Laparoscopie - tulburări acute ale circulației mezenterice

In timp ce metoda angiografică pentru diagnosticul tulburărilor acute ale circulației mezenteric pot fi încă folosite doar cateva spitale, diagnosticul laparoscopic al acestei boli este posibilă în majoritatea departamentelor chirurgicale.
In ciuda utilizarii pe scara larga a laparoscopiei în diagnosticul bolilor abdominale acute de diagnostic laparoscopic circulatiei mezenterice, există doar rapoarte sporadice (YE Berezov et al., 1971).
Laparoscopie ca metodă de diagnostic vizate de tulburări intestinale acute ale circulației sanguine a devenit ne-a folosit din 1971. Pana in prezent, am efectuat 52 de studiu laparoscopică la 48 de pacienți cu infarct intestinului sau suspectate de a avea boala (6 cazuri, în același timp, a făcut angiohromolaparoskopiya).
Indicația pentru laparoscopie la 34 de pacienți au fost informați insuficiență acută suspectat a fluxului sanguin mezenteric în 7 - determinarea modificărilor patologice în cavitatea abdominală după stabilirea diagnosticului prin angiografie, in 6 - suspectat o altă patologie (diagnosticată ca infarct intestinal), apendicita acuta (3 ), pancreatită acută (2), perforația tumorilor gastrice (1), y 1 examinare a cavității abdominale, în scopul de a controla dupa operatie.
Metodologie. Studiul a fost efectuat în sala de operație sub anestezie locală cu optica laparoscop fiberoptic. Înainte de a examina în mod necesar evacuat conținutul stomacului pentru a goli vezica urinara. Ca premedicații 2% soluție utilizată de Promedol, uneori în combinație cu o soluție de 1% difenhidramina (1 ml) și 2 ml dintr-o soluție de 50% din analgin.
Pneumoperitoneul impuse prin perforarea peretelui abdominal în ac special iliacă stângă a intra în kit-ul laparoscopică. O punctie a fost efectuată la un unghi de 45-60 °. Pentru tulburare acută suspectate a fluxului sanguin intestinal în jumătatea stângă a colonului abdominal puncția peretelui făcut în regiunea iliacă dreaptă.
Găsirea vârful acului în cavitatea abdominală este susținută liber la mișcările respiratorii dependente inegale ale peretelui abdominal care intră în cavitatea peritoneală a fluidului din cilindrul seringii conectat la acul de la robinet deschis. Atunci când se aplică pacienții pneumoperitoneum, de obicei, nu experienta durere. Confirmarea aerului de intrare în abdomen este următorul test: într-un vas cu lichid este coborât capăt al tubului adaptor - bule de aer de admisie de valideaza frecvente mari overlay pneumoperitoneum.
Cantitatea de aer introdus în cavitatea abdominală, nu depășește 2500 cm3, noi de obicei limitată la introducerea 1700- 2000 cm3.
Trocarul în cavitatea abdominală a fost administrat după anestezie provizorie toate straturile peretelui abdominal și incizia peste 1 la 1,5 cm la punctele Tracing, de preferință, în stânga jos. In prezenta cicatrici mediale trocarului injectat în cavitatea abdominală, indentare 4-5 cm la dreapta sau la stânga a rumenului.
Pentru diagnosticul tulburărilor acute ale circulației mezenteric prin laparoscopie, o înțelegere clară a locației și extinderea leziunilor intestinale în sânge vărsat tipuri de încălcări, precum modificările morfologice în abdomen și în peretele intestinal, în funcție de etapele bolii.
Inspectarea intestinul subțire, se poate concluziona cu privire la localizarea de bucle modificate intestinului în cavitatea abdominală: jejun este de obicei localizat deasupra și la stânga, dreapta și podvzdoshnaya- jos. Acesta ar trebui să ia în considerare faptul că, la ocluzie mare a arterei mezenterice superioare primele modificări apar în ileon. In schimb, la ocluziilor venoase inalte (poarta Viena, trunchi superioară vena mezenterică) modificări inițiale apar în jejun. Important este faptul că, la ocluzie superioară ridicată arterei mezenterice (embolie, tromboză) modificări în cecum si apoi ajung intestine de colon apar mult mai târziu sau nu se dezvolta din cauza compensare circulator.
