterului, iar celelalte degete comprime ușor vârful său (fig. 47).
Pulsații I segment trunchi al arterei mezenterice superioare este determinat prin degetul mare și arătătorul de dreapta sau la stânga. La palparea degetul mare mana dreapta, senzație de pulsația aortei, împingând cât mai mare posibil la locul de origine al arterei mezenterice superioare, degetul arătător apucând rădăcina mezenterului (fig. 48).

Fig. 47. Determinarea pulsațiile arterei mezenterice superioare și a arterelor intestinale.

Fig. 48. Determinarea pulsație I segment de trunchi artera mezenterică superioară.

Folosind aceasta tehnica se poate opri temporar sângerarea apare uneori din artera mezenterică superioară sau vena.
Pulsation artera colică mijlocie și Riolana arc determinat prin palparea mezenterul colonului transversal, care poate reduce ligamentului gastrointestinal. Singurul mod posibil de a determina pulsație la marginea mezoperitonealno de colon este situat blând pe marginea tesuturilor pridavlivaniya colon.
Palparea portal vena efectuat în același mod ca și comună palparea duetul biliar: degetul arătător de la mâna stângă sau dreaptă (în acest ultim caz, chirurgul trebuie să se întoarcă la masa de operație) este introdus în gaura Winslow, palparea produc degetul mare și arătător.
Mutarea intestinul subțire spre dreapta, puteți determina pulsația aorta si artera mezenterice inferioare. În caz de dubiu, vă recomandăm pentru a expune vasele de sânge și să efectueze auditul. Unii autori recomanda astfel un proces chiar arteriotomie (Williams și colab., 1967).
Diagnosticul embolism trunchi artera mezenterică superioară. Embolus rar localizate în gura arterei, deci este de obicei posibil să se determine pulsația navei deasupra locația embolul. trunchi ondulație, arcade si vas sub directa blocajul nu este de obicei observată. Nr pulsație directe arteriale și, adesea, arcade și de mai sus blocajul din cauza vasoconstricției. De-a lungul trunchiului, cu mezenter scăzut de grăsimi poate fi palpate embol. Când grosier embolus palparea se poate deplasa în direcția distală a navei, adică un anumit pericol, deoarece emboli se poate prăbuși și astupa intestinale ale arterelor. Tromboza Continuarea nu este de obicei observată. La embolism ridicat afectat intestinul subțire sau subțire și jumătatea dreaptă a colonului. În același timp, de multe ori vine de compensare în jumătatea dreaptă a colonului. Necroza începe cu ileon. Miocardică poartă caracteristici ale anemiei sau hemoragic.
Diagnosticul de tromboză a arterei mezenterice superioare. Acest tip de ocluzie dificil de diagnosticat, deoarece cauza trombozei nu este întotdeauna posibil să se stabilească prin palparea navei. Trombul de obicei localizate în cavitatea bucală sau în segmentul I artera. Ocazional, poate fi plasat în aorta și pentru a acoperi gura arterei. O confirmare indirectă a diagnosticului este exprimat arterioscleroză a aortei. Pentru un diagnostic mai precis este necesară pentru a expune gura arterei mezenterice superioare și peretele aortic. Confirmă diagnosticul prezenței plăcii în gură. Diagnosticul final se face după o incizie longitudinală pe locul ocluziei arteriale, și poate fi extinsă și peretele aortei. Tromboza arterei mezenterice superioare necesită revizuirea gura a arterei mezenterice inferioare.
Tromboza I segment de artera necrozantă intestinului subțire și colonului dreapta jumătate. În același timp (de obicei precedentă) ocluzie a arterei mezenterice inferioare apare gangrena intestinului. Miocardică de spirit este anemică sau hemoragic. Cel mai adesea există o tromboză a arterei continuă.
Diagnosticul de tromboză a arterei mezenterice inferioare. Aceasta ajută la diagnosticarea expunerii aortica si gura arterei. Dacă vă așteptați o ocluzie veche a arterei mezenterice inferioare, este necesar să se facă un audit al arterei mezenterice superioare. Tromboza ascendentă aortic este determinată prin palparea arterelor iliace și bifurcația aortei. colon sigmoid afectat sau jumătatea stângă a colonului.
