Diagnosticul diferențial - boala copii Favalli-Hirschsprungs

Video: Kazan gastroenterologice Școala №4

Diagnosticul diferențial ar trebui să urmeze calea excluderea altor boli cu tablou clinic similar.
meconiu și gaze întârziată, flatulență este însoțită de o ileus semnificativă, și, uneori, la atrezia intestinală ridicată, meconiu. Aceste forme de obstrucție, în ciuda unor simptome similare bolii, Hirschsprung Favalli au un tablou clinic clar, in mod dramatic diferite de simptome ale bolii, Hirschsprung Favalli. De aceea, nu vom insista asupra lor. Numai la zona aganglionarnoy foarte lung, răspândire la cecum, diagnosticarea bolii, așa cum este indicat de Willie (1957), devine dificil, deoarece simptomele de obstrucție intestinală scăzută. La acești pacienți, diagnosticul este de obicei pe masa de operație în timpul laparotomie. Îngustarea lumenului cecumului conduce la expansiunea secundară și hipertrofie a intestinului subțire, care ar putea fi interpretat în mod eronat ca ileus meconial. Cu toate acestea, hipertrofie a intestinului subtire in boala, Hirschsprung Favalli este mai puțin pronunțată decât în ​​ileus meconiu adevărat, deoarece boala Favalli, Hirschsprung este o flotație parțială.
Întârzierea descărcării meconiului, sau de evacuare a acestuia, combinat cu întârzierea de gaze poate fi în ocluzie intestinală congenitală: atrezia intestinală sau hipoplazia gros întregului colon. Cand boala Favalli-Hirschsprung prin menținerea lumenului intestinal pe tot (chiar și în zona de îngustare) severitatea și persistența acestor fenomene nu are nici o constanță, cum ar fi atunci când atrezia intestinală. La atrezia scăzută a colonului la complexul de simptome - meconiu si retentie de gaze, balonare - foarte devreme (la 1-2 zile) se alătură vărsături persistente care boala Favalli, Hirschsprung este extrem de rară. În cele din urmă, după clisma (în unele cazuri, repetate), la pacienții cu megacolon congenital se îndepărtează întotdeauna meconiu și o mulțime de gaze și dispare imediat balonare, ceea ce se întâmplă niciodată în atrezia intestinale. Pentru a ilustra, vom da un scurt extras din cazul.
Pacientul S. Clara, sa născut la 30 / III, 1962 la termen. În a 2-a zi a plecat cantitate insuficientă de meconiu și gaze. Până la sfârșitul anului de 3 zile de starea pacientului sa agravat: meconiu și gazele care nu se îndepărtează, balonare, copilul plânge, nu ia sânul. După clismă mutat departe cantități mari de gaze și meconiu. Balonare a dispărut. El a luat pieptul. În următoarele zile și gazele meconiu singur nu se va abate. balonare reaparut, copil agitat. Cu diagnosticul „obstrucție intestinală, cum ar fi stenoza de colon“ copil 5 / 1V 1962 de copii internați în departamentul de chirurgie.
Atunci când de colon cu raze X, cu un contrast cu aer exclus colonică. După clismă mutat departe cantități mari de gaze și fecale. Balonare a dispărut.