Examinarea abdomenului ar trebui să înceapă cu canale pelviene și laterale, care pot fi observate efuziune hemoragic. În cazul în care glanda nu interferează cu inspectarea intestinului subțire, este mai bine să-l înceapă cu ileon și abia apoi să examineze jejun. În cazurile în care epiploon acoperă intestinul subțire, mai întâi să examineze în detaliu colon. Prezența unor modificări pe jumătatea dreaptă a colonului, în cele mai multe cazuri, spune modificările și pentru amenda. În cazul în care două puncte nu este schimbat, pe baza faptului că, în orice caz, este imposibil să se tragă concluzii cu privire la absența unor modificări în intestinul subțire. Reject diagnosticul tulburărilor acute ale fluxului sanguin intestinal este posibilă numai după inspectarea intestinului.
Majoritatea pacienților putea vizualiza intestinul subțire și colon. Caul nu este de obicei împiedicat examinarea colonului, în același timp, el a fost parte dintr-un obstacol atunci când este privit dintr-o subțire, astfel încât unii pacienți au trebuit să schimbe sigiliul folosind un laparoscop si schimba pozitia pacientului pe masa de operație.

semiotică laparoscopice

Modificări în peretele intestinal și în cavitatea abdominală, în tulburări acute de circulație mezenteric depind de timpul scurs de la începutul bolii și gradul de compensare a fluxului sanguin. In etapa laparoscopie ischemie a fost efectuat la 11 pacienți într-o perioadă de 4,5 ore la 3 zile de la începutul bolii, etapa miocardic - la 9 în perioada cuprinsă între 9 la 57 de ore, în pasul peritonită - la 8 în perioada cuprinsă între 42 de ore până la 6 d. În etapa peritonita toți pacienții au avut semne de peritonită locale fuzzy.
Laparoscopia în etapa ischemie nu poate dezvălui dovezi de circulatie depreciate in peretele intestinului sau peritoneul din reacție. Parietal și a peritoneului visceral este netedă și lucioasă, fără zone de hiperemie. Nici o efuziune. anomalii de captură poate fi doar o experienta destul. Cu inspecție atentă, veți observa că o buclă de intestine sunt de culoare roz pal, uneori cu o nuanta cianotic. bucle de multe ori devin mai luminoase culori bucle palide, anemică. importanta de diagnostic important este observarea peristaltismului. Atunci când ischemia este dominat de mișcări peristaltice caracter spastic. bucla ischemica la momentul trecerii undelor peristaltice este chiar mai palid, apare nuanță albicioasă. În cazul în care bucla cu sânge de aprovizionare suficientă în timpul peristaltismului restabilește rapid roz originală, restaurarea culorii în bucla ischemic întârziat în mod semnificativ.
La pacienții cu mezenter scăzut de grăsimi, în mod normal, de obicei, în mod clar navele de frontieră de unda vizibile. Nave de frontiera (directe) uite luminoase formațiuni arcuit roșii care își schimbă luminozitatea și magnitudinea de îndoire în funcție de oscilațiile de impulsuri. Atunci când încălcările mezenteric circulației vasculare pulsație limita dispare.
Poate cel mai informativ sub model vascular ischemic ar trebui să fie privit ca peretele intestinului. În navele normale - arterele si venele - situate de regulă, pe direcția transversală. arterelor sinuos, au o culoare rosu aprins, cu o nuanță metalică, se deplasează departe de ei la diferite unghiuri nuiele. Pe lângă artera trece peste o grosime, de culoare închisă, cu tentă de cireșe din Viena. orientate de-a lungul vaselor de intestin ușor, astfel încât cantitatea cele mai multe ori ele nu sunt vizibile. Atunci când ischemie se observă ca o scădere bruscă a numărului de vase de sange cruce, care, în unele bucle în timpul inspecției ei nu pot găsi. Dimpotrivă, se pare pronunțat de rețea longitudinale culori mai luminoase vasculare, diametru mic și dispare în timpul valului peristaltice. În cursul vaselor longitudinale sunt adesea hemoragiile petesiale vizibile. Aspectul hemoragiei corespunde modificărilor profunde în peretele intestinal (Fig. 38).
