Unele boli purulente ale copilariei - eroare în timpul cateterizarea venelor principale - și riscul de erori în chirurgie pediatrică

Experiența noastră sugerează că procesul de dezvoltare a metodei de cateterism a principalelor venelor (ca, într-adevăr, și procesul de dezvoltare a multor alte metode noi pentru această echipă) trece prin trei etape, trei perioade. Prima perioadă, atunci când un fel de barieră psihologică limitează punerea în aplicare a metodei, atunci când atitudinea prudentă noutatea, teama de complicații care împiedică utilizarea metodei, chiar și în cazurile arătat în mod clar. A doua perioadă începe după dezvoltarea unei echipe tehnica. Simplitatea și accesibilitatea manipulare, siguranta aparenta de plumb sale la aplicarea în mod nejustificat largă a metodei, chiar și în cazul în care este posibil să se facă o metode mai simple și mai puțin periculoase. În cele din urmă, cu experiență vine a treia perioadă - perioada de reevaluare a valorilor, specificarea perioadei de indicații și contraindicații stricte, să anticipeze potențialele riscuri și complicații.
În ceea ce privește cateterizarea venele principale, echipa noastra a luat aceste trei perioade, iar în cazul în care prima eroare cel mai frecvent a fost eșecul aplicării metodei, a doua perioadă, din păcate, sa dovedit a fi mai „generos“ cu privire la erori și greșeli de calcul. Cele mai importante sunt următoarele:

1. Utilizarea inutilă a cateterizarea venele principale, în cazurile în care nu există nici o mărturie directă la o terapie de perfuzie cu mai multe zile lungi. Conștient de multe pericole de cateterism a principalelor venelor (leziuni vasculare cu sângerare, flebită, tromboză, complicații tromboembolice, pneumotorax, și așa mai departe. D.), Trebuie să utilizați acest eficient, dar nu este o metodă sigură de indicații absolute.

2. Încălcarea regulilor de aseptică și antiseptice este plină de pericolul de infecție care unește, și dacă suprafața abcesului pielii și țesutului din jurul cateterului nu este o complicație gravă este dezvoltarea de trunchiuri de trunchi flebite asociate cu amenințare reală pentru viața copilului. Rețineți că utilizarea pe scară largă a metodei venelor principale de cateterism, uneori, duce la relația inacceptabil frivole la această metodă. Cateterizarea se efectuează în camera, în încălcarea flagrantă a regulilor aseptice și antiseptice. Trebuie să ne amintim că cateterizarea trunchiurilor venoase mari (ca, intr-adevar, si cateterizarea venelor periferice sau venesection) ar trebui să fie efectuate în sala de operație sau pansamentul curat (manipulare), cu respectarea strictă a tuturor regulilor de asepsie!

1. Faulturi tehnologia venelor punctie. Cu referire la vena subclavie (în clinica noastră este utilizată în mod avantajos această tehnică) este asociată cu riscul de sângerare de la vasele subclaviculare deteriorate, sângele țesut îmbibare poate ajunge la o dimensiune considerabilă. Al doilea pericol este daune dom pleură și dezvoltare pneumotorax limitată. Prin ea însăși, o astfel de pneumotorax afectează rareori de starea copilului. Mult mai periculoasă situație, când cateterul după conductorul introdus din greșeală pătrunde în cavitatea pleurală. Această eroare poate duce la introducerea intraplevralno soluție. Toate cele de mai sus necesită controlul mai atentă a corectitudinii de a sta cateter în vena.
2. Poziționarea necorespunzătoare a cateterului atunci când sfârșitul este situat în vena jugulară, a manifestat o încălcare a fluxului din bazinul venei jugulare - umflarea jumătății corespunzătoare a feței și gâtului. Ștergerea sau strângere a cateterului pentru a normaliza rapid fluxul de sange.
3. Erori de fixare cateter amenință una dintre cele mai periculoase complicații - migrarea cateterului în cavitatea inimii. 2-3 Deși aceste observații, această complicație este mai frecventă, și putem decât să regrete excesiv „modestia“ autorilor care nu doresc să împărtășească experiențele de locație cateter de diagnosticare și o gamă de strategii de tratament descrise în literatura de specialitate, în ultimii ani. Complicații este din fericire destul de rare, există multe incertitudini, și doar experiența colectivă poate contribui la dezvoltarea diagnostic corect și tratament și modalitățile tactice.

