Pneumologie pediatrică de urgență - prima eroare de legătură - erori și pericole în chirurgie pediatrică

Capitolul IV
Erori și pericole în pneumologie CHILDHOOD de urgență
Situații care apar în pneumologie pediatrică de urgență, în severitatea ei destul de asemănătoare cu cele din bolile chirurgicale acute ale cavității abdominale. Mai mult decât atât, chirurgia celiaca este destul de rar ca soarta unui copil este decis într-o chestiune de minute, atunci când un medic de diagnostic sau medicale de eroare tactică poate provoca catastrofă imediată - în caz de urgență pediatrică pulmonologie astfel de situații la fiecare pas. insuficiență respiratorie acută, pune în pericol viața copilului nu lasă timp să se gândească, la sfatul unui coleg. Este nevoie de decizii de diagnostic și terapeutice și tactice, pe termen scurt de urgență. dezastru respirator adesea izbucnește toracice de specialitate sau departament pulmonară, iar apoi întreaga responsabilitate pentru soarta copilului revine cu medicul pediatru, chirurg generalist, medic de urgenta. Este destul de clar că aceste condiții sunt favorabile pentru apariția unei varietăți de erori și inexactități. Ar trebui, de asemenea, să ia în considerare problemele de „tineret“ relative de urgență pneumologie pediatrică, comparativ cu chirurgia de boli abdominale acute. De obicei, pediatri si chirurgi general sunt mai conștienți de principiile de diagnostic si tactici terapeutice in apendicita acuta sau invaginației decât, de exemplu, atunci când pneumoempyema sau lobară acute emfizem.
Pe termen lung analiza erorilor direcțională pentru serviciul de sanatate pe trei niveluri a relevat următoarele legitățile.

Primul link
(Pediatri, medici District camera de urgenta, medici pediatri centre de îngrijire a copilului):

1. erori de diagnostic rang întâi în frecvență și semnificație. Cele mai frecvente tipuri de erori sunt:

a) detectarea târzie a intrapulmonare formațiuni cavernoase (distrugerea focarelor abces pulmonar stafilococică, chisturi pulmonare) -
b) o recunoaștere tardivă a complicațiilor pleurale de distrugere pulmonare stafilococice - pneumotorax, pyothorax, piopnevmotoraksa-
c) un diagnostic eronat de pneumonie acută cu corpuri străine ale cailor respiratorii prelungite.
Cele mai frecvente cauze ale erorilor menționate mai sus sunt după cum urmează:

1. Reevaluare rezolvarea posibilităților de examinare fizică, neglijare radiografie de urgență a cavitatea toracică și controlul dinamic cu raze X.

În centrul acestei părți, din păcate, eroare este inerent multi pediatri imobilizat, atitudine prudentă față de examinările cu raze X ale copiilor și credința în posibilitățile nelimitate de obiective de cercetare - percuție, auscultație, etc. Prin ele însele, aceste dispoziții nu pot fi inacceptabile: .. Semnificația clinică a obiectivului metode de cercetare este de necontestat, așa cum este bine cunoscută și indezirabilitatea de expunere cu raze x excesivă a copilului. Cu toate acestea, ridicat în absolut, aceste principii devin un obstacol serios pentru diagnostic de urgență corespunzătoare în pneumologie pediatrică. Mulți autori au subliniat în repetate rânduri că este utilizarea insuficientă a metodei de raze X de investigare este cauza diagnostic intarziat si tratament ineficient al distrugerii pulmonare stafilococice [Isakov, YF, și colab., 1969- Pugachev, AG și colab., 1969- Rokitsky MR , Ivan A., 1974 et al.].

Importanța radiologie în pneumologie pediatrică de urgență a fost subliniată în deciziile al 3-lea Simpozion Unional de Chirurgie Pediatrica (Dușanbe, 1969): „decisiv în diagnosticul de distrugere pulmonare stafilococice este un examen cu raze X. În scopul depistării precoce a complicațiilor ar trebui să fie luate în considerare util pentru a extinde indicatiile pentru cercetare radiologice, inclusiv pe o baza in ambulatoriu (radiografia simplă în două proiecții). " Aceste dispoziții nu își pierd valabilitatea în ceea ce privește nu numai la distrugerea pulmonare stafilococice, dar, de asemenea, în general, la pneumologie pediatrică de urgență, merită cea mai mare atenție din practica pediatri si radiologi. Desigur, acest lucru nu este un apel pentru „examinare cu raze X universal.“ Cu toate acestea, subestimarea mai sus-menționat importanța acestei metode atrage după sine consecințe foarte grave pentru pacienții tineri. Trebuie recunoscut faptul că posibilitatea unui diagnostic clinic precoce a multor boli chirurgicale acute ale plămânilor sunt atât de limitate încât respingerea examinării cu raze X va afecta în mod inevitabil, în mod negativ rezultatele tratamentului.

