Cailor respiratorii de corp strain la copii - și riscul de erori în chirurgie pediatrică

Airway corpuri străine la copii nu sunt mai puțin frecvente. Potrivit diverși autori, ele reprezintă 80 până la 93% din toate cazurile de aspirație corpurilor străine [Shcherbatov II, VR Chistyakov, 1970 Sergeyev VM, et al., 1975 și Klimkovich IG, 1975].
Erori în diagnosticul cailor respiratorii corp străin la copii în primul rând datorită faptului că indicarea unei istorii de aspirație corp străin nu sunt întotdeauna. Astfel, IG Klimkovich a dezvăluit aceste detalii în mai puțin de 50% dintre copii. Conform observațiilor noastre, date anamnestice clare care permit suspectate de aspirație de corp străin, au fost obținute în 82% dintre copii. Noi trebuie să aibă în vedere faptul că copiii mai mari de 5-6 ani (în special băieții) ascund adesea ticăloșia care a cauzat aspirația unui corp străin, sau le-a pus în legătură cu o boală.

Fig. 13. Atelektaticheskie bronșiectazie de mijloc și lobi mai mici ale plămânului drept față de corp străin aspirația de sol.
Am privit F. băiat, în vârstă de 9 ani, timp de 9 luni lechivshegosya în departamentul somatică și sanatoriu specializat pe pneumonie dreapta fata-verso (lumina cu raze X a fost o imagine tipică a atelectazia lobului inferior și mijlociu de drept pulmonar). În urma unei examinări în camera de urgenta pediatrie clinica chirurgie medic, bănuind aspirație corp străin, el a întrebat băiatul în cazul în care a început boala. Băiatul a spus că împușcarea unui tub de sticlă, acesta este „încărcat“ în capacul ei de un pix, apoi a tușit și a căzut bolnav în dimineața următoare. Întrebarea: „De ce ai anterior nu a spus nimănui despre asta?“, Urmat de un răspuns rezonabil, „Dar nu am nici unul și nu a cerut!“. Bronhoscopia din bronhia dreapta capacul de plastic intermediar a fost scos din stilou, acolo culcat 9 luni. După un curs de bronhoscopice reajustare făcut bronchography, dezvăluie lobului atelektaticheskie bronșiectazii inferior și mijlociu al plamanului drept (Fig. 13). Acesta a fost prețul de neglijare a copilului întrebări, subestimarea simptomele atelectasis!
Am întâlnit recent un caz similar, în care locuiesc.
E. băiat, în vârstă de 6 ani, timp de 3 săptămâni a fost internat în ramura somatică copiilor a spitalului raional central de pe „pneumonie prelungită din dreapta.“ Din istorie știm că copilul are febră, tuse a apărut. Acesta a solicitat în a treia zi de boala medicului trimis pe băiat la spital. Pe film simplu (imagini piept au fost luate de trei ori) ale plămânilor marcate de model stabil: umbrire intens în domeniul pulmonare mai mici pe dreapta, cu o limită superioară clară a umbra inimii este decalat spre dreapta (Figura 11.).
Datorită ineficienței tratamentului băiatul a fost trimis spre consultare la dispensar TBC, iar apoi, după o examinare TBC -in clinica de chirurgie pediatrică. Interesant diagnostic phthisiologists direcție „hipoventilație pulmonar drept segmente bazale? Epiphrenic inchistate pleurezie. "

Fig. Atelectazie 14. mici și mijlocii de lobi a plamanului drept la corp străin aspirația de sol.
La admiterea la spital medic curant a fost suspectat de aspiratie corp strain in bronhia dreapta, atelectazia lobi mici și mijlocii. O examinare obiectivă: jumătatea dreaptă a pieptului în urmă în respirație, inima spre dreapta, spre dreapta unghiului lamei scurtare sunet percuție, respirație atenuare respectiv. X-ray - o imagine clasica atelectasis a lobilor mici și mijlocii. Cu toate acestea, cea mai atentă interogatoriu băiatul despre cauza bolii nu a adus succes. In timpul bronhoscopiei sub anestezie din intermediarul bronhia dreapta mazărei îndepărtat apoi aloca cantitate considerabilă de spută purulentă. Numit curs bronhoscopică reajustare. În dimineața următoare, am încercat din nou să afle circumstanțele aspirației băiatului unui corp străin. La o întrebare directă: „gloanțe dintr-un tub de sticlă“, a surprins răspunsul a fost, „Trage, doar din fierul!“. Poperhivanie respirație neașteptată când improvizată „pistol cu ​​aer“ este situat la gura, în ambele cazuri, a dus la aspirația de corp străin.
