Erori de diagnostic și tratament al bolilor pulmonare cronice supurată la copii - și riscul de erori în chirurgie pediatrică

Capitolul VI
ERORI în diagnosticul și tratamentul anumitor boli purulente COPILĂRIEI
În ultimii ani, în multe țări a crescut interesul pentru problemele de chirurgie pediatrică purulente. Acest lucru se datorează numărului tot mai mare de boli purulente, și schimba cursul lor, apariția unor noi opțiuni clinice, frecvența complicațiilor septice, mortalitate ridicată. Multe erori de diagnostic și tratament al bolilor purulente la copii sunt asociate cu noțiuni învechite de infecție purulentă, subestimarea forme de trăsnet frecvente ale bolii, o credință oarbă în efectul de vindecare al antibioticelor.
Aplicat la bolile purulente septice ale naturii din copilarie de erori și greșeli de calcul pediatri, chirurgi si chirurgi de pediatrie este similară: nu există nici o distincție, cum ar fi în alte secțiuni de chirurgie pediatrică, ca prim-plan în special din cauza greșelilor cu vedere și să se concentreze patologic de bază. Prin urmare, este recomandabil să erori de analiză în acest capitol să-și petreacă cu aceste note.
Erori de diagnosticare apar cu frecvență egală la pediatri și chirurgi generale. Departamentele de specialitate aceste erori sunt rare. Cele mai frecvente eșecuri sunt după cum urmează:

1. Vizualizarea sau după detectarea bolilor acute supurative ale nou-născutului (Omfalita, mastita, fasceita flegmon, piodermite, osteomielita, t. D.). Aceste erori sunt de multe ori lotul de case de maternitate pediatrilor si birouri.
2. Erori în diagnosticul diferențial al phlegmon necrotizanta neonatale și erizipel admise chirurgi generaliști, care nu sunt familiarizați cu caracteristicile manifestărilor clinice phlegmon necrotic.
3. Erori de recunoaștere a osteomielita acută a apărut la toate nivelurile, precum și o cauză frecventă de calcul greșit de diagnostic a fost o subestimare a simptom precoce a contracturilor musculare.
4. Vizualizarea sau după detectarea metastazelor la distanta purulent, septic în focarele cavitatea abdominală, în special în perioada postoperatorie. Aceste erori au fost observate la chirurgi generale si chirurgi pediatrie. Principalul motiv pentru apariția lor - dificultăți în recunoașterea izolate purulentă în septicemie focare pe un fond de terapie intensiva, netezirea in mod semnificativ clinica.

Se pare că problema diagnosticului bolilor acute purulente din cauza sepsis și punerea în aplicare a unui terapie intensivă merită un studiu aprofundat. Recunoașterea abceselor metastatice izolate în aceste materie usloviyah- de extremă dificultate, și ca de extremă importanță. Severitatea copilului generale stare, unresponsiveness, dificultatea de a identifica cauzele deteriorării (agravarea procesului de bază, progresia de sepsis sau mestastazov apariție septic) În cele din urmă, efectul terapiei intensive, ceea ce reduce severitatea tabloului clinic - toate acest lucru este foarte dificil de diagnosticat. Acești pacienți necesită un control dinamic multiplu continuu. Numai o comparație a modificărilor în testele de starea generală, de performanță și de laborator funcționale ale copilului, temperatura reacției, aceste instrumente suplimentare și tehnici radiologice permit focalizarea supurative suspect. Trebuie subliniat faptul că fiecare abatere de la cursul obișnuit al bolii ar trebui să solicite asistență medicală, trebuie să găsească o explicație clinică. nevoie deosebit de critice pentru a evalua eficacitatea terapiei intensive. Aparent, lipsa de îmbunătățire a stării de boală acută supurată pe fundalul terapiei intensive rațională a copilului ar trebui să fie considerate ca fiind o deteriorare și persistent de căutare pentru tratamente mai eficiente.
Uneori cauza erorilor de diagnostic este sindromul abdominale așa-numitele, sunt adesea observate la diferite boli acute purulente la copii. Mai ales acest sindrom apare frecvent în timpul supuratii pulmonare acute (pleural forme complicate de distrugere pulmonare stafilococice). Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că orice proces-purulentă septic poate fi însoțită de sindromul abdominale.
Pareza intestine, fenomenele obstructie dinamice paralitic poate fi pronunțată, astfel încât să conducă la erori de diagnostic grave atunci când sindromul abdominale confundat cu obstrucție intestinală mecanică. Suntem conștienți de trei observații atunci când copiii lechivshiesya în spitalele raionale au fost operate în mod fals pentru obstrucție intestinală acută. Ulterior, au fost identificate diferite forme de boli acute septice (în două cazuri a fost distrugerea pulmonare stafilococice într-una - osteomielita hematogenă acută oaselor pelvine).
erori terapeutice și tactice legate de încălcări a efectua terapie intensiva a bolilor septice. Să luăm în considerare aceste puncte:

1. Terapia intensivă trebuie inițiată imediat după primirea unui copil cu boli purulente-septic în spital. Acesta trebuie să fie efectuată imediat în întregime.

Această regulă este încălcată destul de des. Pentru copilul cu boli-purulente septice în spital în seara pe medicii de serviciu de multe ori limita sarcina tratamentului de doze standard de antibiotice convenționale (penicilină și streptomicină intramuscular), medicamente cardiace și antipiretice (cu hipertermie), presupunând că în dimineața următoare, după inspecția colegilor mai mari vor alocat un volum de terapie intensivă. Aproape la fel de des se întâmplă. Singura problemă este că orele pierdute în jurul rândul său, creșterea de intoxicare, încălcarea homeostaziei și ascuțite, deteriorarea uneori ireversibilă a stării copilului. Analiza mortalității copiilor cu boli dosutochnoy gnoynosepticheskimi sugerează că, în unele cazuri, pacienții au fost în spital de la 6 până la 18 - 24 de ore, fără obtinerea de terapie intensiva necesar.
În secția de chirurgie a spitalului raional în 19 ore înscriși copil N., 2 ani. Ill 5 zile în urmă, atunci când au existat o mulțime de durere în treimea inferioară a tibiei din dreapta, umflarea glezna dreaptă. Pentru a nu a aplicat părinții medicului. Copil examinat de un medic de serviciu. Declarat stare gravă. Boy apatic, apatic, palid, bolnav veni în contact. Pielea este uscată fierbinte temperatură, corpul de 39,8 °, puls 140 în 1 min, umplere slabă. Rata respiratorie nu este specificată în istoria bolii. la nivel local:
umflarea picioarelor din dreapta jos, a crescut în volum, în zona gleznei au exprimat hiperemie, o fluctuație evidentă nu este detectată. Cu diagnosticul preliminar al „osteomielită hematogenă acută a osului tibiei drept“ copilul este internat în spital. penicilină 25 Desemnat 000 UI de 4 ori pe zi, pe cale intramusculară, streptomicina 100 000 UI de 2 ori pe zi intramuscular, subcutanat kordiamin 0,5 ml. starea copilului sa deteriorat progresiv. prin
h după internare indicat confuzie, puls filiform. Nominalizându adăugat 20 ml soluție de glucoză 40% intravenos, cu toate acestea, „ca și venele prăbușite, glucoza nu a reușit să intre.“ 10 ore de la internarea în spital a murit copilul. Autopsia a relevat osteomielita hematogenă acută a epifizei distale a tibiei din dreapta, artrita acută supurativă de glezna dreaptă, abces intermuscular, sepsis.
Discuția protocol de studiu al acestui caz, în spitalul raional, unde a murit un copil, a arătat că tendința principală a fost explicarea cauzelor de deces al pacientului sosirea cu întârziere, o inițială de analfabetism medical de stat extrem de greu de părinți. În opinia noastră, în observație medicul de mai sus inactivității de serviciu a agravat starea deja dificilă a copilului în urma rulării gnoynosepticheskim proces. Terapie intensivă a început cu promptitudine energic care cuprinde administrarea intravenoasă a unor doze masive de antimicrobiene, terapie de perfuzie detoxifiere, combaterea hipertermiei, terapie desensibilizant insuflare oxigen umidificat și t. D., Este posibil, ar evita un rezultat tragic.