Diagnosticul de tromboză a portalului și venele mezenterice superioare. Caracteristica zmeură culoare roșie intestin, mezenter ascuțite și intestinului edem perete, varice, hemoragica saturate efuziune leziune în principal a intestinului subțire nu ridică îndoieli că ocluzia venoasă este detectată. Reduse sau eliminate artere drepte de unda. Pulsații trunchiului arterei mezenterice superioare a redus în mod semnificativ.
Pentru a diagnostica importantă de verificare a abdomenului superior. splenică blocada acută însoțită venă de o creștere a splinei. Sub tromboza veche a splinei vena splenică este mult mărită în dimensiune, indurat alterată, deformată din cauza celei dintâi, în atacurile de cord trecut. Boli hepatice (ciroză, cancer metastaze la ficat poarta) prezintă adesea tromboza venei porte. Despre hipertensiune portală poate fi încheiat pe venele avansate ale stomacului, mici și mari sigilii.
În cele din urmă, diagnosticul se face după expunerea vena mezenterică superioară, care poate fi prelungită, tare sau trombozati.
Tulburări Diagnostic neokklyuzionnogo de circulatie mezenterice. Blocarea intestinului conduce la vasoconstricția vaselor mici arterelor mezenterice directe și trunchiuri arteriale majore, astfel încât la început să fie blocaje arteriale suspectate. Introducere novocaină în mezenter cauzează de obicei stem pulsație arterei mezenterice superioare și ramuri mai mari, care este caracteristica-diagnostic diferențial. artera ondulație poate avea loc după o simpla palpare a vasului.
Localizarea tipică a unui atac de cord: întreaga ileal sau sigmoid colon, precum și în domeniul curburii hepatice sau splenică a colonului. Prin tip de infarct hemoragic sau mixt.
Dificil de diagnosticat pe masa de operație, ocluzie parțială a arterei mezenterice superioare, ceea ce a condus la neokklyuzionnomu intestinului infarct. După îndepărtarea vasoconstricția este necesară efectuarea de măsurători de presiune în aorta și artera mezenterică superioară. Considerabile puncte de gradient de presiune la ocluzie parțială a arterei (Mavor, Lyall, 1962).
ramuri de diagnostic tromboza vasculara mezenteric. Tromboza venoasă parietala caracterizată printr-o măsură limitată, de infarct intestinal, congestive care are o culoare roșie zmeura, a relevat edem mezenterice și edem intestinal ascuțit.
Diagnosticul trombozei arteriale este mai dificilă, deoarece acestea trebuie să fie diferențiat de încălcarea neokklyuzionnym de circulație mezenterice. De obicei, coagulare arterial apare inițial, apoi se alătură necroza peretelui intestinal. Când Tromboza violare neokklyuzionnom apare secundar la dezvoltarea de modificări distructive ale peretelui intestinal. Diagnostician importante ar putea fi următoarea diferența: dacă în timp ce traversează mezenter de-a lungul marginii intestinului vaselor vizibile trombozate (în principal artere) și modificări distructive în intestin nu este exprimat pe deplin, se va vorbi în favoarea trombozei arteriy- vice-versa, în neokklyuzionnom încălcare gravă gangrena intestinale vaselor mezenterice de perete thrombosing pot fi chiar absente.
angiografie de operare. În cazurile ambigue diagnostician, puteți utiliza angiografie de operare, pentru acest lucru este necesar pentru a expune trunchiul arterei mezenterice superioare pentru segmentul I (deasupra locului de ocluzie). puncției arteriale trebuie efectuată cu un ac cu diametru mediu curbat la un vârf de unghi de 60 ° (de capăt curbată a jocului este de 1 până la 1,5 cm). După puncția capătul arterei curbat al acului montat în lumenul vasului în direcția longitudinală, porțiunea distală a acului presupune oblic, mai degrabă decât direcție perpendiculară. Acul este montat împreună cu tubul adaptor, care este apoi conectat la seringă.
Fig. 49. angiogramă de operare. porțiunea Unremoved embol artera mezenterică superioară (săgeată).