1. Lipsa de cunoaștere a manifestărilor clinice ale bolilor majore și sindroame în pneumologie pediatrică de urgență.

Din acest motiv, este cel mai adesea în diagnosticul de emfizem lobară acută, chisturi pulmonare intens, atelectasis acută, pneumoempyema și t. E., cu eroare de calcul serios ar trebui să recunoască subestimarea de deplasare simptom al mediastinului. Această caracteristică, care are loc în cele mai multe sindroame majore în copilărie Pulmonologie acută, foarte informativ și ușor de detectat prin examinare obiectivă. schimbare mediastinală, a dezvăluit într-un copil cu insuficiență respiratorie acută, ar trebui să se gândească la medicul bolile chirurgicale acute ale sistemului respirator. Cel mai adesea, este vorba despre sindromul intrapleural (pulmonara sau extrapulmonara) stresul cauzat de chist intens pulmonar, emfizem lobară acută, pneumotorax, pneumoempyema etc, etc în aceste cazuri, mediastin este deplasată în partea opusă a leziunii sau o atelectasis pulmonară acută ( obturarea sputa bronhiilor, mucus, corp strain) -cu acest mediastin schimburi spre înfrângere.

1. Lipsa de atenție la schimbări în evoluția clinică a bolii este cauza destul de comune de erori de diagnostic. Astfel de simptome ca febra, creșterea scurtarea respirației, schimbare mediastinală, sunete de schimbare percuție, și așa mai departe. E., ar trebui să facă medicul gândească la explicarea cauzelor acestor schimbări clinice, de cele mai multe ori ele se bazează pe aderarea la complicatii chirurgicale (pyothorax, pneumoempyema etc, etc ) ..
2. Cunoașterea insuficientă a elementelor de bază ale pediatrilor de urgenta Radiologie boli respiratorii la copii este adesea determinată de anumite erori de diagnostic. Incapacitatea de a evalua semnele tipice radiologice de boli și afecțiuni care necesită asistență imediată (pneumoempyema, pneumotorax, chisturi pulmonare, și așa tensionată. D.) acute, atrage după sine o erori tactice de diagnostic și terapeutice, care pot provoca daune grave asupra sănătății copilului.
3. erori terapeutice și tactice sunt al doilea în frecvență după diagnostic. Uneori, alegerea greșită a strategiei de tratament este din cauza unei erori în diagnostic, uneori, problema se datorează altor cauze. Mai des decât alții ne-am întâlnit următoarele erori medicale și tactice:
4. Mai târziu chirurgie atracție (chirurg pediatru) pentru examinarea copilului cu distrugerea stafilococică a plămânilor, complicată de chisturi pulmonare, și așa mai departe. D. Subliniem că, chiar și un diagnostic corect sau pneumoempyema pyothorax, un medic pediatru cauzează adesea chirurg de rutină. Motivul pentru această eroare constă în subestimarea urgența situației. Aici se potrivesc din punct de vedere tactici medic pediatru apendicita acuta. Prof. AP Biezin a spus în mod repetat că provocarea de a chirurg la un copil care suferă de boli pulmonare acute chirurgicale trebuie efectuate în aceeași urgență ca și se face în cazurile de apendicita acuta suspectate.
5. Tratamentul pe termen lung este ineficient pyothorax puncție și mai ales pneumoempyema, nici un control cu ​​raze X a stării de plămâni după îndepărtarea exudat. Un motiv pentru această eroare este lipsa de atenție la identificarea principală a distrugerii focii în plămâni. De multe ori, un medic pediatru și un radiolog mulțumit cu diagnosticul complicațiilor pleurale, direcționând toate eforturile asupra identificării și eliminării exudat și a uita că pyothorax și pneumoempyema acești copii, de obicei, sunt secundare, că principala cauză este punctul central de distrugere in plamani. Într-o anumită măsură, a contribui la o monografie abordare similară și ghid, în care pleurita purulentă este considerat din cauza pneumoniei, distrugerea pulmonare stafilococică unitate nosologică independent. Este necesar să ne amintim cuvintele lui NI Spasokukotsky „Ostrognoyny pleurezie ... are de fapt o boala secundara, de multe ori metapnevmonicheskoe. Nr metapnevmonicheskih purulente empiem fără lumină. " Prezentată în urmă cu mai mult de 40 de ani, această teză este deosebit de importanță practică în ceea ce privește bolile acute purulente ale plămânilor și pleurei la copii. Înțelegerea și recunoașterea faptului că purulentă pleurezie este de obicei o complicație a unui proces principal in plamani, dictează tactici terapeutice foarte specifice - îndepărtarea exudat din cavitatea pleurală ar trebui să fie considerate doar ca o luptă împotriva unei complicații grave, nu ar trebui să uităm despre identificarea și eliminarea camerei principale .

