Infarct miocardic, pylephlebitis - complicații ale apendicectomie

infarct miocardic

Infarctul miocardic este o complicație severă a tromboembolic apendectomie perioada postoperatorie agravant si agraveaza prognosticul. Această complicație am observat la 4 pacienți (0,08%) din 5100 operate. In analiza 449 de decese dupa apendicectomie constatat ca 6 pacienți (1,3%) au murit de infarct miocardic.
Diagnosticul acestei complicații pe fondul intervenției chirurgicale prezintă dificultăți semnificative. Numai 1 pacient ne-am întâlnit cu un început tipic de infarct miocardic la 3 pacienți - curs clinic a avut loc la „tip abdominal“ (AG Tetelbaum, 1960). Un exemplu este următoarea observație.
Pacientul S., în vârstă de 45 de ani, a fost internat la clinica 29 / X 1969 31 / X 1969 operat de apendicita cronica. Operațiunea a avut loc fără dificultăți tehnice. 2 / XI 1969 a crescut durere epigastrică, distensie abdominală a apărut, privit ca o pareză intestinală postoperatorie normală. Luate în legătură cu măsurile de remediere nu conduc la o îmbunătățire a stării pacientului. Doar 3/1969 XI la sfârșitul zilei durerea a devenit clar localizate în regiunea epigastrică, au existat simptome de slăbiciune de inimă. Petrecut în studiul dinamicii unei electrocardiograme, transaminazele sânge permis pentru diagnosticarea miocardic stânga peretelui posterior ventricular și determinarea tratamentului adecvat. Recuperare.
Cu privire la posibilitatea acestei complicații ar trebui să fie păstrate în minte atunci când un curs post-operatorie dificil, pareză intestinală prelungită, tulburări hemodinamice, în special la pacienții vârstnici și senil cu ateroscleroză severă. Dacă suspectați apariția infarctului miocardic trebuie să efectueze intervalul necesar de măsuri de diagnostic (ECG, teste de sânge, studiul transaminazele), asigurați-vă că pentru a atrage un cardiolog. Tratamentul acestor pacienți trebuie efectuată împreună cu terapeutul.

