Pregătirea pacientului și a echipamentului - ventilatie mecanica in terapie intensiva

Video: a deschis un nou departament de urgenta in spitale SibSMU

pregătirea pacientului

În cazul în care nu este nevoie de ventilație imediată, în orice mod, este necesar să se organizeze o serie de activități pregătitoare. Când salvați o conștiință pacient este necesară pentru a explica scopul și natura manipulări viitoare, a avertizat că pot exista la început incomod, că el nu poate vorbi (în cazul în care ventilatorul va fi realizată printr-un tub endotraheal sau de traheostomie). Este important de a avansa să-l convingă că terapia respiratorie nu este vitală doar pentru el, dar, de asemenea, pentru a aduce rapid de relief. Pacientul ar trebui să fie takzhevnushit nevoia de cooperare cu personalul medical, pentru a explica faptul că „lupta“ nu ar trebui să fie un dispozitiv care medicul îl va salva de la senzație de lipsă de aer, durere, și așa mai departe. D.
Imediat înainte este necesară pentru o evaluare clinică amănunțită ventilator: percuție și auscultatia inimii și a plămânilor, conta frecvența respirației și ritmul cardiac, măsurarea sângelui și a presiunii venoase centrale. Toate opțiunile trebuie introduse în istoricul medical sau o hartă în sus. În cazul în care starea pacientului și în cazul în care condițiile de autorizare, trebuie să producă o radiografie toracică. De preferință, cu o mască și metri UV se măsoară volumul minut respirator și capacitatea vitală, pentru a înregistra ECG, dacă există aritmii sau altă patologie cardiacă.
datele sondajului preliminare ne permit să evalueze în mod corespunzător dinamica stării și timpurie a pacientului detectarea complicațiilor care pot apărea în timpul ventilației mecanice (vezi cap. IX). Este important să se obțină cât mai multe informații despre starea pacientului este imediat înainte de intubare traheală, și să nu utilizeze datele obținute, chiar și pentru câteva ore înainte de începerea ventilatorului. Acest lucru se referă în primul rând la pulmonar X-ray. Noi nu trebuie doar să fie un martor al modului de a găsi o imagine pe următoarea Atelectazie zi în plămâni, care a fost în dimineața precedentă, medicii nu au putut decide dacă acesta își are originea în procesul de ventilație mecanică sau a fost cauza deteriorării pacientului, rezultând în ajunul a avut seara începe de ventilație.
intubarea traheală. Cel mai adesea începe ventilația printr-un tub introdus în trahee prin intubare sale. Această tehnică de manipulare este larg descrisă în manualele de Anesteziologie, deci ne limităm la descrierea unor caracteristici ale intubarea traheala la pacienții cu insuficiență respiratorie acută.
Vă rugăm să fiți conștienți de faptul că practica intensivă intubare traheală îngrijire este de obicei necesar să se efectueze un pacient nepregătit cu simptome de hipoxie severă, hipercapnie, și, uneori. De multe ori, starea pacientului nu permite să evacueze conținutul stomacului, care este plină cu riscul de regurgitare sau vărsături și aspirarea vomei în tractul respirator.
Premedicație. Pentru a preveni complicațiile activității cardiace (așa-numita stop cardiac vagal, dezvoltarea de aritmii), înainte de începerea anesteziei și intubare este necesară pentru premedicație. Acesta poate fi recomandat ca urmare complex medicament intravenos de 0,8-1 ml dintr-o soluție 0,1% de atropină 1 ml de soluție 2% din Promedol + 1 ml de soluție de 1% din difenhidramina. Cu pacient comă profundă ne poate limita la doar introducerea de atropină. Deja în timpul premedicație trebuie sa fie inhalarea de oxigen printr-o mască.
Inducerea anesteziei. Chiar daca pacientul are doar elementele de conștiință, acesta din urmă trebuie să fie în mod fiabil „off“. În acest scop, o mai bună utilizare oxi- butirat de sodiu la o doză de 50-70 mg / kg sau seduksen la o doză de 40-60 mg. Este de asemenea posibil să se utilizeze o acțiune de scurtă durată a barbituricelor (tiopental de sodiu sau hexenal) în soluție de 1%. Acestea trebuie administrat lent, monitorizarea în mod constant prezența conștiinței, lățimea elev și funcția cardiacă la ecranul monitorului cardiac. Dacă există semne de insuficiență cardiacă, aritmii cardiace, scăderea tensiunii arteriale, trebuie evitată aplicarea barbiturice. De asemenea, mai bine să nu utilizeze anestezic cu acțiune rapidă (sombrevin, epontol), iar în cazul în care moment, cu excepția ei, nimic, apoi introduceți-le numai după injectarea intravenoasă a 10 ml dintr-o soluție 10% de gluconat de calciu.
În timpul inducerii anesteziei, este necesar să se înceapă de ventilație forțată printr-o mască sau mască de gaze mașină de anestezie la ritmul de auto-pacient de respirație. Pentru a preveni necesitatea de a utiliza regurgitare recepția Sellicks - presiune asupra cricoid spre a coloanei vertebrale pentru a comprima esofag (fig. 34).
Numai tu poti introduce un relaxant muscular cu acțiune scurtă, după o „off“ plin de conștiință (listenon, miorelaksin).
În acele cazuri în care pacientul este într-o stare profundă de inconștiență (comă II-III grade), nu se poate aplica inducerea anesteziei. Când stadiul III-IV coma intubarea traheala poate fi efectuată imediat după administrarea atropinei, pe fondul respirației spontane în timpul inhalării.
Introducerea tubului. Intubarea traheala ar trebui să fie efectuate rapid și atraumatice. Medicul poate utiliza laringoscopului la care era obișnuit, dar vă recomandăm să utilizați într-un caz de urgență laringoscop cu lama dreapta, care oferă cea mai bună imagine de ansamblu a intrării în laringe.