Băiat AN, în vârstă de 2,5 ani, a fost în clinica de chirurgie pediatrică de la Institutul Medical Kazan pentru apendicita gangrenous-perforate acută, complicată de peritonită difuză. În timpul pregătirii preoperatorii a fost kateterizovana subclaviculara stânga Viena. perfuzie continuă Postoperator și terapia cu antibiotice. Starea sa îmbunătățit în mod progresiv. Dar, în ziua a 11-a cateterului post-operatorie a dispărut. Nu se știe dacă el a căzut și a fost pierdut undeva în birou, sau migrat pe o venă la inima. Clarifica această problemă, noi nu am reușit, pentru că radiografia toracică a fost nefolositor - cateter rentgenonekontrasten. copil o examinare aprofundată nu au evidențiat modificări funcționale sau organice. Au fost detectate modificări ECG și PCG. Pe parcursul ultimelor 17 de zile băiatul a fost sub chirurgi si cardiologi dsgskih de supraveghere constantă. În acest timp, am cerut sfatul unui număr de clinici din Moscova și Leningrad. Recomandările rezultate au fost extrem de contradictorii. Unii chirurgi sunt sfătuiți să aștepte pentru debutul manifestărilor clinice, confirmând că cateterul este plasat în cavitatea inimii, în timp ce alții se tem că primele manifestări clinice pot fi și ultima, a recomandat toracotomia de diagnosticare imediată și cardiotomie. Rețineți că angiocardiografie ținut copilul, așa cum s-ar aștepta, era inutil și nu au adus informații noi.
In timpul follow-up am efectuat următorul experiment privind pregătirea cardiopulmonare copiilor de vârstă similare. Un cateter a fost plasat în diferite departamente ale inimii și încearcă să-l localizeze prin atingere. Sa constatat că cateterul este ușor de palpat în toate părțile inimii, în plus față de ventriculi, care definesc se simte imposibil de inima, chiar sa oprit.
In ziua a 18, după dispariția cateterului, băiatul a apărut suflu sistolic dur la dreapta sternului în al doilea - al patrulea spațiu intercostal. Zgomotul purtat de spălare, caracterul dramatic si a fost dovada de cateter locație în „inima legii.“ In hipotermie (32 ° C) a fost operat copilul (prof. N. Medvedev, prof. MR Rokitsky). După deschiderea pericardului a constatat că cateterul este în atriul drept, dreptul de ventriculul cazute. După aplicarea pe apendicele atrial drept într-o pungă de sutura-șir de caractere a fost introdus cavitatea atrială, și degetul chirurgului presat ferm în interiorul cateterul în peretele atrium (conturul trasat este în mod clar în afara). Peretele atrii disecat cateter, cateterul este îndepărtat, o cusătură pe două suprapuse atrium strânse pungă sutura șir ochet la curs postoperatorie buna. Copilul se observă timp de 4 ani. Sănătos.
Tehnica de îndepărtarea cateterului prezentat în Fig. 34. O a doua observație similară cu care a trebuit să se confrunte, a avut propriile sale caracteristici, afectat rezultatul.
În clinica noastră am fost duși la copil P. 3 luni. Copilul a fost internat în spital copiilor regionale a unui oraș mare pe pneumonie față-verso. Pentru un tratament intensiv de cateterizare a vena subclavie stânga a fost efectuată. Pe 7-a zi a bolii atunci când încearcă să medicul de gardă de a avansa cateterul mai adânc ultimul „a mers sub piele.“ Încercările de a găsi un cateter (zona subclaviculară de audit) nu au avut succes. Deoarece migrarea cateterului la dreapta sternului în al doilea - al patrulea spațiu intercostal a devenit julituri brute suflu sistolic auscultated. La internare starea copilului este extrem de gravă dificultate, pronunțată de respirație, tahicardie. Potrivit medicului de însoțire, copilul a început să crească insuficienta cardiaca. În ciuda semnelor evidente de o pneumonie bilaterală, a convocat un consiliu nu a decis recomandabil să amâne o încercare de a elimina cateter, pentru șederea lui în cavitatea inimii în sine ar putea fi cauza tulburărilor cardiace. Hipotermie (32 ° C), produs de o operație similară cu cele de mai sus. Cateterul a fost localizat parțial în atriul drept, parțial în vena cavă inferioară a fost îndepărtat prin cele de mai sus. Cu toate acestea, starea copilului sa deteriorat progresiv, iar noi l salveze nu a reușit.
Ambele aceste observații combină similitudinea erorii - neglijență evidentă în stabilirea cateterul a dus la migrarea lui în cavitatea inimii. a doua moarte a unui copil, ni se pare, este legat de natura procesului de bază (pneumonie bilaterală), starea inițială severă a pacientului și la vârsta mică.

Fig. 34. Etapele de îndepărtare a cateterului dintr-o cavitate a atriul drept.
și - după aplicarea deschiderii pouch și cavitatea atriul drept chirurg appendage introduce un deget in predserdie- dreapta b - cateter strâns presat în peretele peretelui into- predserdiya- drept al atriul drept al cateterului și cateterul este incizată izvlekayut- g - suturi înfășurate pe atrium (acesta din urmă din interior este acoperit degetul de chirurg) - d - degetul este îndepărtat din cavitatea atriului, înăsprit sutura șir pungă.

Este posibil ca insuficienta cardiaca, care ne-a forțat să accelereze operațiunea pe fondul de pneumonie severă a fost cauzată de procese în plămâni, apoi îndepărtarea cateterului ar putea să nu aducă relief copil. Problema indicațiilor la cardiotomie despre corp străin (cateter) în literatura de specialitate este greu de discutat. Știm că anumite chirurgi au urmat în astfel de cazuri, Expectativa vigilenta, rezultatele sale sunt diferite. Noi credem că prezența în cavitatea de cateter cardiac a scăpat, confirmat de date obiective (apariția suflu sistolic aspru, modificări ale frecvenței cardiace, și așa mai departe. D.), o indicație pentru îndepărtarea cateterului. metoda descrisă mai sus pare să ne destul de acceptabil. Cu toate acestea, considerăm că este oportun să se opereze copii în situații similare în hipotermie moderată. Acest lucru se datorează eventuala necesitate de a efectua cardiotomie deschise.
Toate cele de mai sus nu ar trebui să fie percepută de către cititor ca un apel să renunțe la metoda de cateterism a principalelor vene. Nu, pentru toate pericolele asociate cu utilizarea ei, aceasta tehnica este acum aproape singurul care permite perfuzie intravenoasă de încredere pe termen lung. Este probabil ca dezvoltarea unor noi abordări pentru a permite venoase în curând părăsi această tehnică, dar renunță la ea în mod evident nejustificată. definiție strictă a probelor, respectarea normelor declarate ale rânduială final aseptice și antiseptice în punerea în aplicare de manipulare a fixării cateterului, monitorizarea atenta a pacientului - aceasta este calea care va permite să reducă la minimum numărul de complicații în timpul cateterizarea venele principale.