Aspectele legate de prognostic general și terapie - curs și rezultatele de schizofrenie mai tarziu in viata

Studiul de schizofrenie prin catamnesis la distanță efectuate în ultimii ani, un număr de autori, în multe privințe a schimbat ideile existente anterior cu privire la prognosticul general și rezultatul bolii. Contrar opiniei dominante din prognosticul global nefavorabil al schizofreniei cu catamnesis de la distanță a fost, de exemplu, a găsit un număr semnificativ de cazuri, care sunt considerate ca fiind de recuperare clinică și socială. Astfel, aceste studii au infirmat aspectul vechi ca o constanță a unei progresive, iar incidenta rezultatelor negative ale schizofreniei.
Înainte de a examina rezultatele cercetării din această perspectivă, trebuie subliniat faptul că, pentru un motiv sau altul rezultatele se referă numai la anumite aspecte ale prognosticul schizofreniei.
Datele noastre nu permit, de exemplu, pentru a discuta problema de recuperare a schizofreniei în întregime pe motiv că doar un eșantion de pacienți studiați follow-up, care la bătrânețe a rămas sub supravegherea activă a instituțiilor psihiatrice, adică. E. Evident, nu au putut fi considerate ca fiind recuperate. În plus, datele clinice disponibile nu li se permite să efectueze o analiză fiabilă necesare pentru a determina corelația individuală prognosticul între starea pacienților în vârsta și simptomele bolii în primele etape ale acesteia. Rafinarea manifestările inițiale ale bolii la pacienții care au ajuns la o vârstă înaintată, întâlnit o mulțime de dificultăți. În cele din urmă, grupul studiat de pacienți selectați pe baza anumitor criterii (de viață la bătrânețe, pentru a găsi marea majoritate a pacienților din spitale sau dispensar), ar putea oferi, de asemenea, un răspuns la problema relației cantitative dintre rezultate favorabile și nefavorabile ale schizofreniei. pacienți compoziția selectivă se datorează faptului că pentru studierea modelele de curgere ale anumitor forme de schizofrenie, a trebuit să aleagă un material clinic, in care grupurile individuale diferă unul de altul, în gradul de curgere și un proces progresiv au fost prezentate număr suficient de reprezentativ de pacienți.
Analiza datelor clinice obținute ca rezultat al cercetării noastre este nevoie în principal pentru a evalua prognosticul anumitor forme de schizofrenie și a rezultatelor acestora. Diferențierea de schizofrenie în formele de bază ale fluxului, în special având în vedere faptul stabilit de noi - stabilitatea formelor pe tot parcursul vieții pacienților, în sine, conține anumite informații anticipativă despre tendințele în procesul de boală.
Observarea pe termen lung a trecerii diferitelor psihoze schizofrenice a arătat nu numai stabilitatea și formele principale discrete ale bolii, dar, de asemenea, stabilitatea pe tot parcursul vieții la pacienții cu diferite grade ale unei variante clinice progresive incluse în aceste forme. Intreaga gama de soiuri de schizofrenie, care au fost prezentate în materialul nostru clinic este, prin urmare, un grup de variante relativ stabile și discrete ale bolii, cu diverse implicații lor.
În ceea ce privește procesele continue schizofrenice actuale este esențială pentru hotărârile generale predictive au fost stabilite în primul rând în cadrul modelelor de studiu de dezvoltare, dar care sunt puse în aplicare în diferite moduri, în diferite versiuni ale unui grad progresiv al fluxului. Acest model general este că perioada de schizofrenie continuă ofensivă activă limitată în timp și variază în lungime conform unei boli progresive din total, și apoi înlocuit cu un proces de stabilizare etapă cu reducerea ulterioară a tulburărilor patologice. Toate curent continuu de forme de schizofrenie caracterizat prin tendința de a se astfel regredientnomu dezvoltarea în stadiile avansate ale debitului, adică. E. Pentru a îmbunătăți prognosticul. Cu toate acestea, în funcție de ansamblu o boala progresiva, această tendință este continuă, în diferite variante de schizofrenie diferit.