Fig. 34. Recepția Sellicks.
nu Dacă în timpul tubului prin glota există dificultăți în orice caz, încercați din nou imediat sau de a folosi introducerea forțată. În cazul în care reia ventilația printr-o mască, depana o încercare nereușită de hipoxie, și apoi efectuați manipularea, chiar dacă acest lucru va necesita administrarea repetata de narcotice si relaxante musculare. Atunci când și-a exprimat modificări anatomice, edem al laringelui, și așa mai departe. D. fezabilitatea introducerii tubului folosind bronhoscopul cu fibre optice, și în absența este mai bine să renunțe la intubarea traheală, utilizarea transcutanat cateterism acestuia (a se vedea. De mai jos) și să înceapă un ventilator cu jet, iar apoi rezolva problema tehnologiei viitorului respirație artificială.
Pentru a vă asigura că tubul este în trahee, acesta ar trebui să facă o injecție unică de aer prin tifon gura. Atunci când receptorul este în valoare este corectă, apoi, după o astfel de injecție este în mod clar simțit expirație. Dacă găsiți un tub în expirație esofag nu va. Imediat după începerea ventilatorului trebuie să fie atent asculta plămânii.
In ultimii ani, dezbătut pe larg problema de posibilitatea ventilației mecanice prelungite prin nazotraheal tub endotraheal [Kartavenko VI, 1977, și colab.]. Susținătorii acestei metode spun că în cazul în care tubul orotraheala sa dovedit în trahee poate fi salvat nu mai mult de 36-48 ore, apoi, după nazotraheal (în special
termoplastic) poate fi efectuată în ventilator timp de 1-2 luni, cu condiția se schimbă la fiecare 48 de ore.
Introducerea tubului prin pasajul nazal este după cum urmează. tub steril lubrifiat cu ulei mineral sau unguent „Oksikort“ și cu grijă (fără violență!) se realizează prin nara inferior. Apoi, sub controlul laringoscopului este introdus în laringe și trahee. Pentru a facilita capăt al tubului intubație poate fi prins un forceps curbat introduse în cavitatea bucală, iar tubul în sine după însumarea l glota roti axial de la dreapta la stânga cu 45 °.
Când folosesc tuburi de plastic trebuie sa fie trecut de atașat la pielea feței nu este un bandaj de tifon, o fâșie de bandă adezivă necesară. Pe peretele tubului, este necesar să se facă o marcă cu cerneală permanentă la nivelul deschiderii externe a pasajului nazal (sau gura pacientului).
Cu toate acestea, vă recomandăm să nu începeți imediat traheală intubare de nazotraheal. Chiar și cu o bună cunoaștere a acestei metode pentru punerea sa în aplicare durează mai mult decât intubare orotraheala sa dovedit. Este mai bine să efectueze mai întâi un tub prin gura, iar după 1-2 ore de ventilație mecanică pe eliminarea de fond a hipoxemie și de a îmbunătăți starea pacientului pentru a înlocui nazotraheal tubului.
Principala dificultate cu ventilație mecanică prelungită printr-un tub endotraheal, - un drenaj complet al cailor respiratorii. În cazul în care masca nu oferă o umezire bună și încălzirea aerului inspirat (a se vedea cap. VII) sau la următoarea schimbare a otmechets tub endotraheal umflarea semnificativă intrarea în laringe sau dezvoltarea inflamației, este mai bine pentru a produce o traheostomie.
Traheostomie. În cazurile în care durata estimată (5-7 zile), ventilație mecanică sau drenarea căilor respiratorii, printr-un tub endotraheal este dificil, este o traheostomie. Această operație este, de asemenea, mai bine după eliminarea hipoxemie și a stabiliza starea generală a pacientului pe fondul de ventilație mecanică. Trebuie amintit că traheostomie trebuie efectuată în conformitate cu cele mai stricte tehnici aseptice, cu o intervenție chirurgicală abdominală.
Ar trebui să funcționeze sub anestezie generală (oxibutirat de sodiu sau seduksen sau NLA) suplimentat cu anestezie locală 0,25 sau soluție novocaină 0,5%. Sub umerii pacientului pune o înălțime pernă de 10-12 cm.
Fig. 35. incizia traheei cu traheostomie.