În această observație este surprinzător, nu este atât de mult un diagnostic, medicii pediatri de eroare puțin cu experiență în radiologie de diagnostic ca o eroare de calcul cu experiență medici TB. Uitați-vă la Fig. 14 - semne de atelectazia a lobilor mici și mijlocii din dreapta se manifestă!
Astfel, perioada tulburărilor respiratorii acute rămân frecvent de vedere al medicului, și este jucat ca urmare a pneumoniei de aspirație corp strain privit ca boala de bază. Diagnosticul Greșita de pneumonie la acești copii implică politica de tratament nejustificat: eșec pe termen lung a terapiei conservatoare, și doar aderarea complicatii grave face ca pediatri sa consulte un chirurg sau otolaringolog.
Fata O., 7 luni, 30 zile bolnavi. După o scurtă temperatura corpului tuse a crescut la 39 °, a apărut tuse. Timp de 20 de zile copilul a fost tratat în secția de pediatrie somatică pe pneumonie dreapta fata-verso. Copilul a fost de două ori hemoragie pulmonară profuze, după care a fost transferat la Clinica de Chirurgie Pediatrică.
Când primiți o afecțiune gravă, fata liber, palid, marcat dispnee, cianoză, tahipnee. Jumătatea dreaptă a pieptului în spatele în respirație, unghiuri mai mici lama - scurtare sunet percuție, ibid slăbit respirație, raluri. O serie de filme simplu prezinta lumina imagine cu raze X în schimbare: atelectazia total al lobului mijlociu și inferior al dreptului este înlocuită treptat cu o purulente acută încheiat la o rezoluție mai mică medie lob atelectazie. Experiența noastră (7 observații similare) a permis, pe baza diagnosticului date caracteristice clinice și radiografice: un corp străin (urechea de cereale) dreapta lobare bronhie, complicată de purulente acută Lobito și hemoragie pulmonară. Toracotomie confirmat pe deplin diagnostic: lob inferior a fost un simt albastru-violet, dens, a fost localizat în grosimea lungimii urechii secară de 6 cm, în care o deschidere penetrat la o adâncime de 0,5 cm lobectomie inferioară .. Recuperare.
Astfel, pneumonia prelungită, complicată de hemoptizie sau hemoragie pulmonară, ar trebui să facă medicul cred că nu în primul rând despre tuberculoză pulmonară (așa cum se întâmplă adesea), dar este posibil aspirația de cereale ureche.
corp străin bronhii neobservata sau poate provoca supurație anulat ștergerea pulmonară cronică severă, iar cauza principala a bolii este de multe ori până în ultimul moment rămâne ascunsă. Mișcarea bruscă a unui corp străin (probabil după mulți ani de aspirație) este însoțită de manifestări clinice caracteristice: tuse bruscă cu o mulțime de spută purulentă putredă, creșterea cianoză, apnee. Trebuie amintit faptul că, în caz de lipsă de aer acută la un copil care suferă de proces pulmonar cronic supurată, este necesar pentru a elimina offset este o lungă perioadă de timp în bronhiile unui corp străin. Eroare în diagnosticul este plină cu consecințe tragice.
B. Băiat, în vârstă de 8 ani, a fost examinat în clinica de chirurgie toracica si pediatrie belarusă GIDUV. Bolnav cu 2 ani, proces pulmonar cronic a avut loc cu exacerbări frecvente, creșterea numărului de spută purulentă detașabil. Clinic și radiologic model corespundea bronșiectazie de lobul inferior al plămânului stâng, ce băiatul se pregătea pentru bronhografii. În ziua a 6-în spital băiat dintr-o dată a început să tuse, subliniind cantitatea mare de spută purulentă fetidă, a apărut rapid cianoză progresivă, stop respirator și stop cardiac. a făcut imediat intubare traheală, aspirație spută, ventilație mecanică, comprimari piept. Copilul a fost dus în sala de operație, unde a continuat resuscitare, iar din arborele traheobronșic aspire continuu purulenta spută.