pylephlebitis

tromboflebita supurative sistemului portal (pylephlebitis) este astăzi relativ rare, dar complicație foarte gravă a unei apendicectomie. Procesul inflamator incepe in venele apendicelui se extinde mai sus ileo-colonică și vena mezenterică superioară ramurilor și extra- sistemului portal intra-organ pentru a forma abcese multiple hepatice.
Aceasta complicatie grava a apendicita este adesea observată înainte de introducerea antibioticelor in practica si de urgenta chirurgie la o inflamație a apendicelui, care a făcut posibilă Dieulafou (1898) evidențiază un concept special de „ficat apendicular.“ MI Rostovtsev (1916) a subliniat posibilitatea acestei complicații la 1% dintre pacienții care au suferit intervenții chirurgicale pentru apendicita acuta, Soro (1948) -0.4%. În literatura modernă există puține descrieri ale acestei complicatii (VM Matyashina, 1960 JF Borodin, ES Galai 1961, D. Usov 1963, Clark 1964, Bunn, 1953- Havel, Zuna , 1958- Nanson, 1960).
În anii anteriori, în literatura de specialitate chirurgicale mai frecvente descriere pileflebita. În lucrările VF Vojno-Yasenetsky (1946), V. Kolesov (1959), la Leeds (1960), o explicație detaliată a clinicii, diagnosticul și recomandările de tratament diferite. Utilizarea de agenți terapeutici puternici în condiții clinice contemporane sa schimbat pentru boala si rezultatele tratamentului îmbunătățit în mod semnificativ. Apariția complicațiilor are o legătură clară cu apendicectomie produsului și rareori se dezvoltă ca o complicație a inflamație a apendicelui (VI Kolesov, 1959).
Am observat din 1962 până în 1972. 13 pacienți pileflebitom, 11 dintre ei cauza a fost apendicita (9 pacienți au efectuat o apendicectomie). La 1 pacient boala a apărut în legătură cu o tumoare de colon sigmoid și 1 - asociate cu infarctul hemoragic al intestinului subțire. Cele mai multe dintre pacientii livrate de la alte spitale. De la 5100 operat pylephlebitis diagnosticat la 3 pacienți.
Majoritatea cercetătorilor sunt de acord că, în opinia pylephlebitis acută apare la forme distructive severe de apendicita, atunci când o intervenție chirurgicală se efectuează cu o întârziere (VF Voyno-Yasenetsky, T. A. Lidskii 1946, 1960, și colab.).
Având în vedere valoarea și localizarea apendicelui. VF Vojno-Yasenetsky (1946) consideră că cel mai adesea se dezvoltă în retrotsekalnom pylephlebitis și locația retroperitoneal a apendicelui. Această din urmă împrejurare este autorul atașat importanță deosebită, deoarece locația retroperitoneal a apendicelui si un abces apare vena mezenterică imediat se spală cu puroi, iar când abcese intra-abdominale sunt separate printr-o bucată de peritoneu. Probabil, există, de asemenea, semnificativ faptul că, atunci când procesul de localizare apendicita retrotsekalnom este detectată cu mare dificultate, iar mai târziu efectuat o intervenție chirurgicală sa, care este un factor important în dezvoltarea complicațiilor. Vedem din ce în ce observațiile pylephlebitis în cazurile de forme distructive severe de apendicita acuta.
procesul este sursa recuperat după ștergere primară, menținerea procesului inflamator în vena portă, și, prin urmare, dorința clară de chirurgi produc în primul rând apendicectomie. Un exemplu ar fi următoarea observația noastră.
Pacientul B., în vârstă de 33 de ani, a fost internat la clinica de boli infectioase 29 / V 1962 cu plângeri de slăbiciune generală ascuțite, inapetență, febră, frisoane, greață.
Ill 23 / V 1962 link-uri de boala, cu o eroare în dietă. Cu condiția de admitere de severitate moderată. Tongue uscat, căptușit cu patina murdar-gri. Pulsul 80 bătăi pe 1 minut, ritmic. Abdomenul a fost moale, dureros la palpare de-a lungul intestinului gros. Ficatul și splina nu sunt extinse.
starea 31 / V pacientului deteriorat. Temperatura 37,3- 40,2 °, frisoane uimitoare cu sudoare îmbibare, vărsături repetate. Pulsul 98 lovituri de umplere slab. Balonarea, dureros la palpare în regiunea epigastrică. Scaun de 3-4 ori pe zi, lichid. dureri de cap aproape constantă. Tratamentul implică intoxicații alimentare ineficiente.