Atunci când formele maloprogredientnyh cea mai favorabilă a fost nu numai clinice, dar și prognosticul social. O dezvoltare semnificativă, deși inegale, invers afectează nu numai tulburările de producție rudimentare vechi, dar, de asemenea, că o parte din simptomele negative, care în etapele anterioare ale bolii cauzează adesea inadaptare socială a pacienților. Cu rare excepții (probleme sociale cauzate sau conflicte) au nevoie de tratament în spital a unor astfel de pacienți nu mai este, și adaptarea lor socială și de performanță, în ciuda o vârstă târzie, vizibil îmbunătățită.
Nu excludem posibilitatea ca, în multe publicații străine este starea pacienților mai târziu în viață este considerată ca fiind o recuperare, care nu este de obicei descrisă în aceste documente. Cu toate acestea, având în vedere în capitolul precedent descrierea detaliată a stării acestor pacienți în vârstă mai arată că, despre recuperarea în înțelegerea medicală poate fi vorba.
Prognoza schizofrenie paranoidă în vârstă, în general, poate fi văzută ca fiind relativ favorabile. Sa observat că 56,7% dintre pacienții cu această formă de schizofrenie, în ciuda faptului că a avut o tulburări psihotice cronice în vârstă, care trăiesc la domiciliu, nu chiar obtinerea de tratament regulat și adaptate în mod satisfăcător la cerințele vieții de zi cu zi. Stai o altă parte a pacienților din spitalele de psihiatrie este adesea asociat cu diverse momente sociale (de multe ori cu o lipsă de familie sau refuzul de familii să le ia în familie). Este important, cu toate acestea, să se constate că, fiind în același timp la pacienții spitalizați este aproximativ în aceeași stare ca locuiesc la domiciliu, acestea au fost, în general, mai pasivi și inactivi. Aceste observații sugerează că, în etapele ulterioare ale fluxului de schizofrenie paranoidă, t. E. Dacă există semne de stabilizare și reducerea tulburărilor psihotice și apar creșterea indiscutabilă la pacienții potențiali compensatorii semnificative de prognostic. În acest sens, creșterea valorii măsurilor de reabilitare a acestora și re-socializare.
Datele noastre arată că aproximativ 35% dintre pacienții cu schizofrenie paranoidă dezvoltat pe parcursul duratei de viață a experienței de lucru necesară pentru pensia pentru limită de vârstă. Acest fapt important de prognostic demonstrează necesitatea unei abordări mai diferențiate la problema de handicap la pacienții cu schizofrenie delirante continuă, precum și necesitatea de a le aduce la locul de muncă în condiții adecvate.
Toți pacienții cu schizofrenie curgător maligne la bătrânețe sunt, așa cum s-ar putea aștepta și, în spitale psihiatrice sau internat neuropsihiatrice. Când enumerare completă a reprezentat dispensar pacienților schizofrenici sunt oameni în vârstă care trăiesc la domiciliu, practic, niciodată întâlnit. Cu toate acestea, în unele dintre acești pacienți din cauza reducerii și natura fragmentată a rezidual productiv, în special catatonică, tulburări de a crea oportunități de resocializare specifice într-un spital. Deoarece „purificare“ a tabloului clinic al statelor finale ale tulburărilor productive, unii pacienți pot deveni capabile de auto-ingrijire, efectuarea de un mod mai ordonat de viață și chiar și pentru clasele de muncă fezabilă la o stimulare constantă din exterior.
Mai complicată este problema prognoza formelor actuale episodice de schizofrenie. Motivul pentru această dificultate a fost observat, este, în primul rând, o diversitate extraordinară de a se produce de fapt variante de curgere paroxistică și, pe de altă parte, posibilitatea unei evaluări lipsită de ambiguitate a dinamicii bolii cu un singur criteriu. Din moment ce diversitatea apar de fapt variante desigur paroxistică nu se poate vorbi despre o singură prognoză de schizofrenie paroxistice, am încercat să dezvolte un criteriu de prognostic care se corelează cu astfel de opțiuni, fluxul paroxistică, ca o tranziție la psihoza cronică, încetarea atacurilor sau a bolii de-a lungul așa cum sa subliniat episoade psihotice. Aceste date au fost stabilite în mod specific prezentate în capitolul precedent, pe care ne referim aici. Un important în prognostic este instalat în toate exemplele de realizare a fluxului de model paroxistice, potrivit căruia creșterea modificărilor negative, este finalizată în principal în timpul primelor etape ale debitului, adică. E. În vârstă tânără și mijlocie.