Incizia pielii se face cel mai bine pe verticală de la mijlocul cartilajului cricoid până la 3,5 cm (gat scurt poate face o incizie orizontala de 6-7 cm de 1,5-2 cm sub cartilajul cricoid). Apoi bont prin împingerea țesutul moale al traheei la linia albă a gâtului. Este necesar să se monitorizeze în mod constant poziția degetului a traheei, astfel încât să nu treacă de la ea. Tiroida istm răspicat mutat în sus sau în jos, în funcție de caracteristicile anatomice. Nu ar trebui să pună inele nejustificate traheale skeletonized, astfel încât să nu perturbe alimentarea cu sânge a cartilajului sale.
inciziei traheale trebuie efectuată după cum urmează (Fig. 35). Inele cusatura două ligaturi de mătase, care sunt lipite. Apoi, ele incizat vertical cu un scalpel două inele cartilaginoase. De la capetele superioare și inferioare ale secțiunii verticale în direcția orizontală de 0,4-0,5 cm disecate cu foarfeca pe ambele părți interchondral intervale. Astfel, două clape sunt formate care sunt ușor diluate și a trecut canulă cu manșetă. Ligaturi exploatație clapele tăiate urmează- nu le ieșire spre exterior și sunt mult mai ușor de a schimba canulei în primele 5-7 zile postoperator.
Canula este asigurată, circling în jurul gâtului pacientului două benzi de tifon sau pânză inserată în panoul găuri și conectarea acestora între ele pe partea (nu din spate!) A gâtului dezlega cu ușurință un nod. Este inacceptabil să coase vizor canulă pe piele, la fel ca în cursul ventilație mecanică, în orice moment posibil să aveți nevoie urgentă de schimbare a canulei (a se vedea cap. IX).