2 / VI în 1962 examinat de un chirurg.
Diagnosticul: infiltratul apendiculare. Pacientul a fost transferat la spitalul chirurgical în cazul în care infiltrarea de urgență a fost deschis și drenat. Mark 200 ml gros cu miros puroi kolibatsillyarnym. starea pacientului era extrem de gravă.
3 / VI reluat frisoane. Hyperskeocytosis de sânge (24 880), cu o deplasare spre stânga. Când studiul Hemocultură evidențiat E. coli. In ciuda tratamentului cu antibiotice in curs de desfasurare, transfuzii de sânge, administrarea de gamaglobulină și alte mijloace, starea pacientului a rămas gravă.
25/1962 VI apendicectomie lui. Eliminat apendice topit. starea pacientului nu sa ameliorat. frisoane Continuarea, cresterea brusca seara temperatura la 40,5 ° cu revărsarea apoi în timpul căderii sale.
11 / VII 1962 pacientul a fost operat din nou. Autopsia 2 abces în lobul stâng și drept al ficatului. Statul a continuat să fie grele, și 31 / VII 1962 în dezvoltarea tabloului clinic al pacientului a murit de septicemie. La autopsie a aratat mai multe abcese hepatice pileflebiticheskie.
Noi nu suntem de acord cu avizul AD Ochkina (1934), DA Lemberg (1935) că numai formele distructive pot duce la pileflebita de dezvoltare. Aceasta este, probabil, o complicație apare, în general, mult mai frecvent decât este diagnosticat, dar poate să apară într-o formă mai mult sau mai puțin pronunțată. numai acele cazuri detectate în practica chirurgicală, atunci când diagnosticul cu certitudine indica boala, iar tratamentul este tardivă.
Fiecare chirurg practic este adesea găsit cu perioada postoperatorie, după apendicectomie pentru apendicita acuta sau cronica, chiar atunci când pacientul timp de mai multe zile, există o febră bruscă sistemică bruscă cu frisoane, urmate de o transpiratie abundenta, leucocitoza observate în sânge, și, uneori, cu hiperleucocitozei deplasare semnificativă spre stânga și apariția leucocitelor granulare toxice, modificări în urină corespunzătoare. În aceste cazuri, chirurgul începe pentru a căuta abces persistente în cavitatea abdominală și rana desemnează terapia cu antibiotice intensivă ex juvantibus. Abcesul nu poate fi găsit, și starea pacientului îmbunătățit treptat și el este externat din spital cu o complicație nu a clarificat.
analizând cu atenție aceste observații, am ajuns la concluzia că, în aceste cazuri, medicul are dreptul de a suspecta pylephlebitis acută care a vindecat terapie intensiv cu antibiotice. Printre pacienții ne-am observat întâlnit de trei ori cu un curs de pileflebita similare. Ca un exemplu, ne referim la următoarea observație.
Pacientul S., în vârstă de 20 de ani, a recunoscut la clinica 29 / IX 1971 cu plângeri de durere în dreapta iliace fosa, greață, vărsături, stare generală de rău. III 28 / IX.
Diagnosticul de apendicita acuta. Apendicectomie. La deschiderea abdomenului detectat apendicele flegmonoasă modificat Alegeți exsudat sero-purulent. Cavitatea abdominală este drenat. In a treia zi după intervenția chirurgicală, starea pacientului sa deteriorat în mod semnificativ. A existat o slăbiciune ascuțită, indispoziție, temperatura de noapte de 39 °, în dimineața zilei de -37.6 °, sclera și pătare a pielii icteric. Palparea abdominală depistați proeminent moale la 1,5 cm de la marginea marginii hepatice dureros arc costal. Bilirubina de sânge din cauza directă - 2,78 mg% fibrinogen - 710 mg%, activitate fibrinolitică - 12,5%, toleranță de plasmă la heparină b`Ob", Indicele de protrombină 97,2%, recalcificare time-1min05", Coagularea sângelui: la început - 4`30"End - 6`. Leucocitoza - 23 700 S. 77 p.- 6 limf.- 14 mon.- 3, VSH 23 mm / h, urmată de ridicarea de până la 42 mm / oră. pigmenți biliari în urină pozitiv.