Intestinului infarct Imaginea stadiu laparoscopică este atât de unic încât toată lumea cel puțin o dată ce a văzut infarct de intestin, ulterior, nu-l confunda cu alte boli. Astfel, în orice format de infarct sau hemoragic intestinului caracteristici laparoscopice anemici vor fi diferite.
Când anemic peritoneului parietal miocardic este încă buna, dar luminozitatea sa este oarecum redus. In pelvis si canalele laterale pot apărea cu o mică cantitate dintr-un fluid gălbui nuanță portocalie. buclele intestinale capătă o culoare gri, coperta seroasă devine plictisitoare. Cea mai mare parte gut buclele sunt în stare spastică, scaune - în paretic. Buclele individuale pot fi urmărite lent, suprafață mișcările peristaltice. Împreună cu zonele gri ale intestinului apar roșii sub formă de mici, hemoragiile uneori coalescență. Recipientele de acoperire seroasă sunt orientate numai în direcția longitudinală. Chiar mai izbitoare imagine se observă în infarctul hemoragic a intestinului, în special de origine venoasă. Cavitatea abdominală este definită de un număr substanțial de efuziune hemoragice cu o predominanță de REDS saturate. Peretele de ulcere roșii, umflate, peristaltismului absente. model vasculare nu este vizibil din cauza congestiei continuă și hemoragie. Cand venos intestin infarct devine violet-roșu, umflare semnificativă și pronunțată mezenterului peretelui intestinal. Potrivit marginea mezenterică a intestinului poate fi vazut venele umflate, întunecate de culoare.
Pentru forma mixtă de atac de cord caracterizat prin alternanța secțiunilor intestinului gri cu zone de hemoragie masivă.
În etapa peritonită mare cantitate determinată hemoragica efuziuni turbiditate abdominale. Efuziunea este întotdeauna mai mare în cazul în care distrugerea a fost de tipul hemoragic. În urma unei examinări, iar aceasta este o caracteristică importantă, impresia de lumină scăzută abdomen: razele de lumină din cauza inflamației și distrugerea în nici un fel reflectă pe peritoneu, care, în condiții normale, generează un efect de lumină. Peritoneu arata plictisitoare, gri, uneori cu impunerile fibrinoase. buclele intestinale paretic, ușor umflate, maro, negru sau verde, fluid intraluminal vizibile.
Ca exemple de diagnosticul tulburărilor de circulație mezenterice acute prin laparoscopie pot servi următoarele observații.
Pacientul A., in varsta de 64 de ani, înrolat 6 / VI, în 1973, în 12 ore și 30 minute în departamentul de chirurgie al Spitalului Clinic Municipal 1 din Moscova cu diagnosticul de apendicita acuta.
Ill acut în 20 de ore 5 / VI, atunci când au existat dureri moderate în crampele abdomenului inferior în natură.
Din cauza diagnosticului neclare pentru pacienții aflați sub supraveghere.
La 10 h 30 min 7 / VI laparoscopie efectuate cu un diagnostic prezumtiv de apendicita acuta. Sub anestezie locală produsă prin puncția peretelui abdominal în zona iliacă stâng introdus în cavitatea abdominală 2200 cm3 aer. Laparoscop trocarului și administrate în conformitate cu punctul din stânga jos hârtie de calc. În cavitatea abdominală a relevat o cantitate considerabilă de efuziune hemoragic. În jumătatea dreaptă a abdomenului găsit o mică lungime bucla intestinului de aproximativ 30-40 cm, de culoare roșu, cu un perete puternic edematoasă, îngroșată, cu nici o dovada alterate site-ului motilității. Se îngroașă mezenterului, sângerare în ea.
Diagnosticat cu infarct hemoragic al intestinului subțire.
La operațiune detectată hemoragic infarct în partea de mijloc a intestinului subțire. Rezecția de 60 cm de la capătul intestinului anastomoză să se încheie.
Examinarea histologică a arătat curaj la distanță tip ieokklyuzionny de violare a circulației mezenterice.
Perioada postoperatorie a fost fără evenimente. 29 / VI pacientul a fost externat.
Lumina pentru boala din cauza foarte mica masura de infarct intestinal și laparoscopia în timp util a cauzat rezultatul favorabil al operațiunii.
Pe lângă utilizarea laparoscopiei în scopuri pur diagnostic, am aplicat această metodă 7 pacienți pentru diagnostic detaliat după ce au studii angiografice. La laparoscopie, abdomen poate face o concluzie mai exacte cu privire la stadiul bolii și gradul de tulburări circulatorii în intestin, este necesar să se abordeze o serie de probleme tactice și medicale.