În următoarele două ore a fost un scaun independent. Acesta nu este suficient, dar trăgând înapoi pe propriile lor fum.
17/1962 1V copil transferat la secția de nou-născuți. Întârziere de fecale și gaze a reapărut. Progresiv balonare în creștere, dificultăți de respirație. In ziua a 8-a vieții pacienților au murit cu o creștere a fenomenelor de insuficiență pulmonară.
La deschiderea colonului sigmoid este extins dramatic in zona rektosigmoidalnoy au îngustarea lumenului intestinal. perete de colon sigmoid hipertrofiate.
Pentru a confirma diagnosticul de boala, Hirschsprung Favalli nevoie pentru a produce examinarea digitala a rectului. Fiolă de rect este întotdeauna gol, hipoplazia în cele mai multe cazuri, este posibil să se determine zona de restricție. Prin eliminarea degetul mare, uneori, se îndepărteze cu zgomot gaze și meconiu, umflarea abdomenului dispare. Atunci când se observă atrezia intestinale fenomene similare.
Trebuie amintit că, atunci când atrezie, localizat intestine de mare pentru a goli poate în detrimentul zonelor situate sub obstacol. În acest caz, deși președintele și consistența abundente, dar mai solid, de culoare gri-verde, de multe ori amintește de meconiu. În acest caz, de o mare importanță probei Farber.
Echipament de stabilire a eșantionului Farber. Meconiul triturat cu apă distilată. Amestecul rezultat a fost centrifugat. Precipitatul format a fost aplicat pe o lamă de sticlă. formulare Degresarea imersate timp de 1-3 minute în eter, apoi uscat. preparare de acoperire violet de gențiană produs în decurs de 1 minut. colorant reziduu se spală cu apă. Drug decolorată de alcool de acid. Vă rugăm să fiți conștienți de faptul că tot medicamentul este decolorat cu excepția celulelor epiteliale keratinizate, care sunt vizibile la microscop ca un pete de culoare albastru închis de diferite dimensiuni și forme.
După tratamentul cu preparatul de alcool este uscat și examinat la microscop.
Farber probă este considerată corectă numai în primele 48 de ore de viață. Dacă va fi găsit epiteliu excitat, atrezia intestinală este exclusă, deoarece celulele epiteliale intra meconiu, ca urmare a ingestiei de lichid amniotic.
Studiul Beskontrastnoe al intestinului gros (fluoroscopie generală, radiografie a abdomenului) nu este importanta in diagnosticul bolii, Hirschsprung Favalli. Intre timp B. Tosovsky Vihitil și O. (1957) indică faptul că pe scară largă pe film simplu intins colon abdominale vizibile, din cauza acumulării de gaze și fecale se solidifică.
Când irrigoskopii detectată zona caracteristică kartina- rektosigmoidalnaya îngustat și colon extins sigmoid. Cu toate acestea, intestin la această vârstă poate fi prelungită ușoară, dar haustrum este de obicei absentă. Astfel de modificări da dreptul de a gândi despre boala, Hirschsprung Favalli. În consecință, a confirmat irrigoscopy destul de convingător diagnosticul de megacolon congenitale.