În ceea ce privește cea mai mare parte a atacului apar forme de conservare clare pentru paroxistică sau de a continua cu încetarea convulsiilor în aceste cazuri, ca și cu un curent continuu de schizofrenie mai tarziu in viata este dominat tendințele favorabile prognosticului în dezvoltarea regredientnomu. Acest lucru se reflectă în faptul că, în cursul bolii cu atacuri în ciuda accelerării lor frecvente, de obicei, pacientii sunt adaptate la viață și chiar capabil să lucreze. Acest fapt arată că, chiar și în cazurile desigur prognostic episodice-progresiva pe termen lung ar putea fi mai favorabile decât ar putea părea în considerare clinici stadiu incipient al bolii - boala se apropie etapele ulterioare de recidivă.
Astfel, observațiile noastre completează reglementările elaborate anterior cu privire la prognosticul general al schizofreniei la formele individuale ale fluxului său într-o singură, deși importantă, respect. Total (grup) de prognoză schizofrenie, formele sale de bază de flux și fiecare dintre opțiunile aferente acestora în ceea ce privește durata procesului bolii, adică. E. La pacienții de vârstă, nu numai că nu se agraveze, dar în grade diferite, chiar îmbunătățite semnificativ. Astfel, după cum arată aceste cifre, această poziție este prognoza socială, care este de mare importanță practică, nu numai punct de vedere clinic, ci, de asemenea. limită de vârstă Pentru a reduce severitatea pacientii cu schizofrenie au atins arată în primul rând faptul următor.
În cazul în care întreaga populație a reprezentat dispensar pacienților schizofrenici cu vârsta de 60 de ani, numărul de a fi simultan în spitale de persoane sa ridicat la 10% peste, doar 7,63% dintre pacienții care au dezvoltat la o vârstă fragedă sau mijlocie, sunt în una sau în alte instituții psihiatrice.
Să considerăm un alt importante aspecte practice și teoretice care apare în mod inevitabil, și pe bună dreptate în legătură cu analiza observațiilor dinamicii lungi ale diferitelor procese schizofrenici și în legătură cu datele prezentate referitoare la îmbunătățirea aparentă a schizofreniei generale prognoza în etapele îndepărtate de fluxul său (la pacienții cu vârsta vechi ). Avem în vedere problema măsurii în care caracteristicile stabilite de curs lung a diferitelor forme ale bolii reflectă legile dezvoltării inerente în procesul de foarte dureros, și ce impact au asupra terapiei. Valabilitatea unei astfel de formulare a problemei provine de la acumulate în ultimii ani, numeroase observații cu privire la transformarea manifestărilor clinice ale schizofreniei pe termen lung, efecte sistemice ale farmacodinamice [Avrutsky GY, 1979, et al.]. Este dificil de a da un răspuns exhaustiv. Dificultățile sunt în principal legate de faptul că, în tratamentul pacienților chestionați de noi sunt în condiții foarte diferite. Marea majoritate a pacienților sunt bolnavi înainte de perioada tratamentului psihofarmacologic lecheniya- moderne de droguri au primit doar într-un stadiu relativ avansat al bolii. Un anumit, deși, dintre cele mai mici dintre pacienții care nu sunt tratate prin această metodă, și doar un mic grup de pacienti de la debutul bolii au primit tratament sistemic corespunzător cerințelor moderne. Din acest motiv, este imposibil de dovedit judecăți exacte cu privire la modul în care terapia afectează factorul endogen al mecanismelor bolii. Putem în acest moment pentru a nota doar următoarele.
O comparație a caracteristicilor dinamicii procesului bolii la acești pacienți, care nu au tratat în mod activ, și cei care au primit tratament medical în momente diferite de la debutul bolii, nu au prezentat diferențe semnificative între ele. Date similare au fost comparabile cu ale noastre au fost obținute și în mai multe studii externe pe termen lung curs de schizofrenie. L. Ciompi și Ch. Muller (1976) a examinat un grup de pacienți cu schizofrenie care au supraviețuit până la vârsta de 65 de ani sau mai în vârstă, iar în marea majoritate nu tratate cu medicamente psihotrope. Acești autori au primit, în principiu, similar cu descoperirile noastre despre dinamica procesului schizofrenic. La rândul său, rezultatele acestor autori, precum și rezultatele studiului nostru nu au fost semnificativ diferite de cele obținute K. Achte (1961), M. Bleuler (1972), G. Huber (1979) și alți oameni de știință de la un studiu de cohorta de mai tineri pacienți care devin bolnavi și tratate după introducerea pe scară largă a medicamentelor psihotrope în practica medicală.