Video: Clinica de Neurologie și Neurochirurgie

Fig. 38. Ischemia intestinului subțire. Sangerarea in peretele intestinal (a). Infarctul a intestinului subtire (b, c).

Pacientul K., în vârstă de 73 de ani, înscriși 4 / II, în 1972, în 9 ore și 30 de minute în departamentul de chirurgie al Spitalului Clinic Municipal primul din Moscova. Ill acut în 24 de ore, atunci când durerile puternice pe tot parcursul abdomenului, vărsături, ragait de jos, și apoi de două ori diaree. Acum trei ani, am avut un atac de cord.
La internare starea pacientului este severă, piele palidă, acoperită cu sudoare rece. BP 170/100 mm Hg. Art. Pulsul aritmic, 86 min. Examinarea în sala de așteptare a tensiunii arteriale a scăzut la 115/60 mm Hg. Art.
Limba dryish. Burtă formă regulată, este implicat în respirație, moale la palpare, dureros în toate departamentele. Peristaltismul nu este definit. Temperatura corpului de 36 ° C. leucocitară 11,2- 10 + 3.
Un pacient suspectat de embolism al arterei mezenterice superioare. Diagnosticul este confirmat de aortografia: a relevat ocluzia arterei în zona gurii.
Studiu laparoscopică. Nici o efuziune. Întregul intestin este glanda închisă. După deplasarea acestuia ar putea inspecta orb, colon ascendent și buclă fine dispuse în podeaua inferioară a abdomenului. Aceasta a marcat o paloare neobișnuită a acestor zone, absența peristaltismului.
Desi debutul bolii inainte de laparoscopie a trecut de 12 ore, a fost diagnosticat pas ischemie, tulburări circulatorii în intestine mici și mari, lipsa semnelor de peritonită.
Pacientul a fost operat după 13 ore de la debutul bolii, a făcut embolectomie arterei mezenterice superioare. Recuperare.
La 2 pacienți angiografie a fost efectuat după laparoscopie, deoarece diagnosticul tulburărilor acute ale circulației mezenteric într-un caz în dubiu, iar cealaltă clarificare necesară. Aici este ultima observație.
Pacientul A., în vârstă de 54 de ani, a primit 25 / V 1973 în 13 ore și 30 de minute în departamentul de chirurgie al Spitalului Clinic Municipal 1 la Moscova cu plangeri de dureri la nivelul membrelor din partea dreaptă jos și jumătatea dreaptă a abdomenului.
Ballroom care suferă boli de inima reumatice. Departamentul diagnosticat cu embolie din dreapta embolectomy artera femurală a făcut, restaurat flux bun de sange la nivelul membrelor.
Datorită prezenței durerii abdominale moderate produs de laparoscopie. În urma unei examinări, efuziune este detectat, peritoneul fără semne de inflamație. Buclele de intestin subțire de culoare normală, peristaltiruyut în mod activ. Există o navă de margine clipoci în jejun, acesta nu este detectat în ileon distal. Colon fără modificări patologice.
date laparoscopice Bazat, sa constatat absența semnelor de tulburări circulatorii la nivelul intestinului. Pacientul a primit vasodilatatoare, anticoagulante, cardiace și terapia restauratoare. Pentru a clarifica diagnosticul - embolism superioara arterei mezenterice de compensare a fluxului sanguin, 26 / X mezenterikografiya fabricate, St. embolia este detectată în artera distală.
După tratamentul conservator pacientul a fost externat.