Fig. 16. Irrigogramma bolnav Ira K., 9 zile. bucle de colon formeaza noduri bizare.

De multe ori inerente sigmoid alungirea întârzie fecale și gaze. Cu toate acestea, atunci când dolihosigmoy aceste simptome nu sunt la fel de greu ca în boala Hirschsprung-Favalli. În cele din urmă, examinarea cu raze X a intestinului gros poate fi dezvăluit alungire dramatică a colonului sigmoid, fără nici o îngustare a lumenului. Elongația intestin este atât de pronunțat că aceasta depinde de umplere contrast masa suprapuse pe cealaltă și formează un noduri serpentine forme fanteziste (Fig. 16).
dificultăți deosebite este diagnosticul diferențial al megacolon congenital si sindromul dop meconiului (Willich, 1959).
Cu toate acestea, acest tip de obstrucție este foarte rară. meconiu întârziată combinat cu simptome de obstrucție congenitală de mare. La acești pacienți, meconiu, de asemenea, se îndepărtează după o clismă, apoi dispar balonare și obstrucție fenomen. Dar, spre deosebire de boala, Hirschsprung Favalli, constipație, nu sunt la fel de rezistente ca megacolon congenital.
îngustarea congenitală a anusului, de regulă, este ușor să se distingă de boala, Hirschsprung Favalli. În primul rând, este rar, și în al doilea rând, este foarte ușor de diagnostic. Inspecția coroborat cu tușeul rectal pentru a exclude sau confirma diagnosticul. Uneori, se pare că, atunci când este privit din anusul pacienților cu boala Hirschsprung Favalli, că deschiderea anală este redus. Între timp trece liber al cincilea deget în curs de investigare.
Trebuie amintit faptul că, în unele cazuri, examinarea digitală poate determina îngustarea lumenului intestinului, care determină diagnosticul eronat de stenoza rectului. Pentru a ilustra, vom da un scurt extras din cazul.
Bolnav Sasha W., 6 luni, si a intrat in clinica, dar boala Favalli, Hirschsprung.
Bolnav în primele zile de viață. Constipație achiziționat încăpățânată la vârsta de 4 luni. Acesta a fost diagnosticat de restricție anus. O terapie conservatoare nu are succes.
Obiectiv: starea generală este satisfăcătoare. toracice inferior dislocat. Belly sferice. peristaltismul vizibile ale intestinului gros.
Irrigoscopy: la o adâncime de 3,5 cm din pliurile de tranziție definite constricția lumenului rect pana la 3 cm, peste care colonul sigmoid este mult îmbunătățită (până la 7 cm). Haustrum netezite. Peristaltismul a fost observată.
Diagnosticul clinic - boala Hirschsprung Favalli.
Diagnosticul diferențial al ileusului neurogenă noi nu cheltui, pentru că, în opinia noastră, Jirásek-Sulzer, boala Wilson, și nu este nimic ca o boală, Hirschsprung Favalli atunci când aganglionarnaya zona ajunge la unghiul splenic. Dovada acest lucru poate fi următoarea observație.
Bolnav Vova K., 3 luni, a fost internat la clinica 24 / V 1962 cu privire la boala Hirschsprung Favalli. Scaun independent nu a fost data nașterii. Lungile fecale de întârziere și a gazelor a dus la o balonare dramatică. A existat o letargie, vărsături, ea a refuzat piept.
22/11 1961 chirurgie a fost efectuat - serozomiotomiya pe Zagesseru, tsekostomiya (zona de constricție se extinde de la drept în sus intestin poperechnoobodochnoy).
După o intervenție chirurgicală cal pleacă numai prin fistula. Dupa 10 luni de fistule fecale închise. Reaparut constipație persistentă, retenție de gaz, nu cedat la terapia conservatoare.
Obiectiv, băiatul palid, flasc, adinamică. A rămas în urmă în dezvoltarea fizică. „Domnul“ este exprimat postura. Burtă sferică, circumferința sa este de 68 cm. Peristaltismul vizibile ale intestinului gros. sunete intestinale se aud în depărtare. Atunci când clisma cu bariu - rect de dimensiuni normale, sigmoid si colonul descendent departamentul distal sa redus brusc (de până la 2 cm). Segmentele suprapuse ale intestinului gros extins, nu haustrum fi urmărite. 16/11 1962 efectuat o interventie chirurgicala - rezectie de colon sigmoid de Duhamel. Cel mai apropiat rezultat bun.
Având în vedere diversitatea cauzelor care duc la dezvoltarea constipației, dezvăluind-le în fiecare caz, este de mare importanță practică pentru diagnosticarea în timp util.
Experiența clinică sugerează că constipație cronică este adesea însoțitorul mixedem, rahitism severe, sindromul Down.
Diagnosticul diferențial cu constipatie cronica cauzata de sindromul Down, rahitismul severe și mixedem, nici o dificultate este, deoarece aceste boli care stau la baza au un tablou clinic foarte caracteristic.
Uneori, aceste simptome ca balonare, vărsături, constipație În cele din urmă, alternate de diaree profuza, a interpretat incorect diagnosticate dispepsie.
Pacientul Tanya T., în vârstă de 11 luni, a fost internat în spital cu boala, Hirschsprung Favalli. Constipatia suferă din primele zile de viață. Ei au dobândit un caracter incapatanat. constipație prelungit (4-5 zile) urmată de distensie abdominală accentuată, vărsături, comportament agitat. Laxativele în doze mari, uneori, a condus la o îmbunătățire semnificativă, dar scurt (fecale lichide deșeuri și gaze într-o cantitate mică).