Fig. 15. cardiopulmonar droguri (vedere din spate, traheea și bronhiile sunt tăiate). bronhia dreapta principal obturat de un corp străin, în atelectazii pulmonare stânga (văzută în secțiune bronșiectazie cavitatea multiplă).
Având în vedere ineficiența masajului privat, a efectuat o toracotomie de urgență la stânga. cardiacă diastolică în paralizie. Dupa masaj a venit direct fibrilație, eliminând defibrilator, apoi ritmul cardiac plin. Tensiunea arterială nu este determinată anterior, a crescut la 100/65 mm Hg. Art. În urma unei examinări, plămânul stâng sa constatat că cea mai mică proporția de atelectatic, violet-albăstrui, tensionate, este sudat la diafragma. Pentru a opri spută intrarea în trahee izolată și clip rădăcina ciupi lobul inferior. Admiterea sputa oprit, dar a continuat să noteze anestezist dreapta deteriorarea respiratorie. În ciuda ventilației a crescut, a crescut cianoză. Acolo a fost repetat, de data aceasta stop cardiac ireversibil.
Autopsia (! Nu exagerare) ne-a șocat, participanții acestei operații dramatice: fasole umflate principala bronhia dreapta a fost găsit, obturat complet lumenul acestuia și a opri plamanul drept de respirație. Atelectaziile totala a plamanului drept. În locul impartind principal bronhiilor stânga este vizibilă în mod clar forma de decubit ovoidală - traseu lung este situat în lumenul corpului străin bronhiilor (Figura 15.).
Revenind din nou în memoria unei observații date, trebuie să recunoaștem că în punerea în aplicare unitatea de terapie intensiva, am făcut o eroare tactică de diagnostic și terapeutic gravă care a costat viața băiatului. Atunci când creșterea tulburări respiratorii de etiologie necunoscută a fost absolut prezinta bronhoscopie suplimentar, care ar dezvălui corpul străin și a permis eliminat, eliberând bronhia dreapta. Am realizat aspirația noastră de spută și ventilație a crescut nu a putut salva copilul. Bronhiilor Principalul drept a fost complet obturate pentru deplasarea corpului străin, lobul inferior al plămânului stâng lovit de proces cronice purulente, bronhiile lobului superior au fost acoperite cu spută purulentă. Predate de experiență amară, nu repetăm ​​aceeași greșeală, atunci când, după mai mulți ani, încă o dată se confruntă cu o observație similară.
Fata N., în vârstă de 3 ani, a fost internat la clinica de chirurgie pediatrică de la Institutul Medical Kazan pentru procesul de bronhopulmonar cronic, probabil - bronșiectazie de lobul inferior al plamanului drept. Bolnav timp de 2 ani, exacerbări frecvente, tuse. În a 2-a zi de ședere în spital a început brusc atac puternic de tuse cu spută purulentă abundentă, rapid a crescut cianoză, bradicardie. bronhoscopie de urgență a relevat un bob de mazăre, a fost în interiorul lumenul traheei în bifurcare sa. corp străin îndepărtat. După aspirarea unor cantități mari de spută, intră din bronhiilor principal drept, la lobare bronhia porțiunea gurii detectată mucus alterată - decubitus care corespunde poziției unui corp străin, în care a fost mai mult de 2 ani. După bronhoscopică reajustare efectuat bronchography. Dezvăluit bronșiectazie cilindrică a lobului inferior al plamanului stang. Având în vedere trendul pozitiv clar - o reducere a sputei, dispariția fenomenelor de bronșită, stabilizare generală, a decis să se abțină temporar de la o intervenție chirurgicală. Copilul a fost externat pentru ambulatoriu si tratament sanatorial. La un an după cursul de tratament la un sanatoriu locale de specialitate - bronchography de control. bronhiile lobului de Jos deformirovany- ușor fenomen al bronșitei cronice.
În ambele cazuri de mai sus, timpul a trecut neobservat de aspirație a unui corp străin sau de un copil sau părinte care a cauzat o astfel de istorie lungă și modificările grele în parenchimul pulmonar. Cu toate acestea, ne confruntăm cu astfel de observații, în cazul în care diagnosticul unui corp străin nu este pusă la îndoială, dar asistența necesară nu a fost furnizată în timp util.
A trebuit să participe în calitate de expert în cadrul unei proceduri judiciare în cazul în care a acuzat doi medici ORL. caz Sud a fost după cum urmează.
