Funcționarea metodei de Duhamel - boala Hirschsprung Favalli-copii

Metoda de selectare a funcționării în prezent, poate fi doar o singură etapă de rezecție aganglionarnoy zona rektosigmoidalnoy. Doar în câteva cazuri, pacienții foarte slab, atunci când urmărit în mod corespunzător și agresiv de terapie conservatoare nu atenua suferința pacientului, aceasta poate fi justificată impunerea unei colostomie preliminare.
Noi folosim rezecția colonul sigmoid prin metoda Duhamel.

Operațiunea Tehnica.

Pacientul este plasat pe masa de operație pentru un nizhnesredinnoy laparotomie convențional, cu deosebirea că picioarele sunt pe suportul (Fig. 23). Pentru diversiune urinară permanentă în timpul intervenției chirurgicale pacientul este administrat un cateter de cauciuc de pre.

Fig. 23. Poziția pacientului pe masa de operație.

incizie mediană inferioară 2 cm deasupra buricului la copiii mici, de la pubis la buric - la copii mai mari, a fost deschis abdomen. Extended un colon sigmoid alungit este scos la rana, buclele intestinale împinge în sus cu două tifon. Produce mobilizarea sigmoidului distal păstrând în același timp alimentarea cu sânge a acelei părți a acesteia, care va fi retrogradată (Fig. 24). La porțiunea de delimitare a etichetei mobilizate face soluție verde strălucitor și intestin firul de mătase de perete este cusut pe pulsează navelor frontiera. O parte din colon sigmoid, care va fi retrogradată, ar trebui să fie liber pentru a ajunge la inghinala dreapta. Apoi, incizată peritoneului pelvin liroobraznym tăiat de-a lungul partea din spate și partea laterală a semicercului de rect, și țesutul între sacrum și degetul exfoliat rect împingerea intestinului anteriorly (să fie conștienți de posibila deteriorare a ureter). Tunelul este de obicei vine la m. levator ani (Fig. 25).

Fig. 25. Separarea peretelui posterior al rectului din sacrum.

Fig. 24. Etapa de mobilizare sigmoid colon.
În primele 8 pacienți am încercat să salvați ca. gestalis superioară. Cu toate acestea, în ulterior sa trecut, ca și păstrarea acestei artere în diametru mare de colon sigmoid într-o anumită măsură, previne downmix acestuia.

Fig. 26. Aplicarea unității UKL-60 la rect.
Lung foarfece boante au fost separate în direcția sagitală m. levator ani. Nu mai sângerare minoră cu tifon, pus în tunel. Pe peretele lateral al rectului dreapta și stânga 1-1.5 cm sub pliul tranzitoriu al peritoneului aplicat cu bandă adezivă. Colonul sigmoid un asistent înăsprește cu tracțiune la capătul dinspre cap al mesei. În același timp, al doilea asistent folosind derzhalok suprapusă anterior trage rect, care este cât mai mic posibil în pelvis se intersectează cu UKL-60 aparat (fig. 26). În plus, pe trunchiul rectului impun o serie de suturi de mătase nodale sero-musculare.

Fig. 27. Etapa suturarea abdomino-perineale rect (bont suturat strâns).
Stump sigmoid colon, care va continua să fie rezecat, suturat suturi de matase strans ganglionare (patru perechi de corzi nu sunt tăiate, iar ele sunt lipite pentru colon sigmoid prin tunel pe promezhnost- Fig. 27). Pacientul este transferat într-o poziție de funcționare între picioare ridicare picioare prin suporturi. A doua echipa de chirurgi în acest moment începe operațiunea de picioare. Gut ciot lumen (ee fiolă) a fost tratată cu o soluție 2% de clor și apoi unse cu tinctura de iod. site-ul chirurgical tratate de Filonchikovu.
Noi, spre deosebire de metoda originală de Duhamel, sfincterului rectului nu este întins. La punctul de trecere la nivelul mucoasei pielii (corespunzător numerele de amplasare 3, 6 și 9 pe cadran), înregistrat impune ca asistentul se extinde lateral. Pe partea din spate a inciziei anusului semicerc la marginea mucoasei și a pielii la derzhalok. Parțial acută parțial bont de peretele posterior otseparovyvayut rect menținând în același timp sfincterelor sale (Fig. 28). Finger împingând w dintata. ani levator și canalul plăgii, făcută în perineu, sunt conectate la tunel în cavitatea abdominală.

Fig. 28. Mobilizarea a peretelui posterior al rectului de la perineu.
Cavitatea abdominală a forcepsului administrate lateral picioare. Ia-le inregistrat si de colon sigmoid pentru a degrada picioare la etichetele făcute anterior - frontiera pulsatorie vasele de sange. Produce amputare agățat o parte din colon sigmoid. Mezenteric de colon sigmoid semicerc (pe site-ul de rect) suturează la piele. Pe un perete frontal și un perete posterior al rectului sigmoid Kocher clemă 2 este aplicat ca o inversata majusculă «V» (fig. 29) sau clemă GA Bairova. Colonul sigmoid (porțiunea picioare) se introduce cu un unguent tampon Wisniewski și tunel tub de cauciuc din spatele sigmoid „pudră“ pulbere de antibiotic. ciot rectala acoperă peretele frontal al colonului sigmoid.