Rezultă că în acest moment este imposibil de a da un răspuns definitiv și fără echivoc la întrebarea de mai sus, ca și distincția inerentă legilor schizofrenie de dezvoltare a bolii, prin modificarea efectului tratamentului activ pe parcursul procesului rămâne o sarcină pentru cercetare viitoare, pentru care este necesar să se studieze contingente mai mici în acest moment dar care sunt tratate în mod sistematic pacienți.
Cu toate acestea, cea mai legitimă pare să următoarea poziție, pe baza observațiilor noastre. Caracteristici ale dinamicii diferitelor procese schizofrenici care au fost descrise în această lucrare reflectă caracteristica inerentă a procesului dureros al legilor dezvoltării sale. Toate datele pe care le avem, vorbesc în favoarea faptului că impactul terapiei, pe care pacienții noștri au primit limitat doar la identificarea sau amplificarea proprietăților intrinseci ale procesului de boala. Cu toate acestea, o anumită parte a observației clinice sugerează că efectul tratamentului asupra dinamicii manifestărilor clinice ale bolii este mai pronunțată cu forme de schizofrenie, care necesită terapie mai intensă și activă pe scenele îndepărtate ale fluxului, adică. E. La pacienții cu vârstă înaintată. Acest lucru se aplică în principal din grupul principal de atac are loc procese schizofrenice pe toată lungimea sa apar sub forma unor episoade psihotice. Aplicarea în aceste cazuri și medicamente psihotrope, litiu aparent contribuie la simplificarea în continuare a atacurilor clinice și remisiuni de alungire.
Pe de altă parte, în psihoze schizofrenice cronice, care apar cu o influență progresivă severă, moderată sau intensă a avut loc în terapia de viață mai târziu, cu privire la tendințele în dezvoltarea lor a fost minimă. Pentru a stabili efectul tratamentului asupra modelelor de dezvoltare sunt în mod continuu apar forme adverse ale schizofreniei (paranoidă, maligne și a trecut în paroxistică cronică), au fost analizate pentru a aplica în mod eficient acești pacienți, terapia neuroleptică. Sa dovedit că aproximativ 9% dintre pacienții cu aceste forme ale bolii nu au fost tratate cu medicamente psihotrope, sau nu le primesc de mai mulți ani. Toți ceilalți pacienți, începând cu introducerea agenților psihofarmacologică în practica, efectuată în mod continuu sau cu mici pauze, deși uneori diferite de la debut, una sau alta terapie de droguri. In marea majoritate a pacienților au avut doar o atenuare temporară și parțială a tulburărilor dureroase de ameliorare nosocomiale tip atunci când se utilizează medicamente cum ar fi clorpromazina, Tisercinum, haloperidol, mazheptil, triftazin frenolon și colab., Care sunt adesea administrate în diferite combinații. În general, a fost observat un efect semnificativ al tratamentului pacienților în stadiile mai târzii ale progresia bolii. Numai în cazuri rare, îmbunătățirea a fost atât de distincte ca pacientii ar putea fi evacuate în grija rudelor, cu toate că, de obicei, pentru o perioadă scurtă de timp.
După cum sa menționat mai sus, mulți dintre pacienții tratați cu ajutorul medicației pentru un număr de ani, în etapa de stabilizare ofensivă și reducerea tulburărilor dureroase a coincis cu începutul bătrâneții. Cu toate acestea, dovezile de comunicare directă între dinamica procesului bolii, și a avut loc în această perioadă nu a existat nici un tratament au fost aplicate pentru o perioadă lungă de timp la pacienții vârstnici tratați nu a dat efectul terapeutic.
Datorită faptului că legile regredientnogo a bolii la a observat etape îndepărtate ale fluxului său în aceeași formă ca și cea a pacienților tratați, și pacienții care pentru o lungă perioadă de timp nu au primit neuroleptice, se pare concluzia rezonabilă este că vorbitorii la bătrânețe semne de activitate proces de atenuare aparentă în formele cronice, cu greu poate fi privit ca o manifestare a pathomorphism de droguri, cu toate că tratamentul activ și probabil întărește această tendință. Mai multe afirmații precise pot fi exprimate cu privire la indicațiile și metodele de tratament a pacienților cu vârste în etapele ulterioare ale bolii.