Diagnostic: pylephlebitis. Sub influența auromikaina intravenoase, heparina, sinkumara, glucoza, insulina, vitamine, starea plasma pacientului, îmbunătățită, a dispărut îngălbenire a scăzut parametrii de coagulare hepatice normalizate, albe din sânge. Recuperare.
În observația de mai sus semnelor clinice ale bolii, putem stabili destul de fiabil diagnosticul pileflebita acute și un rezultat favorabil poate fi explicat prin tratament intens. Cursul clinic al acestei complicații sa schimbat în comparație cu descrierea clasică, dată de autori în anii precedenți. Acest lucru este indicat de NA Sofinsky (1967). Probabil că este esențial distorsionat în timpul proceselor inflamatorii observate în ultimii ani, utilizarea pe scară largă a antibioticelor.
Cursul clinic de conducere pileflebita acuta sunt simptome frecvente: creșteri de temperatură înaltă periodice (febră agitat), cu rapidă reduce la numere normale si subnormale cu frisoane, transpiratie abundenta si-a exprimat debilitate.
Dacă vă confruntați cu această complicație severitatea stării pacientului este mult mai rău. Se pare că sclerotica părtinitor și colorarea pielii, durere în cadranul din dreapta sus radiază la partea din spate, șold drept și claviculei. Atunci când studiul pacientul a constatat o crestere a ficatului, ajungând la o dimensiune considerabilă la apariția de abcese, o cantitate mică de lichid liber în abdomen, pleurezia dreapta reactiva, puls rapid - la 100-120 bătăi pe 1 minut, umplere și tensiuni slabe. Leucocitoza sânge schimbare de leucocite stânga, anemie progresiva, accelerata ESR.
disfuncție hepatică se manifestă nu numai prin aspectul bilirubinemiei, dar, de asemenea, o schimbare în sistemul de coagulare a sângelui cu hyperfibrinogenemia severă.
Dezvoltarea condițiilor septice în legătură cu transferul de apendicectomie, însoțite de tulburări funcționale ale ficatului, ar trebui să fie considerate ca fiind posibila dezvoltare a pileflebita.
Tratamentul pileflebita este dificil. Mai recent, apariția acestei complicații a fost fatală. Și astăzi, perspectiva rămâne îngrijorătoare, cu toate că perspectivele de tratament în ultimii ani par a fi mai promițătoare în legătură cu apariția de antibiotice puternice, antiseptice, medicamente, care să permită procese active de management, cum ar fi coagularea sângelui și inflamație.
Sistemul de tratament pileflebita anumit loc este ocupat de metode chirurgicale. Elementul principal este de a elimina obiectivul principal al infecției. Deoarece cele mai multe dintre pylephlebitis complicate apendicita acuta, este obligatoriu ar trebui să recunoască necesitatea de a elimina apendicele. În aceste cazuri, în mod incorect limitat la deschiderea unui abces al cavității abdominale și drenarea acesteia, deoarece nu este în nici un fel să contribuie la eliminarea pileflebita.
Oprirea răspândirii inflamație a sistemului venos prin legarea trunchiuri venoase (Wilms, 1909 Brown, 1913 AD Ochkin, 1934) o răspândire largă nu este primit din cauza riscului de rănire suplimentare în stare gravă în condiții razvivshemsya pylephlebitis și perspective reduse de un astfel de tratament de la momentul infecției chirurgie are timp să se răspândească la trunchiul sistemului venei porte. NA Sofinsky (1967), pe baza experienței dobândite recomandă, de asemenea, operarea Martens, Wilms și Brown.
Odată cu răspândirea infecției în vena portă intrahepatică ramificare de multe ori un abces hepatic, care este permisiv punctul pileflebita. Atunci când unitatea abcesele deschiderea sa este însoțită de o îmbunătățire semnificativă a stării pacientului și conduce la un timp de recuperare scurt.
Printre metodele conservatoare de conducere de poziție retrasă antibiotice. Dificultatea aplicării lor constă în faptul că de multe ori medicul nu indică natura agentului patogen și sensibilitatea sa la anumite antibiotice. În legătură cu această numire este justificată antibiotice cu spectru larg, în doze maxime.