Fig. 29. Poziția clemei impusă pe peretele din spate al rectului și peretele frontal al colonului sigmoid retrogradat.

Fig. 30. Poziția colonului după o intervenție chirurgicală Duhamel.
Integritatea peritoneului pelvin este redus, Hemming ei în colon sigmoid. peretele abdominal anterior suturate bine. Fig. 30 este o poziție schematică a colonului după metoda chirurgie Duhamel.
Pentru a accelera operațiunea este mai convenabil includ oa doua echipă chirurgicală la operația picioare după colon sigmoid mobilizată. Echipamentul am descris ușor diferit de descrierea clasică a metodei Duhamel, pe care am început să se aplice în 1961. După cum am arătat deja, dificultățile tehnice ne-a forțat să-l modificăm puțin.
Pentru faza de perineu a funcționării conform metodei lui Duhamel pacient pe masa de operație trebuie să aibă poziție „ginecologie“. Masa noastră internă de operare universal ASU-1 este potrivit pentru astfel de operațiuni numai la copiii mai mari de 8 ani.

Fig. 31. Vedere generală a atașamentului la masa de operație.
Lățimea mesei de lucru este mult mai mare decât distanța dintre divorțate șoldurile un copil mic, deci utilizați rotula, pentru a da poziția dorită, nu este posibil. Această din urmă circumstanță ne-a determinat să facă un set-top box pentru masă (fig. 31), pe care am folosit în 27 de operații.
O cantitate semnificativă de timp petrecut pe închiderea bontului rectal, precum și mari dificultăți tehnice întâmpinate în suturarea acesta din copiii din primii ani de viață datorită rana de operare profundă și îngustă, ne-a încurajat să înlocuiască cusătura manuală (trunchiul rect) etanșarea mecanică. În acest scop (pornind de la exploatarea a 6), am folosit unitatea internă UKL-60. Aplicarea tehnicii mecanice de funcționare cusătură simplificată și a făcut mai aseptic.
Prin întindere a sfincterului anal în timpul intervenției chirurgicale, așa cum se prevede în metoda originală Duhamel, am abandonat ulterior. Stretching sfincterului anal care duce la pierderea temporară a tonusului muscular, și comprimarea anusului în timpul intestinului otseparovki este dificil de navigat într-o locație a mușchiului. Acesta este motivul pentru care există un risc de încălcare a integrității anatomice a sfincterului anal. Atunci cand cancerul neîntins musculare pulpa, comprimarea anusul, păstrează tonul și să se simtă bine cu degetul. Pentru a palpa mai bine mușchiul sfincter al rectului, ne cerem anestezistul pentru a face anestezie mai superficială și câteva minute (1-2) nu a intrat miorelaxant. În aceste condiții, putem gestiona cu ușurință pentru a evita deteriorarea sfincterului anal. Se asemenea, va incurajam sa faca o incizie in perineu nu este la granița mucoasei pielii de tranziție (așa cum este recunoscut prin metoda clasică de Duhamel), iar la o oarecare distanță 1,0-1,5 cm adâncime de tranziție se pliază. În același timp, mai puțin probabil să prejudicieze integritatea sfincterului si mucoasa rectala este mult mai ușor otseparovyvaetsya.
În literatura de specialitate există indicii că după întinderea sfincterului anal în timpul intervenției chirurgicale pentru polipi de colon la unii pacienți dezvoltă slăbiciunea lui, urmată de incontinență de scaun și gaze. Noi credem că acest risc este în mare măsură exagerată.
Contactați procedurile de mai sus au fost operate 52 de pacienți cu boala Hirschsprung-Favalli. Dintre acești băieți 42, fete 10. La vârsta pacienților a fost după cum urmează: de la 6 luni la 1 an - 7 pacienți de la 1 an la 2 ani - 10, de la 2 la 3 ani-7, de la 3 la 5 ani - 12, de la 5 la 8 ani - 10 și de la 8 la 12 ani 6 pacienți. 48 operațiunilor efectuate sub anestezie endotraheală folosind relaxantele efirnokislorodnym (listenon) 4 - efirnokislorodnym o mască sub anestezie.
Prima operațiune a durat 2 ore - 1 oră 45 minute. Prin optimizarea tehnicii operatiei, am redus lungimea acesteia până la 1 oră.
În timpul operațiunii, am recurs la picurare și soluție jet transfuzie 5% glucoză, sânge, ser fiziologic, avand in vedere pacientului pierderea de sânge și starea sa generală. Acesta este unul dintre cele mai bune de prevenire șoc. Cateter introdus in vezica urinara, este eliminat după terminarea operației pe masa de operație.