1. terapie intensivă trebuie să fie efectuată în paralel cu examinarea de urgență a copilului. Mai mult decât atât, evoluția diagnosticului, simptomatic terapie „posindromnaya“ va fi direcționat pentru a lua caracterul, patogenetic.

Și sunt uneori supuse unor erori grave. Amenințarea infecție generalizată, pericolul unor forme de trăsnet care apar de boli septice nu permit să amâne terapie intensivă până la diagnosticul final. Refuzul, tratament simptomatic „posindromnoy“ este o greșeală gravă, care implică consecințe grave.

1. terapie intensivă trebuie efectuată simultan în trei direcții: impactul asupra microorganismelor (terapia cu antibiotice), impactul asupra macro- organismului și efectele asupra leziunii.

Acest principiu important este cel mai frecvent încălcate. Și dacă pediatrii păcătuiesc atenție insuficientă pentru efectele asupra leziunii, apoi pentru chirurgi general se caracterizează prin lipsa aparentă a efectului asupra microorganismului și a microorganismelor. Chiar omisiune parțială în ambele direcții reduce semnificativ eficiența terapiei intensive.
Aceste deficiențe semnificative amenință de fapt, viața unui copil.
Băiat de ani, 3 luni, acut bolnav. temperatura corpului crescută (38,5 ° C). Copilul a devenit agitat, plangacios, ea a refuzat să ia alimente. Examinat BVC. medic pediatru locale suspectate de pneumonie și a dispus doza uzuală vârsta de penicilină. starea copilului nu sa îmbunătățit, dimpotrivă, în următoarea letargie câteva zile sa alăturat, de culoare a pielii. mama băiatului a spus că piciorul drept al copilului este întotdeauna pe jumătate îndoit, dar acest fapt nu a atras atenția medicilor. In a 4-a zi de boala copilului a fost internat în clinica de boli ale copiilor, în cazul în care peste scurgere pneumonie bilaterală a fost atribuit terapie intensivă, care a inclus un impact amplu asupra microflorei (terapia cu antibiotice complex cu utilizarea intravenoasă a unor doze masive de antibiotice) și macro (perfuzie, desensibilizare, stimularea terapie). Pe 6-a zi a bolii, pe fondul deteriorării semnificative observat umflarea și înroșirea piciorului inferior drept. Invitați să consulte chirurg general, erizipel diagnosticate si a pus pe 3 zile bandaj cu unguent Vishnevsky (?). Am examinat copilul în nouă zi de boală. starea băiatului a fost extrem de grav, aproape critic. Pielea este uscată, cu o nuanță de pamant, exprimat dispnee, puls thready, nu numărate. După îndepărtarea bandaj, o gamba umflata ascutita, marcată de fluctuație în treimea inferioară. Având în vedere toate domeniile de mai multe pârâituri. Odată cu diagnosticul de „os epifizare acută osteomielită gamba dreapta, artrita purulenta de glezna dreapta, sepsis,“ copilul transferat la clinica de chirurgie pediatrică, în cazul în care deschiderea și drenarea a produs un flegmon intramusculare extinse și glezna dreaptă, a continuat terapie intensivă. Cu toate acestea, la 6 ore de la internare a murit copilul. O autopsie a confirmat diagnosticul osteomielitei epifizeala primare ale tibiei, artrita purulenta articulației gleznei drept, pneumonii distructive metastatică bilaterale, sepsis. pyosepticemia identificat, puroi în focarele ficat, mediastinului.
În observarea unui lanț de erori și greșeli de calcul aferente au dus la un rezultat tragic. pediatrii eroare de diagnostic, nu acorde atenție la semnele precoce ale osteomielita, a condus tactica medicală eronată - impactul local pe site-ul principal al infecției a fost absent. Situația a fost agravată de grosier de eroare de diagnostic chirurgul generalist. Lansat proces pyoseptic, complicat de sepsis și pyosepticemia, în momentul în care copilul dumneavoastră intră Ward chirurgicale pentru copii a fost practic incurabilă.
Exemple de influență suficient de viguroase asupra microorganismului și corpul copilului de chirurgi generale menționate în mod repetat în secțiunile privind peritonita, distrugerea pulmonare stafilococică, și este puțin probabil există o nevoie din nou pentru a repeta observații similare.