În departamentul de copii de dimineață JlOP-copil de 9 luni, cu o direcție de diagnostic medic pediatru „corp străin dreapta lobara bronhie“ a fost livrat. Când primiți starea copilului este satisfăcătoare, fenomene de insuficiență respiratorie au fost absenți, anxietate copil la medicii nu au cauzat. Pentru un număr de nu motive foarte convingătoare (dorința pnevmoniyu- suspectate de a pune în aplicare un nou bronhoscopie bronhoscop, care urma să fie pregătit pentru a doua zi, credința că corpul străin este „vkolocheno“ „fix“, și așa mai departe. D.) Copilul nu a fost a produs nici un examen cu raze X sau bronhoscopie de urgență. În aceeași seară, copilul sa transformat brusc albastru brusc, stop respirator a avut loc și activități serdetsnoy. Măsurile Resuscitare au fost ineficiente. O autopsie a relevat un corp străin (semințe de floarea soarelui), situat în bronhiilor principal din dreapta. Aparent, corpul străin este deplasat, cauzând un spasm al glotei, și asfixie acută, și în timpul ventilației mecanice din nou mutat în bronhia.
Dar nu și în cazul acestor subtilități. Deși este clar că intenția rea ​​sau din neglijență, lipsit de griji, nu este aici (cei doi medici au fost achitați), dar a admis o serie de erori grosolane de natură diversă. A atras atenția lipsa unităților medicale și tactice clare la clinica, de control insuficient de pregătire instrumente și echipamente necesare pentru a lucra, lipsa de transfer de pacienti in stare critica medicul de gardă direct din pat, în cele din urmă, lipsa de înțelegere a urgenței situației. Acest lucru ar putea explica rafturi bronhoscopie de diagnostic si terapeutice aparent neobyasnimoe- timp de 24 de ore! Suspiciune tractului respirator corp străin este o indicație absolută pentru endoscopie de urgență copac treheobronhialnogo și îndepărtarea unui corp străin. Trebuie subliniat faptul că termenii „fix“, „afectate“, „străpungeri de“ corp străin pot fi puse în funcțiune numai după încercări nereușite de ștergere bronhoscopică când bronhologia constatat imobilitate corp străin. Dar chiar și în aceste cazuri, stabilirea unui corp străin în căile respiratorii foarte, foarte relativă. Observația de mai sus în cazul în care un corp străin în bronhia fix ani mutat dintr-o dată, confirmă necesitatea îndepărtării promptă.
Migrarea cailor respiratorii corp strain este o complicatie grava, o amenințare reală pentru viața copilului. Pe de altă parte, mișcarea de corp străin pe arborele traheobronșic face dificil de diagnosticat și de actualitate poate provoca acțiuni eronate ale medicului.
În 1963, SL Libov descris atelectazia bilaterale intermitent cu bronșiectazie o fată de 4 ani, peste care două Lobectomy ei au fost efectuate cu un interval de un an. După două operații copilului tuși de semințe, este cauza procesului patologic.
Migrarea corpului străin poate avea loc în orice perioadă a bolii, posibila miscarea repetitive, cu o modificare corespunzătoare în tabloul clinic și radiologic. situații dramatice, în mod particular atunci când apar în timpul unei încercări de a elimina corpul străin prin bronhotomii se mișcă în bronhii pulmonar opus. Știm un astfel de complicații, care a fost în clinica noastră.
R. fată, în vârstă de 6 ani, a fost internat la clinica de chirurgie pediatrica la a treia zi după aspirație corp străin - margele. În zilele precedente otorinolaringologie făcut încercări nereușite de a elimina corpul străin este situat în bronhia stângă. În acest caz, un corp străin este mutat la bronhiilor distal dreapta, forma ovoidă de mărgele și dens impactarea în bronhoscopică bronhie exclus posibilitatea de îndepărtare. Din cauza imposibilității de a scoate un corp străin efectuat endoscopic toracotomie, dar atunci când încearcă să captureze corpul străin este alunecat în bronhia distală stângă, toate metodele de îndepărtare a bronhoscopică intraoperatorie nu au avut succes. Este ușor de imaginat starea de chirurgi și anesteziști! Din dorinta de a ajuta la colegi, m-am gândit cum să evite margele suplimentare de migrare. Sa decis să facă o obturatie) din stânga burete lobara bronhie spumă (pe-Rafinski Geraskina) și, prin urmare, repara corpul străin. După efectuarea obturatoare fixarea temporară a fost închisă cavitatea pleurală dreapta, toracotomie stânga efectuate, bronhotomiya, îndepărtarea de corp străin. curs post-operatorie buna. Atunci când nu este găsit un control bronhograficheskom după un an de patologie a arborelui bronșic.

