Grupuri speciale - pacienți cu boală renală cronică - managementul pacienților cu angină instabilă infarct / miocardic fără supradenivelare de ST și st

6.5. Boala renala cronica
recomandări
clasa I

1. La pacienții cu angină instabilă / infarct miocardic fără segment ST ar trebui să crească la aproximativ determina clearance-ul creatininei endogene și ajustarea de dozare a preparatelor de rinichi la ieșire. (Nivelul dovezilor: B)
2. Pentru pacienții cu insuficiență renală cronică angiografie supuși bolii, sunt prezentate și sunt preferați agenți de contrast isoosmolar. (Nivel de evidență: A)

Boala renala cronica (IRC) nu este numai echivalentul riscului coronarian in determinarea riscului coronarian, dar factorul de risc și dezvoltarea bolilor cardiovasculare (744). CKD este un factor de risc pentru rezultatul adverse după IM (849), inclusiv MI BP și ST subclase pacienții coronarieni. Ultimul sistem de validare aprofundată GMAT GRACE de risc ale creatininei serice este de la 1 la 8 predictori independente de deces (168.835). Într-un studiu recent, chiar CKD precoce este un factor important de risc pentru evenimente cardiovasculare si deces (849.850). Boala renală cronică și este un factor predictiv de a crește frecvența evenimentelor cardiovasculare recurente (851). Moartea din cauze cardiovasculare apar la pacienții care au nevoie de dializa este de 10-30 de ori mai des decât în ​​populația generală. Studiile underrepresentation Preocupare pacientilor cu boala renala in CVD controlate randomizate (179). Cele mai multe dintre dovezile disponibile limitate și opiniile actuale sugerează că, cu o monitorizare adecvată, medicamente cardiovasculare și strategii de intervenție pot fi utilizate în condiții de siguranță pentru tratamentul pacienților cu insuficiență renală și să ofere un beneficiu terapeutic (849). Cu toate acestea, nu toate dovezile recente în concordanță cu această premisă: un studiu prospectiv, randomizat de pacienti cu diabet zaharat si CKD in etapa finala, prin hemodializă, atorvastatina nu a determinat o reducere semnificativă a obiectivului final principal de deces din cauze cardiovasculare, infarct miocardic non-fatal sau accident vascular cerebral (234) . În cauză este, de asemenea, de preferat o intervenție coronariană primară (235).
In acest subgrup de pacienti, in special in conditii ACS, cea mai mare frecventa de complicatii, cum ar fi hemoragii datorită disfuncției plachetare și avantajele de eroare dozirovkoy- terapie fibrinolitică, anticoagulante si medicamente antitrombotice poate fi redusă la zero sau complicații ca krovotecheniya- și inhibitori ai renină-angiotensină-aldosteron compensat sistemele pot prezenta un risc mai mare de complicatii, cum ar fi hiperkaliemia și înrăutățirea funcției renale la pacienții cu CKD. Angiografie este asociat cu un risc crescut de nefropatie datorită acțiunii unui contrast veschestva- avantajele obișnuite ale procedurilor percutanata pot fi reduse sau poteryany- și PCI la pacienții cu CKD este asociat cu o incidență mai mare a complicațiilor precoce și tardive, cum ar fi hemoragii, restenoză și moarte (179). Astfel, identificarea CKD este important prin faptul că reprezintă un subgrup de pacienți cu SCA, cu un prognostic mult mai săracă, care, în același timp, să beneficieze de intervenție este mai puțin evidentă.
O componentă comună a tratamentului la pacienții cu sindrom coronarian acut este angiografia coronariană. În acest sens, nefropatie datorită acțiunii unui agent de contrast, poate fi o complicație gravă a procedurilor de diagnostic si interventionala. Referitor la pacientii cu CKD si CKD sau diabet utilizarea isoosmolar a materialului de contrast și limitează creșterea creatininei asociat cu mediu de contrast mai puțin datorită nefropatiei acțiunii decât utilizarea agentului de contrast redus-osmolar. Acest lucru a fost documentat într-un studiu clinic randomizat RECUPERAREA (Anemie Evaluarea și Comparație între Visipaque (lodixanol) și Hexabrix (ioxaglat) la pacienții cu insuficiență renală supusi unei Angiografia coronariană - Evaluarea toxicității renale și compararea Visipaque (iodixenol) și geksabriksa (yoksaglata) pentru pacienții cu insuficiență renală supuși angiografia coronariană), unde yoksaglat comparat și iodixanol (852), și o meta-analiză a 2727 de pacienți din 16 studii clinice randomizate (853). Aplicație Agenții de contrast isoosmolar ar trebui să fie în conformitate cu recomandările pentru identificarea pacienților cu CKD conținute în AAS buletin științific pentru identificarea bolii renale cronice la pacienții cu boli cardiovasculare sau un risc crescut al acestor boli (744).

Pentru a crește gradul de conștientizare a CKD AAS in colaborare cu Fundatia Nationala Rinichi (National Rinichi Foundation) a dezvoltat recent Buletin de cercetare pentru a identifica boala renala cronica la pacientii cu boli cardiovasculare sau de un risc crescut de aceste boli (744). Buletinul recomandat examinarea tuturor pacienților cu BCV pentru dovezi de insuficienta renala printr-un calcul aproximativ al ratei de filtrare glomerulară, testarea microalbuminurie și măsurarea raportului albumină / creatinină (Clasa IIa, Nivel de dovezi: C). rata de filtrare glomerulară mai mică de 60 ml / min per 1,73 m2 de suprafață corporală trebuie considerată anormală (Clasa I, Nivel de evidență: B). Mai mult, pentru a detecta semne de leziuni renale la pacienții adulți cu CVD, raportul utilizarea albuminei / creatinina când valorile de peste 30 mg albumină per 1 g de creatinină sunt considerate anormale (Clasa IIa, nivel de evidență: B).
Diagnosticul bolii renale este importantă pentru tratamentul medical adecvat al UA / MI BP ST. Multe medicamente cardiovasculare folosite la pacienții cu angină instabilă infarct / miocardic fara a se ridica de segment ST sunt de ieșire pochkami- doza lor trebuie să fie ajustate pentru a aproxima clearance-ul creatininei (vezi. De asemenea, secțiunea 3). In mare studiul registrului realizat pe baza uneia dintre localitățile 42% dintre pacienții cu angină instabilă infarct / miocardic fără a ridica segment ST au primit doza excesivă inițială de cel puțin un antitrombotic sau antitrombină de droguri (UFH, HGMM sau blocant IIb / IIIa receptorii glicoproteici) (743). Insuficiența renală a fost un predictor independent de doză excesivă. Greșeli de dozaj este un predictor al riscului crescut de sangerare majore. Studiile clinice si marcate cu modificarea în cazul utilizării mai multe dintre aceste medicamente, pe baza formulei Cockroft-Gault pentru calculul aproximativ al clearance-ului creatininei, care nu este identic cu cel al MDRD. Folosind formula Gault Kokrofta- recomandat pentru a ajusta dozele. Efectele asupra biomarkeri disfuncție renală de necroză (de ex., E., Troponinei) este discutată în secțiunea 2.2.8.2.1.
Pentru a extinde baza de dovezi limitate și de a optimiza ingrijire pentru aceasta populatie tot mai mare de risc ridicat, în viitor, trebuie să fie mai mare scara de identificare a pacientilor cu CKD si CVD sau riscul acestor boli, precum și includerea pacienților cu insuficiență renală în studiile majore ale CCG urmate de analiza.