Repetată radiografie simplă a plămânilor, a produs imediat după evacuarea cavitatea pleurală, relevă starea plamanului, exudat închis anterior, pentru a rezolva problema pe tactici suplimentare, eficienta produse prin punctie pleurala.
Noi subliniem iraționalității completă și încercarea nefondate pentru a perfora tratamentul pyothorax totale si pneumoempyema - în ambele cazuri, arată un copil în apropiere de traducere viitoare secția de chirurgie pentru drenaj de urgență a cavității pleurale.

1. Transportarea unui copil cu sindrom de tensiune intrapleural (pneumoempyema, pneumotorax, pyothorax totală, chisturi pulmonare tensionate) pe distanțe lungi, este un tratament dur și o eroare tactică care amenință viața copilului. Baza acestei erori este o subestimare de gravitatea stării copilului, eșecul de a înțelege pericolul iminent, .znakomstvo medicale insuficiente cu principiile moderne de ingrijire de urgenta la sindromul de presiune pleurală. Copiii care suferă de bolile enumerate mai sus să fie transformate imediat în apropierea unui serviciu de chirurgie pentru indepartarea imediata a stresului prin drenaj intrapleural al cavității pleurale sau chisturile intense (prin drenaj Monaldi).
2. Tratamentul pyothorax pleurocentesis rar apare, de obicei, în cazul în care nu există o monitorizare clinică și radiologică dinamică a cavității pleurale. Cel mai rațional comportament puncția pleurală de zi cu zi, cu îndepărtarea exudat purulent și intraplevralnym introducerea antibioticelor în primele 2-3 zile. Ulterior, problema frecvenței puncții a decis în funcție de controlul de stat date cavitatea pleurală clinice și radiografice.
3. Erori tehnice permis avantajos pediatri când perforațiile pleural. Nu este folosit întotdeauna pentru acul puncție în tranziție a tubului de cauciuc, care permite să se evite pătrunderea aerului în cavitatea pleurală. Acest „sistem“ foarte simplu (ac punctie pleurala, un set de tub canule de cauciuc de tranziție - adaptor, seringi, ace subtiri pentru anestezie locală infiltrații) ar trebui să fie gata în fiecare compartiment somatică copil. punctie pleurala făcută de un ac atașat direct la seringă, nu se permite (Fig. 7).

A doua eroare în îndeplinirea punctie pleurala este alegerea locului de străpungere. păstrând în mod automat un student aflat regulile în momentul în care „puncția pleurală se efectuează în al șaselea, al șaptelea srednepodmyshechnoy spațiu intercostal sau linia zadnepodmyshechnoy“, doctorul uneori standard si nechibzuit folosește această tehnică. Trebuie amintit că principiul de mai sus se aplică în ceea ce privește pyothorax liber (hidrotorax), pentru un total de empiem și pleurezie. Cu punctul pleurezie puncție limitată este planificată pe baza clinice (locul cel mai mare sunet de percuție scurtare) și datele radiografice.

Fig. 7. Tehnica punctie pleurala si - b- neregulat în mod corect.

O greșeală comună este de a aspire o cantitate limitată de puroi din cavitatea pleurală. Profile de control, și sondaje arată că mulți pediatri sunt convinși de inadmisibilității elimina toate exudat din cauza riscului de colaps cardiovascular acut. Trebuie subliniat ineficacitate completă a unei astfel pleurocentesis cu îndepărtarea parțială a exudat purulent. Într-adevăr, evacuarea rapidă de puroi (de exemplu, 250 de grame Janet seringă) poate duce la tulburări ale activității cardiovasculare, cu toate acestea, cu ajutorul unei seringi pentru aspirarea nu mai mult de 5 până la 10 ml și încet, producând îndepărtarea de puroi, nu se poate goli complet cavitatea pleurală, pentru a atinge îndreptare kollabirovannogo ușor pentru a evita tulburări hemodinamice.
calcul greșit grav este respingerea radiografia anchetei de control al organelor cavitatea toracică, imediat după puncție pleurală. Uneori, găsirea încetarea puroi care intră în seringă, medicul calmat, considerând că cavitatea pleurală golit. Ei uita de frecvent blocarea acului puncție de cheaguri de fibrină - este necesar să se spele furatsilinom ac și să continue eliminarea exudat. Monitorizarea eficacității punctie efectuate clinic (dispariția sau reducerea semnificativă a scurtarea sunetului de percuție, apariția respirației, normal locația mediastin) și radiografice. radiografia panoramică a pieptului, făcută direct după pleurocentesis, permite nu numai să verifice starea cavitatea pleurală (prezența unui fibrină lichid, aer, adeziuni, suprapuneri și t. D.), dar, mai important, pentru a identifica modificările patologice în plămâni, închis anterior exudat.