Fig. 16. Metoda de fixare temporară bronhiilor corp străin.
1 - 2- străin cauciuc corp-spumă burete-3 fire obturator-.
In studiul nostru in continuare, am aplicat cu succes metoda de stabilire temporară a corpului străin așa cum este descris mai sus, prevenind posibila migrare (Fig. 16).
Mai sus am discutat despre amânarea bronhoscopie maloobyasnimom pentru suspectate bronhii corp străin. A trebuit să îndeplinească observația mai surprinzătoare în cazul în care medicul tactica nu se încadrează în cadrul percepțiilor noastre obișnuite.
Fată de 6 ani. Acum trei ani am aspirat metal „nituire“ a curelei (diagnostic confirmat radiologica) (Fig. 17). Copilul a fost internat în spital regional și după mai multe încercări de îndepărtare a bronhoscopică fără succes a unui corp străin „evacuate pentru tratament medical“ (?!). Părinții s-au dat o explicație liniștitoare care fragmente de metal în oamenii pulmonare trăiesc de zeci de ani în care operațiunea nu este necesară, este necesar să se respecte. In urmatorii 3 ani, fata a fost de multe ori bolnav „pneumonie cronică“, anul trecut, a aderat la „componenta astmatic“, și nici unul dintre medicii nu au pus acest proces în legătură cu corpul străin aspirat.
După examinare în clinica noastră, care a relevat inflamația marcată în lobul inferior al plămânului stâng, în cazul în care există un corp străin, fixarea temporară făcută prin metoda adoptată în clinică, iar pacientul a fost operat. cota inferioară a fluctuație tensionată, infiltrat determinat. Cota este îndepărtată împreună cu obturatorul (ultima a fost în bronhiilor bazală). Recuperare. fracție distanță conținută cavitate extensivă comunică cu segmente bazale larg bronhie. corp străin metalic situată liber în cavitatea.
Nici un comentariu. Și este dificil să comenteze acțiunile unui medic care, în contradicție cu orientările general acceptate, pentru a provoca vătămări grave copilului. Într-adevăr, corpul străin metalic situat adânc în parenchimul pulmonar (bullet, fragment, cereale) poate provoca disconfort pentru o lungă perioadă de timp nu, cu toate acestea, un corp străin în lumenul bronhiilor va duce inevitabil la complicații grave.
În cele din urmă, în secțiunea de concluzii a organismelor străine cailor respiratorii câteva cuvinte despre erori în alegerea metodei de îndepărtare a unui corp străin. Nu există nici o îndoială că metoda de alegere este bronhoscopie sub anestezie, aceasta din urmă ar trebui să fie experimentat anestezist pediatru, are hardware-ul necesar (copil set bronhoscopică Friedel cu un atașament pentru respirație artificială, Laringoscoape și t. D.). Din păcate, până de curând, un număr de suplimentare de serviciu a compartimentelor superioare nu este posibil să se asigure condiții pentru bronhoscopie sub anestezie (nici un ceas pe anestezisti de serviciu au un echipament adecvat, etc ...) - încercare nereușită de a elimina corpul strain prin bronhoscopie sub anestezie completat de acoperire locală traheotomie „salvare“. Suntem convinși de iraționalității complet de inutil, de altfel, traheotomie pericol în acești copii. Aparent, această problemă trebuie rezolvată ținând seama de condițiile locale, dar trebuie amintit faptul că, în prezența departamentului chirurgicale pentru copii specializate, având anesteziști de serviciu ceas, poate fi oportun ca un grup de copii internați în chirurgie pediatrică. Aparent, este necesar să se aibă în vedere faptul că bronhoscopie inferioară nu are nici un avantaj față de partea de sus. Consecințele sunt adesea traheotomie dezastruoase.
Am analizat greșelile cele mai individuale din pulmonology pediatrice de urgență. Să ne întoarcem la analiza erori în recunoașterea și tratamentul bolilor cronice pulmonare purulentă la copii.