dificultăți semnificative tulburări ale fluxului sanguin mezenteric diagnosticarea prin laparoscopie în primele ore ale bolii apar atunci când nu se poate vizualiza intestinul subțire, voalat glanda ca urmare a adeziunilor pe care am observat la 4 pacienți. La un studiu laparoscopică pacient a fost precedat de angiografie (single-shot), pe baza cărora nu am putut rezolva problema dacă embolismul pacient a arterei mezenterice superioare. La 3 pacienți, angiografie, fie înainte sau după laparoscopie nu a fost posibil să se producă. Date laparoscopice negative obținute la toți pacienții, ne-au convins să expectativă. La toți pacienții din cauza încrederii incomplete în absența încălcării fluxului sanguin intestinal prin tubul trocar laparoscop injectat silicon pentru a controla starea abdominale (apariția exudatului hemoragice) și pentru re-laparoscopie, care în intestin miocardic produs de noi la 2 pacienți, în ambele cazuri cu un grad semnificativ perioada din momentul primului studiu (24 și 25 de ore). În timpul laparoscopie, diagnostic corect, iar pacienții au fost operate. Re laparoscopie, precum și abandonarea de drenaj pentru a controla - este metode de diagnostic cu întârziere. Aparent, ele pot fi recurs la numai în cazuri excepționale, în special atunci când este limitat leziunile suspecte ale intestinului. Repetați laparoscopie trebuie utilizat în cazurile în care nu există nicio posibilitate de angiografie și atunci când statul nu permite pacientilor sa aplice o laparotomie de diagnosticare. Laparoscopie trebuie să se facă la o dată anterioară, deoarece primul studiu -. 4-6 ore avem laparoscopie repeta urmează. După anestezia locală a peretelui abdominal în jurul lumenului drenaj prin pneumoperitoneum său a fost aplicat, iar apoi pe ea atât prin conductorul în cavitatea peritoneală a fost injectat cilindru trocar. Prezența drenaj elimină lipire la locul rănit de puncționare a zonelor abdominale ale omentul sau intestinului bucle.
Este logic să se admită posibilitatea utilizării laparoscopiei în perioada postoperatorie la pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală pentru tulburările acute ale circulației mezenterice. Scopul acestui studiu - monitorizarea viabilității buclelor intestinale postoperatorii reziduale. Laparoscopie în perioada postoperatorie am folosit la 1 pacient, care este rezecție atipică a intestinului subțire a fost efectuat. Studiul realizat pe 2, 3-a și ziua a 6 după operație. În acest caz, nu am putut să inspecteze zona anastomoza și adecvat - bucle de intestin subțire din cauza congestiei a apărut pareza- bucle intestinale mici nu au voie să judece adecvarea fluxului sanguin în intestin, deoarece operațiunea a fost efectuată în prezența peritonitei.
semne laparoscopice Lipsa unor tulburări circulatorii la prima și a doua studii au condus la o subestimare a simptomelor clinice ale intestinului se extinde cangrena si prea tarziu - in a 6-a zi - relaparotomii în care au fost marcate peritonita, necroza și perforare a intestinului. Relaparotomy nu ar putea ajuta pacientul.
Singurul caz al utilizării laparoscopiei în perioada postoperatorie nu îi permite să dea orice evaluare. Cu toate acestea, perspectiva utilizării acestei metode în perioada postoperatorie este foarte atractivă, deoarece ar permite să excludă Relaparotomii. Se pare că perspectiva utilizării laparoscopiei în perioada postoperatorie va fi determinată în mare măsură de dezvoltarea unor tehnici de manipulare, care va face o examinare aprofundată a nu numai buclele intestinale rămase, dar zona anastomoza.
Evaluarea metodei laparoscopice pentru diagnosticul tulburărilor acute ale circulației mezenteric, se poate afirma că diagnosticul corect a fost făcută la toți pacienții în faza unui atac de cord și în faza peritonitei (17 pacienți). Sub ischemie el a fost diagnosticat (sau confirmat in urma unor studii angiografice) numai în 7 din 11 pacienți (4 nu a fost făcută, așa cum am arătat mai sus, examinarea intestinului subțire datorită capacului cutiei de etanșare). Desigur, în etapa de diagnostic de ischemie este mult mai dificil, deoarece trebuie să se bazeze nu numai pe caracteristicile morfologice, ci și funcționale. Nu există nici o îndoială că laparoscopie poate fi considerată o metodă de diagnostic precoce a circulației mezenteric, deși semne autentice laparoscopice comparativ cu angiografică apar ceva mai târziu - după 1 oră cu -2-3 debut. Cu toate acestea, pe baza datelor laparoscopice mai ușor de a judeca stadiul bolii, lungimea leziunii, gradul de modificări distructive în intestin. Informațiile cele mai complete pot fi obținute prin combinarea angiografie, laparoscopie.

Video: Diagnosticul de cancer. Master class 2. M.G.Kerekesha