Principalul tip de tratament activ al schizofreniei mai tarziu in viata, precum si la tineri, este in prezent tratate cu medicamente psihotrope. Utilizarea de șoc de insulină sau electrosocuri la această vârstă este prezentată doar în câteva cazuri rare. Observarea pacienților noștri confirmă cunoscut faptul că pacienții vârstnici tratați cu medicamente psihotrope trebuie efectuată cu extremă precauție. Acest lucru este asociat cu pacienții vârstnici toleranță slabă, chiar și astfel de doze de medicamente psihotrope, care pentru mai tineri considerate mici și mijlocii și, de asemenea, la o frecvență înaltă și gravitatea efectelor secundare provocate de acestea.
În aplicarea farmacoterapie la pacienții cu vârsta mijlocie și vechi ar trebui să utilizeze medicamentele cel mai puțin toxice, care au un impact mai mic asupra sistemului cardiovascular și a efectelor neurologice și psihiatrice mai puțin severe secundare. De preferință, în utilizarea de medicamente psihotrope la pacienții din neurolepticele de vârstă sunt pași moi: clorpromazina, etaperazin, Moller (sonapaks) și alte medicamente similare nm. Agenții activi mai puternic, cum ar fi mazheptil, stelazin, triftazin, haloperidol și colab., Ar trebui să fie utilizate numai în indicații speciale și cu cea mai mare prudență. Pacientii cu intarziere de viata este contraindicată utilizarea de formulări cu eliberare susținută, deoarece nu poate fi ușor andocat în cazul unor complicații ale acțiunii medicamentului. În plus, observațiile arată că în vârstă ar trebui să fie prescrise doze mai mici de medicamente psihotrope, care alcatuiesc de obicei 12-13 la dozele aplicate la o vârstă fragedă. De asemenea, este necesar pentru a evita pe scară largă în practica psihiatrică simultan cu mai multe utilizări medicamente psihotrope, deoarece frecvența efectelor adverse, în același timp, crește considerabil. Excepția, desigur, este scopul neuroleptice, în asociere cu antidepresive în stările depresive-delirante.
Datorită faptului că într-o vârstă mai înaintată după utilizarea prelungită a mijloacelor rezistente la neuroleptic sunt formate ușor și rezistent la corectoarele tulburări neurologice adverse (în special, hiper- și dischinezie), de multe ori nu se oprește chiar și după încetarea tratamentului, tratamentul nu ar trebui să fie prelungit.
De asemenea, este cunoscut faptul că aplicarea agenților psihofarmacologică la pacienții cu vârsta de multe ori apar complicații ca episoade psihotice exogene. Cel mai adesea se observă în tratamentul cu antidepresive si pacientii dependenta de decompensare cardiovasculare. Prin urmare, doza, iar aceste medicamente ar trebui să fie redusă în comparație cu doza de medicamente pentru pacienții mai tineri. Dacă mai aveți astfel de tulburări, utilizarea de medicamente care le cauzează, trebuie întreruptă. Este necesară prudență și numirea pacienților cu medicamente tardiv de vârstă, cu o acțiune relaxantă și hipotensive. Acestea ar trebui să fie utilizat în asociere cu remediu cardiovasculare și de restaurare.
Din toate acestea rezultă că tratamentul activ cu pacientii medicamente psihotrope varsta tarzie trebuie făcută cu cea mai mare grijă de strict definite și indicațiile individuale.
Terapia activă la pacienți cu diferite stadii de schizofrenie ar trebui sa fie alocate diferentiat. Odată cu creșterea duratei bolii și reducerea procesului bolii, rolul tratamentului activ, în special de droguri, snizhaetsya- treptat, dimpotrivă, crește valoarea diferitelor măsuri de readaptare, reabilitare și resocializare a pacienților *. Scopul de medicamente psihotrope la pacienții cu schizofrenie în etapele ulterioare ale bolii necesită, prin urmare, să respecte indicația specială și nu ar trebui să aibă caracter de rutină.