Fig. 17. Irrigogramma pacient Tanya G., 11 luni. îngustarea Sharp a liniei de sigmoid si colonul descendent al cardului final.
Cu vârsta de 9 luni, starea copilului a devenit treptat mai rau: fata a pierdut repede in greutate, a fost în creștere palid, slăbiciune, sa înrăutățit pofta de mâncare a apărut scaune moi. Ambulatorii de tratament terapeutic efectuat de dispepsie simplu, fără succes. Suspiciune de dispepsie toxică, în legătură cu care copilul este internat în clinica infecțiilor copiilor. Există timp de o lună petrecut terapie masive pentru dispepsie toxice, dar îmbunătățirea stării generale nu a venit.
Pe irrigogramme (Fig. 17), a arătat o reducere bruscă a întregului colon, sigmoid si colonul descendent al cardului final. Segmentele suprapuse ale intestinului gros extins dramatic haustrum foarte subtil.
Diagnosticul clinic: boala Hirschsprung Favalli.
O provocare deosebită pentru diagnosticul diferențial al constipației sunt cauzate de congenital elongație întreaga colon sau secțiune individuală (sigmoid). Pentru prelungirea congenitala a intestinului gros nu este întârziere tipic de gaze, balonare constantă. Constipatia nu este foarte rezistent. peristaltismul vizibile ale intestinului gros, cu dolihosigmoy este mai puțin frecvente, dar dacă se întâmplă, nu este la fel de pronunțată ca în Hirschsprung boala-Favalli. Laxativele provoca întotdeauna deversarea de fecale și a gazelor, care, atunci când boala Hirschsprung Favalli este extrem de rară. Dacă congenital intestin lung clismă de unică folosință aduce întotdeauna de relief, atunci când este necesar, boala-Favalli Hirschsprung clismă pentru a pune câteva ori.
Pentru a ilustra prezenta extrasul din caz.
Vova D. pacient, în vârstă de 5 ani, a intrat in clinica cu plangeri de constipatie persistente, care a apărut la vârsta de 6 luni. Din acel moment, a existat o nevoie de clismelor, laxative. Recente provoca întotdeauna un scaun independent. În perioada de vară-toamnă, atunci când copilul mănâncă o mulțime de fructe și legume, un scaun, ca regulă, independent, o dată pe zi.
Obiectiv: activ corpul, corect, o aprovizionare satisfăcătoare. Belly nu este mărită, moale, nedureroasă.
Atunci când clisma cu bariu a arătat o extindere bruscă a colonului, in special colonul sigmoid, care formează câteva bucle suplimentare. Lumen pe parcursul unei normale, uniform. Haustrum bine exprimat.
Diagnosticul clinic: dolichocolon.
La palparea abdomenului la pacientii cu boala Hirschsprung Favalli-ingustare a intestinului loc este adesea posibil pentru a testa piatra fecale. pietre fecal la pacienții cu extensie totală sau parțială a intestinului în copilărie se formează foarte rar. La studiu digital rectal la pacienții cu dolichocolon într-o fiolă de rect se gaseste fecale, in timp ce boala Favalli, Hirschsprung este adesea gol și, de asemenea hipoplazica. Când clisma bariu este determinată de alungirea colonului sigmoid sau intregul colon.
megacolon idiopatica, de regulă, este ușor să se distingă de boala, Hirschsprung Favalli. Constipație cu el, în ciuda faptului că acestea apar în primele zile de viață, mai puțin rezistente. laxative Purpose (soluție 25% de sulfat de magneziu, petrolatum lichid, ulei de ficat de cod, Purgenum) conduce la normalizarea defecare. În unele cazuri, este posibil să se adapteze scaun independent prin dieta (alimente vegetale bogate in fibre: varza, spanac, mere, prune, roșii, vinete, morcovi, etc ...). Trebuie remarcat faptul că la acești pacienți nu există nici o astfel de balonare ascuțite ca la copiii cu boala Hirschsprung-Favalli. Creșterea volumului stomacului au observat, în principal, nu din cauza acumulării de gaze, și din cauza maselor fecale. Excesive fecale preaplin rect provoacă o diaree paradoxală fals și kalomazanie. Atunci când studiul degetul rectal determinat ton normal sfinktera- fiolei extins in mod dramatic fecale rectale a făcut o consistență păstoasă. Aceste simptome sunt patognomonice de megacolon idiopatica. Când clisma bariu determinat chiar expansiunea bruscă a rectului și colonului sigmoid pornind de la anus. Contururile intestine sunt netede, haustrum absente.
Leonid G. Bolnav, în vârstă de 4 ani, a fost internat la clinica 11 / XI 1962 bolnav în primele zile de viață. Plângerile de constipație, distensie abdominala. Scaun numai după clismă. Cu toate acestea, în vara și toamna, când băiatul mănâncă o mulțime de fructe, un scaun independent.
Obiectiv: (malnutriție, lipsa de greutate 2000, și-a exprimat postura „Lord“ abdomen crescut în dimensiune peristaltismul vizibilă a colonului La tuseu rectal fiola rectala extins scaun efectuat ....
Bariu clismă - rect și colonul sigmoid, pornind de la anus, extins uniform (12 cm), contururile unei clare, netede, haustrum nu fi urmărite. Diagnostic: megarektum primar.