Fig. 36. cateterism percutanată a traheei.
Sub anexați scut tăiat la o jumătate de tifon steril, care ar trebui să fie schimbat la fiecare 4-5 ore. Ștergarul este util să se umezește ușor 1% hlorofillipta soluție sau orice altă soluție antiseptică. Imediat după traheostomie trebuie să aspire conținutul tractului respirator.
Este necesar să se facă o mai importantă într-o observație practică. manșetă gonflabile tubului endotraheal sau canula traheostomie trebuie umplute numai cu aer și numai ventilație fundal cu seringa uscată în loc cilindru Richardson. Acest lucru ar trebui să fie făcut cu mare atenție, stabilirea cantității de aer care vine ermetism. Este imposibil să supra-umfla manșeta pentru a evita escare traheală mucoasei.
canularea percutanată a traheei. În situații de urgență, în cazul în care intubația traheală, indiferent de motiv, nu poate, respirație artificială poate fi efectuată de către un ventilator cu jet, în special, de înaltă frecvență, prin intermediul unui cateter introdus în trahee prin puncție sale. Pentru cateterizarea percutanata a traheei capului pacientului atașat la poziția extensiei occipital. Intepati efectuate după anestezia locală a pielii și a țesutului soluție suport novocaină 0,5% la nivel de ac (diametrul 1 -1,2 mm). site-ul puncție - intervalul între 1 și inelele traheale 2-a [Klain M] sau decalajul dintre tiroida si cartilajele cricoid, care este, prin krikotireoidnuyu membrana [Safar R., 1981] ... În opinia noastră, ar trebui să fie preferată ultima metodă, în cazul în care nu există nici un prejudiciu la laringe.
Intepati mai bine punerea în aplicare a ac montat pe o seringă cu novocaină sau soluție izotonică de clorură de sodiu. Capătul unui ac oblic din față spre spate și de sus în jos, spre sternului (Fig. 36). La introducerea de la sfârșitul acului în lumenul traheal este recunoscut prin apariția tusei. Trăgând de pe pistonul seringii, aerul apare în acesta. După aceea avansarea acului trebuie oprit imediat, astfel încât să nu rănească pe peretele posterior traheală. Apoi, atașați poziția acului mai aproape de axa trahee și seringa este deconectat.
Prin acul în trahee realizată linia de pescuit din material plastic conductor, acul este îndepărtat și Seldinger purtarea pe conductor cateter * ultima mișcare de rotație este introdus în lumenul traheal. Este necesar să se asigure că capătul cateterului este îndreptat spre bifurcatia traheei, și nu la partea laterală a laringelui, în cazul în care acesta poate fi rotit șoc tuse. În plus, este important ca cateterul a fost pus într-o lungime maximă de 4-5 cm, altfel capătul său poate intra într-una dintre bronhiilor care ventilatorul cu jet poate duce la ruperea a plămânilor corespunzătoare. Se introduce cateterul ar trebui să fie pentru câteva minute, apăsați ferm cu tifon pentru a oferi hemostaza, și atașați cu grijă cateterul pe pielea gâtului câteva benzi de ipsos adeziv. Fiabilitatea de fixare cateter este foarte important: atunci când merg afară și a lovit sfârșitul pielii într-un ventilator cu jet de gât în ​​curs de dezvoltare semnificativ emfizem.