Recent, am aplicat cu succes noul antiseptic - demeksid (dimetil sulfoxid). Un exemplu este următoarea observație.
Pacientul M., în vârstă de 35 de ani, a recunoscut la clinica 18 / VI, în 1972, în a treia zi de la debutul.
Diagnosticul de apendicita acuta, peritonita. Temperatura de 39,2 °, pulsul de 88 bătăi pe 1 minut. apendicectomie de urgență. Șters apendicele cangrenat schimbat. În regiunea iliacă dreaptă o cantitate considerabilă de puroi. Cavitatea abdominală este drenat. Postoperator a primit morfotsiklin intravenos, având în vedere sensibilitatea la păr. Mai târziu, a existat răni abces, dar starea generală a pacientului a fost satisfăcătoare, temperatura a revenit repede la normal. In a 12-a zi dupa operatie, starea pacientului sa deteriorat în mod semnificativ. Temperatura a crescut la 39 °, a aparut frisoane cu transpiratie abundenta. O revizuire aprofundată a rănilor plămânilor, sistemul urinar, starea rectului nu a evidențiat nici o patologie. Leucocitoza, a crescut la 16.200, cu o schimbare semnificativă la stânga. În a treia zi după o febra agitata, pacientul a dezvoltat ficat mărit, sclera icterica și colorarea pielii. bilirubinemiei 2,16 mg%. Fibrinogenul - 678 mg%, coagularea sângelui: la început - 4` sfârșitul - 5`, indicele de protrombină 102%.
Diagnostic: pylephlebitis. In curs de desfasurare terapie intensivă cu antibiotice (sigmamitsin, rondomitsin) sa dovedit a fi ineficiente. Pacientul a continuat febra seara. Dimexide injectat intravenos cu 300 ml dintr-o soluție aitikoagulyapty 30%. starea pacientului a început să se îmbunătățească revenit treptat la temperatura normală, cantitatea de bilirubină în sânge a scăzut la 0,54 mg%. Recuperare.
Pylephlebitis însoțită de schimbări semnificative în sistemul de coagulare și antisvertyvayuschey de sânge, care, la rândul său, dicteaza necesitatea sistemului pentru a trata acesti pacienti cu anticoagulante.
Considerat unul dintre cele mai eficiente tratamente pentru această complicație teribilă a administrării directe apendicectomie în medicamente pentru sistemul portal: .. Antibiotice, anticoagulante, etc. Pentru prima dată în această călătorie intraportală administrarea de droguri au DG Doviner în 1954, autorul a efectuat un studii morfologice speciale ale ombilical venele au arătat că, în comun cu ideea literatura de obliterarea obligatorie a navei după nașterea embrionului este simplistă și greșit. În ombilicala postnatală Viena nu suferă obliterarea morfologică și închiderea funcțională. Deja prima clinica portography experienta chrespupochnoy in diagnosticarea diferitelor boli ale ficatului au confirmat complet această poziție (GE atins, AD Nicholas, DG în 1964 Doviner și colab., 1965).
Valoarea specifică a metodei este posibilitatea administrării pe termen lung a medicamentelor în sistemul portal. Am dezvoltat o metodă de perfuzie continuă a ficatului permite timp de 20 de zile (YV Baltaytis, 1966). Sub anestezie locală, 2-3 cm deasupra ombilicului (fig. 12) se taie prin piele, țesutul subcutanat și fascia. Între fascia transversală și peritoneu, sigilat, pentru a găsi vena ombilicală. Capătul distal al bandaj ei, buzhiruyut central si cateterizarea (Fig. 13). După întărirea cateterului în vena aplicat provizoriu ligatură care trece dedesubt. Se încheie concluziile sale pe piele și nu se leagă (fig. 14). Dupa cateter tratament este îndepărtat, o ligatură este strâns, este posibil pentru a preveni hemoragia. Această metodă vă permite să creați într-un timp scurt, concentrația maximă de antibiotice și antikogulyantov în sistemul portal, care este esențială în tratamentul pileflebita.

Fig. 12. Accesul extraperitoneal la vena ombilicală.

Video: chirurgi din Rusia au folosit o noua tehnologie pentru tratamentul infarctului miocardic

Fig. 13. vena ombilicală bougienage.

Fig. 14. lumenul cateterul din vena ombilicală inserat și securizat. Impusă o ligatură provizorie 1.

Video: complicații după o intervenție chirurgicală PDT