La copiii mai mari de o boala Hirschsprung-ani Favalli are un tablou clinic distinct. În ciuda acestui fapt, în unele cazuri, există dificultăți în diagnosticul diferențial de a suferi de boala tseliakiey- Gee. Boala celiacă este caracterizată printr-o scădere rapidă în greutate, crescând progresiv paloare, pierderea apetitului, până la anorexie, creșterea volumului abdominal. In boala celiaca, spre deosebire de boala, Hirschsprung Favalli, în ciuda burta mare, copiii au independent abundente, fermentare și scaune spumoase albicioase sau maro la culoare, cu un miros acru și fetidă. La palparea abdomenului este întotdeauna determinată prin stropire. infantilism Intestinal mulți copii de multe ori se manifestă în timpul înțărcare și trecerea la hrănirea artificială. Constipația este rară. La acești pacienți din scaun sunt întotdeauna grăsimi neutre (steatorreya).
G. Fanconi (1960) indică faptul că studiul de raze X, folosind masa de contrast intestinal prin gura există o umplere rapidă uniformă a tuturor tractului intestinal. Prin contrast intestine de masă eliberată foarte lent.
În cazul în care fibroza chistica a pancreasului, pentru a arăta meconiu ileus, un nou-născut este dificil să se diferențieze boala Favalli-Hirschsprung, într-o vârstă mai târziu, atunci când un copil este mutat la hrănirea artificială, ea devine un diagnostic simplu. Copilul, care avea un scaun separat, cu o tendință de constipație, există diaree profuza ca o consecință a eșecului sucurilor pancreatice.
Nu este un diagnostic diferențial dificil între boală și Hirschsprung megacolon Favalli-secundar. În semn de recunoaștere a rolului principal jucat de istorie în ceea ce privește datele radiografice. Astfel, cauza simptomatic sau secundar, poate fi megacolon atrezie formă fistulos anal, anus stenoza cicatricial după o intervenție chirurgicală (rectum retrogradare la atrezie sale, formarea atrezia anal cand) dupa procesele inflamatorii in tumorile kletchatke- adrectal cresc din jur țesuturi și stoarcerea lumenul kishki- fisuri anale nevindecabile, cauzand un spasm al sfincter valvelor kishki- directe ale membranei mucoase rectale, creând un obstacol mecanic pentru prohozhde fecale Nia și așa mai departe. d.
Vova D. pacient, în vârstă de 4 ani, a fost admis la clinică cu plângeri de constipație alternând cu diaree persistentă, o creștere bruscă în abdomen. Ill 7 luni, atunci când constipație. De-a lungul timpului, încuietorile au fost din ce în ce mai greu abdomenul dobândit o formă sferică. Președintele a început să apară numai după o clisma de curățare. Gaze plece singur. Lunga întârziere a unui scaun de până la 5 zile de la orice modificare a stării generale nu provoacă. Favalli suspectate boala, Hirschsprung. Copil trimis la clinica de chirurgie pediatrică.
Din istorie știm că copilul sa născut cu atrezie anală, despre ceea ce prima sa zi de viață a făcut între picioare proctoplasty.
Obiectiv: starea generală nu este încălcat. Exprimat postura „Doamne“, abdomen sferic, peristaltismul vizibilă a intestinului gros. piele perineu la locul site-ul de cicatrice anusului schimbat. În centru există o gaură (anus), sărind peste primul număr al decomprimare Gegara.
Când clisma cu bariu menționat dilatare uniformă a rect și colon sigmoid.
Diagnosticul clinic: strictura anal postoperator, megacolon secundar.
In era pre-antibiotic Hirschsprung boala Favalli a trebuit să fie diferențiat de peritonită tuberculoasă. În prezent, aproape nu se produce peritonită tuberculoasă. Prin urmare, problema de diagnostic diferențial al bolii și-a pierdut relevanța.
Este cunoscut faptul că adeziv obstrucție intestinală cronică, în unele cazuri, însoțite de simptom (gazele neothozhdenie întârziate scaun, distensie abdominală), caracteristica-Hirschsprung boala Favalli. Diagnosticul diferențial al acestor boli nu este dificil. Un istoric atent (interventii chirurgicale anterioare sau inflamație a cavității abdominale), disponibilitatea cicatrice post-operatorie, în combinație cu date irrigoskopii destul de convingător permit excluderea bolii Favalli-Hirschsprung.
Experiența clinicii noastre arată că este necesar să existe o înțelegere clară a tipurilor de anomalii congenitale ale intestinului gros (fig. 19-23), în diagnosticul diferențial al bolii, Hirschsprung Favalli.
Fig. 18 că rect și anus la locul de tranziție în colon sigmoid redus brusc. colon sigmoid și segmente suprapuse ale intestinului gros este extins în mod semnificativ. intestinului Contururi clare, haustrum nu fi urmărite.
Fig. 19 pronunțat în mod clar o alungire a colonului sigmoid, care formează o buclă suplimentară. Lumen de dimensiuni normale, bine exprimate haustration. Cele suprapuși segmente ale intestinului gros, fără caracteristici.
Fig. 20 este marcată, din anus și în sus, uniform, exprimat rect extensie și colon sigmoid. intestinului Contururi clare, haustrum nu fi urmărite.