* În mod normal, vom folosi standardul pentru vena subclavie cateterul de 1,4 mm în diametru.

respiratori DE PREPARARE

Înainte de a începe ventilația, asigurați-vă că masca de respirație și toate elementele de legătură sunt atent sterilizate.
Sterilizare respirator. În unele mașini moderne de contur interior complet îndepărtat și poate fi supus la autoclavă ( „spiron“) sau tratarea cu abur fierbinte, folosind un instrument special (respirator „Phase 3 C“).
Pentru dispozitivele de tip RO Research Laboratory totală resuscitare AMS împreună cu metoda tubeless MOH VNIIDiS proiectat de sterilizare a conturului interior aerosoli formaldehidă *.

Ventilatoare de anestezie 3/30 303 de alarmă: Video

* Ministerul Sănătății din numărul URSS Ordinul 720 din 31 iunie 1978 și anexa 4 la acesta - „Instrucțiuni de curățare (spălare) și dispozitive de dezinfecție anestezie prin inhalare și ventilație mecanică“

Fig. 37. Crearea unui respirator cu circuit închis PO-6 pentru sterilizarea (schema).
1 - meshki- respiratorie 2 - evacuare 3 patrubok- - amestec gazos conducta de admisie apparat- 4 - duză pentru introducerea în conturul de formaldehidă și ammiaka- 5 - țeavă furtun vydoha- 6 - pipe furtun vdoha- 7 - selector circuitul respirator (pentru a fi p este setat la "circuit semi-închis").
Aplicarea metodei cuprinde următoarele etape:
crearea unui respirator cu circuit închis off umidificatorul (Figura 37.) -
pulverizarea unui spray în circuitul 3 ml de apă fierbinte, care este circulat timp de 30 de minute pentru a crea vlazhnosti- necesară
introducerea în buclă închisă respirator funcționare 2,2 g formaldehidă ca un aerosol sau 100 ml de soluție de formaldehidă 40% în etanol, prin pulverizare (o soluție preparată prin dizolvarea paraformaldehidă în etanol, la o temperatură de 80 ° C) -
sterilizare timp de 6 ore de funcționare continuă a inhalatorului (pentru dezinfectare suficient de 11/2 h) -
neutralizare introducerea formaldehidă reziduală în circuitul masca de gaze de lucru 30 ml soluție de amoniac 23%. Neutralizarea se realizează prin funcționarea continuă a aparatului pentru 3 h-
Aparat de purjare printr-un filtru bacterian timp de 8 ore la maxim MOD.
respirator Sterilizarea trebuie efectuată într-o zonă separată bine ventilat. După încheierea întregului ciclu al mașinii atârna un semn cu data și cuvintele „steril“.
Sterilizarea elementelor de legătură. Toate elementele de legătură trebuie să fie îndepărtate din aparat și supus unei curățare mecanică temeinică prin spălare cu apă:
părțile metalice ale elementelor de legătură avtoklaviruyut-
Produse din cauciuc și plastic părți înmuiate în soluție „Dezokson-1“ timp de 30 min sau 6% soluție de peroxid de hidrogen timp de 3 ore, apoi se spală cu vodoy- distilat
Umidificator umple timp de 3 ore 6% soluție de peroxid de hidrogen, și apoi bine clătite cu apă distilată.
După sterilizarea aparatului respirator și elementele de legătură complet colectat și acoperit cu o foaie de acoperire specială sau plasă. Tee, țeavă se extinde de la acesta la adaptor, iar adaptorul este învelit cu tifon steril. Având în vedere că, în unitatea de terapie intensivă în orice moment, o situație poate apărea, care necesită un început imediat la ventilator, aparat de respirat sterilizat trebuie să păstreze întotdeauna un complet asamblat. Nu putem permite ca elementele de legătură sunt stocate separat, chiar dacă asigură conservarea lor mai bună și menține sterilitatea. personalul de îngrijire trebuie să înțeleagă că lipsa de pe site-ul, chiar și detalii mici pot duce la o pierdere fatală de timp. Din aceste considerente, nu poate fi, de asemenea, permite oricărei părți luate de la un singur dispozitiv și rearanja la altul, chiar și de același tip. Complet echipate fiecare aparat de respirat ar trebui să fie condiții de funcționare obligatorii.
Verificați masca. Înainte de începerea ventilatorului ar trebui:
asigurați-vă că toate elementele de conectare sunt asamblate, sunt potrivite unul cu altul, nu se poate accidental otsoedinyatsya-
verificați dacă umidificatorul umplut cu apă distilată
asigură că furtunul de oxigen este conectat la cilindrul de viteze sau oxigen centrală sisteme-
verifica disponibilitatea zazemleniya-
atașați adaptorul la punga de respirație aparat de respirat de mai multe ori pentru a activa sau dezactiva dispozitivul, pentru a asculta zgomotul motorului, asigurați-vă că acestea funcționează toate butoanele, supapele, manometru, VU metri, Debitmetrul de oxigen. Verificați etanșeitatea sistemului, asigurați-vă că sacul este umflat în timpul inspirației, și ușor se prăbușește în timpul vydoha-
furtunuri face o astfel de poziție încât condensată apa se scurge în capcana de apă.