Un astfel de design elimină acul înfășurată opus peretelui arterial și administrarea intramural de agent de contrast cu desprinderea intimei. Poze (1-2) pentru a face masina cu raze X într-o proiecție linie dreaptă oprit respirația pacientului. Pentru a obține o calitate suficientă pentru administrarea angiogramelor 10-15 ml de mediu de contrast. Fotografierea trebuie să coincidă cu începutul administrării agentului de contrast sau produs după administrarea jumătate din doza. Expunerea de 0,1 - 1 s. Pentru a schimba benzile, puteți utiliza un dispozitiv de formă specială sub formă de fantă, care este plasat sub pacient în prealabil.
Mai tehnic avansat metoda de operare angiografia de diagnosticare este utilizarea unui cateter special cu un balon (VI Prokubovsky, IV Spiridonov, Cherkasov V. A., 1976). Sonda este introdusă în aorta prin tehnica Seldinger. Sfîrșitul este montat pe gura arterei mezenterice superioare, iar lumenul aortic ocluzive de mai jos, la momentul administrării agentului de contrast. Sonda poate fi de asemenea utilizat în scopuri de diagnosticare, nu este posibilă utilizarea angiografiei în serie.
Dacă Angiografia de operare este efectuat pentru a controla după chirurgie vasculară, agentul de contrast poate introduce suplimentar sau gavaj la stânga după mezenterikografii selectivă, sau printr-un tub introdus în arteriotomicheskoe gaura. In acest ultim caz, angiografie este efectuată pentru a restabili fluxul sanguin artera (Fig. 49).
Chromoscopy. Această metodă se bazează pe introducerea de colorant (albastru Evans) în artera mezenterică. Am folosit chromoscopy înainte și după reperfuzie. 0,5% soluție de albastru Evans într-o cantitate de 10 ml a fost injectată în artera prin aceeași tehnică ca agent de contrast în angiografie de operare. Vopseaua nu pătrunde în zona de necroză, astfel încât această metodă este prezentată pentru determinarea limitelor infrangerii. El a fost deosebit de eficient după revascularizare. Când apar tulburări circulatorii colorării mai lent buclele intestinale, fără a ajunge la acea intensitate, ceea ce este tipic pentru segmentele intestinale normale. În același timp, colorarea în zona fluxului sanguin deranjat este ținut mai mult timp. Dacă colorația apare în mod uniform și rapid și la fel de repede dispare, indică fluxul sanguin normal și, prin urmare, asupra viabilității intestinului intact.
Transillumination angioscopiile. Această metodă, dezvoltată de M. 3. Segal, pentru a determina viabilitatea intestinului, atat inainte cat si dupa chirurgie vasculara. Principiul angioscopiile se bazează pe navele de anchetă ale peretelui intestinal în razele de sursă de lumină transmisă, amplasate în spatele intestinului. Când radiographing este detectat detaliat desen rețele vasculare intramurale cuprinzând vase subseros, mușchi, submucoasă și straturi ale mucoasei.
Pentru a estima starea fluxului sanguin al porțiunii intestinului analizat este întinsă peste transiluminator, astfel încât comprimarea fluxului sanguin întrerupt în vase. Acest lucru elimină izobra- umbra
tensiune a arterelor și venelor. Salvarea unei imagini indicativă a trombozei lor.
Apoi compresie slăbesc gradat. Odată cu circulația completă a sângelui în artere apare pulsând fluxul sanguin sub forma unei umbre oscilante. slăbirea în continuare a presiunii conduce la restaurarea imaginii arterei continue, pulsație acestuia nu mai este observată.
Reducerea fluxului sanguin în vas este detectată după cum urmează. Slăbirea arterele si venele sunt umplute cu presiune la ambele capete ale intervalului de testare fără șocuri pulsatorii vizibile. O astfel de aprovizionare cu sânge pasivă înseamnă că parcela intestinului analizat este condamnat la moarte.
Termometriei. Ca o metodă de determinare a viabilității Termometria colon se bazează pe faptul că secțiunea de răcire cu circulație afectata are loc mult mai rapid decât în ​​mod normal în aceleași condiții.
Prin deschiderea cavității abdominale de sănătoase măsoară în mod clar temperatura (T1) și site-urile de testare (T1) ulcer. După 5-10 minute se produce măsurători de temperatură repetate la aceleași puncte (t2 IT2).
conform formuleidefini «indicele vitae» (IJ.
pentru valori <1 имеет место нарушение кровообращения, >1 — воспалительный процесс (М. Ю. Розенгартен, 1968).

Video: nerv Funcționarea sau tratamentul chirurgical al spectrului neurologice. Medsemya. Operarea pe nervi.