Fig. 20. Irrigogramma pacient Lena B., 7 ani. Achiziționat expansiunea rect.

Fig. 19. Irrigogramma pacient Ghali, I., 6 ani. Dolichosigma.

Fig. 18. Irrigogramma pacient Oleg N., de 3,5 ani.

Fig. 21. Irrigogramma Ghali I. pacient, 11 ani. Dolichocolon.
Fig. 21 văzut alungire întregul colon fără a crește diametrul său (dolichocolon).
Fig. 22 este definit printr-o alungire pronunțată și extinderea întregului colon (megadolihokolon). Cursul bolii, Hirschsprung Favalli. Ar trebui să se facă distincția acută, subacută și boli cronice.

Fig. 22. Irrigogramma pacient Sasha T., în vârstă de 4 ani. Megadolihokolon.

Când curs acută a bolii începe rapid. simptome de obstrucție intestinală fulger în creștere. Gaza și meconiu nu se îndepărteze.
Progresiv crește balonare. copil Rvota- apare agitat. simptome pulmonare, si apoi insuficienta cardiaca se dezvoltă rapid. O astfel de manifestare clinică a bolii Favalli-Hirschsprung pot fi cauzate de acumularea progresivă a gazelor și fecale datorate meconiului obturaiei sau fecale aganglionarnogo lumen porțiune.
Pentru a ilustra, vom da un scurt extras din cazul.
Bolnav Victor M., de 30 de zile, a fost admis la clinica 26 / VI, în 1961, cu plangeri de mama pentru a întârzia gaze, constipație, balonare, anxietate copil, respingerea a sânului.
Bolnav de la naștere. Meconiul în zilele următoare, fecale și gaze retras numai după clismă. 24 C / VI 1961 g. Fecale și gazele depărteze oprit și după clismă. Progresiv crește balonare. A apărut vărsături, anxietate copil.
Obiectiv: palid, adynamic plânge, slab. cianotice triunghi nasolabiale. Dispneea (64 mișcarea respiratorie la 1 min.). Balonarea, pe peretele abdominal anterior și-a exprimat rețeaua venoasă. Konturiruyutsya umflat bucla colon peristaltiruyuschie. simptom pozitiv al Sklyarov. Atunci când examinarea digitala a rectului flaconul gol. Prin eliminarea degetul a fost alocat o cantitate mică de scaun lichid și gazele urât mirositoare. După ce a plecat clisma cantitate insuficientă de fecale cu miros neplăcut.
Cu diagnosticul „pareza intestinale pe baza dispepsie? obstrucție intestinală parțială? „Pacientul este dus la masa de operație. Odată cu deschiderea cavității abdominale a relevat o inflamație dramatică, în special de colon si de colon sigmoid. Ultimul plin de excremente de consistență lichidă. Extins de colon sigmoid hipertrofică în zona rektosigmoidalnoy are o constricție pronunțată. administrat pe cale rectală în tubul de cauciuc sigmoid.
Departed cantitate mare de fecale gaze cu miros neplăcut, imediat după care intestinul a fost adormit. Mezosigmoplikatsiya făcut.
Diagnosticul Postoperator: boala Hirschsprung Favalli.
Pacienta a examinat la 6 luni dupa operatie. Scaunul este numai după clismă. Abdomen brusc a crescut în volum. Copilul a rămas în urmă în dezvoltarea fizică. De la rude a refuzat interventii chirurgicale radicale.