Video: Echipamentul nou a sosit în spital multidisciplinar pentru copii

ARANJAMENTE SUPLIMENTARE

Înainte de începerea de manipulare în jurul patului pacientului ar trebui să fie pus pompă electrică (în cazul în care nu există un sistem centralizat de vid), creând un vid de cel puțin 0,7 atm. În tabelul special catetere set sunt plasate într-un ambalaj steril de unică folosință, un cateter pentru aspirarea din gură într-o bancă cu o soluție de rivanol sau furatsilina. Trebuie să existe o bancă cu un capac în care se toarnă o soluție pentru introducerea în trahee, seringi sterile de 20 grame într-o tavă specială sau pachet, 10 grame de seringă uscată pentru umflarea pernei, un mic Bix cu prosoape sterile. In camera în eventualitatea unei nevoi de urgență pentru a avea laringoscop gata set tuburi endotraheale și Canule traheostomie sterile, orice aparat respirator manual (de exemplu, DAM-1), o fiolă de atropină, hidroxibutirat de sodiu, seduksena, relaxantele cu acțiune scurtă.
Pentru ca pacientul să fie liber accesibil din toate părțile, astfel încât fiecare pacient a avut ventilație mecanică prelungită, trebuie să fie de cel puțin 15 m2.
În acest capitol, cititorul va găsi o serie de orientări și recomandări, care este bine cunoscut. Cu toate acestea, timp de mai mulți ani de experiență practică, am văzut în repetate rânduri că unele dintre „lucrurile mici“ sunt uitate sau trecute cu vederea. Nenorocirea care a avut loc sau ar putea apărea din cauza neglijenței unității și lipsa de organizare ne-a condus la elaborarea cu privire la aspectele metodologice și tehnice specifice. Pe lângă confirmă această observație.
Pacientul S., în vârstă de 38 de ani, a recunoscut la Departamentul de Anestezie si Terapie Intensiva, la un spital 11.08.82, dupa o interventie chirurgicala pentru rani penetrante thoracoabdominal, hemoragie masivă, peritonita. In a 2-a zi dupa operatie a dezvoltat insuficienta respiratorie acuta care necesita ventilatie mecanica. După începerea ultimei condiții a îmbunătățit și a avut impresia că nu mai este nevoie de salvare de respirație, tub de intubare astfel încât orotraheala sa dovedit a fost lăsat. Cu toate acestea, după 1 zi dezvoltat traheobronsita severă, dificultăți respiratorii suge groase de secreție vâscoasă traheostomie Produs, ventilație mecanică continuă. consultant Provocate a constatat că masca la umidificator IDA-2, prin care ventilația nu a fost umplut cu apă. Este nevoie de o terapie de lungă greu pentru a elimina complicațiile grave care apar, fără îndoială, au contribuit la extrapoleze erori tehnice.