Activi pacienți psychopharmacotherapy cu forme paroxistice care apar adesea la boli necesită etape de la distanță, în care atacă recurenței continuă până la bătrânețe. În aceste cazuri, necesitatea unui tratament activ al atacului nu este pusă la îndoială. Deoarece atacurile apar în vârstă sau faze apar frecvent cu tulburări depresive sau depresive-delirantă, când antidepresivele sunt prezentate în conjuncție cu antipsihotice care posedă acțiune relativ ușoare enumerate mai sus. Numirea unui tratament de întreținere pe termen lung după întreruperea de atac sau de fază, este utilizat de obicei la pacienții mai tineri, pentru pacientii cu intarziere de viata, potrivit datelor noastre, este inadecvat. Acest lucru nu este un tratament de susținere poate provoca efecte secundare adverse, și de a reduce activitatea generala a pacientilor mintale, cu atât mai mult că principala sarcină a pacienților vârstnici de tratament este stimularea supraviețuitor și menținerea operabilitate limitată în timp. Când au fost observate frecvent la această vârstă înviorătoare faze sau atacuri care au loc cu o predominanță a tulburărilor afective, se arată utilizarea sărurilor de litiu, dar, de asemenea, în acest caz, trebuie să țină cont de vârsta pacienților (concentrația optimă de săruri de litiu în plasma sanguină 0,4-0,5 mEq / l).
indicații mult mai îngust sunt pentru o intervenție activă în psihofarmakoterapevticheskogo continuu procesele în curs de pacienți cu schizofrenie cu aceleași grupe de vârstă. În maligne schizofrenie paranoidă si tratament de droguri posibilitate în vârstă, în cazul în care procesul a ajuns la un stadiu de stabilizare și reducerea simptomelor bolii este limitată.

* Pe întreaga problemă complexă și încă slab dezvoltat de reabilitare care supraviețuiesc până la vârsta pacienților schizofrenici, nu ne oprim din cauza faptului că datele nu sunt suficiente.

Monitorizarea pacienților cu afecțiuni psihice cronice au aratat ca pe termen lung, de multe ori o durată de mai mulți ani, tratamentul celor sau a altor neuroleptice nu dă efect semnificativ. Cu toate acestea, în unele cazuri, sub influența terapiei, a existat o relaxare tulburări schizophasia și catatonice, dar în legătură cu apariția efectelor secundare persistente de medicamente în starea generală a pacienților nu poate îmbunătăți doar, ci dimpotrivă, să devină mai dificilă. Deoarece reducerea tot mai mare de tulburări psihotice necesitatea de a utiliza medicamente psihotrope cele mai multe ori dispare. Această monitorizare îndemn a pacienților cu schizofrenie paranoidă, a fost în spital și locuiesc la domiciliu timp de mulți ani fără tratament regulat.
Indicațiile pentru utilizarea antipsihotice la pacienții cu grad senila si medii maligne proceselor continue progredientă paranoidă sunt posibile în etapa de stabilizare și reducerea tulburărilor patologice cauzate sau reactively autohtone proces agravarea provocat. De obicei, acestea includ în dinamica regredientnuyu generale de psihoza este posibil pentru a opri baza de prescriptie scurt de medicamente psihotrope. In stadiile mai târzii ale psihozelor cronice cu semne de tulburări de stabilizare și de reducere a consumului de droguri psihotrope prelungite (până dispar simptomele) nepractice. Un astfel de tratament nu este indicii clare rezonabile, contrar principalul scop terapeutic, care urmează să fie livrate în etapele finale ale fluxului continuu al proceselor schizofrenice, - intensificarea maximă și reabilitarea pacienților. Dozhivshim la pacienții cu diferite procese de varsta maloprogredientnymi necesita uneori un tratament psihotrop de corecție pe termen scurt.
Problema în cazul în care cel mai bun tratament al pacientilor in varsta cu schizofrenie sunt, în esență, deja incluse în capitolele anterioare. Acesta a fost, de exemplu, a observat că procentul de simultan la pacienții spitalizați cu vârsta în creștere nu numai la creșterea, ci dimpotrivă, a fost redus în mod constant. Această cifră, precum și observații clinice, indică faptul că, din cauza slăbirii unei schizofrenie progresive în etape îndepărtate și îmbunătățirea ulterioară a prognozarea sociale un număr tot mai mare de pacienți vârstnici pot trăi la domiciliu sau aproape de ei condiții.