Antagoniștii llb / llla plachetar receptorilor glicoproteici - tratamentul pacienților cu angină instabilă infarct / miocardic fără supradenivelare de ST și st

1. receptor plachetar glicoproteină antagonisti IIb / IIIa

plachetara Surface replete GP receptor IIb / IIIa. Când acești receptori sunt activate trombocitele suferi modificări conformaționale care cresc afinitatea lor pentru fibrinogen și alți liganzi. Legarea moleculelor de fibrinogen cu receptori pe diferite trombocite conduce la formarea de agregate plachetare. Acest mecanism este independent de stimul pentru a agregării plachetare și este finală și legarea la calea agregării plachetare (496). antagoniști
receptori ai glicoproteinei IIb / IIIa acționează prin captarea acestor receptori, prevenind legarea fibrinogenului, prevenind astfel agregarea plachetară. Studiile experimentale și clinice au stabilit că captarea de cel puțin 80% din numărul total de receptori și inhibarea agregării plachetare cu ADP (5 până la 20 mmol / l) de cel puțin 80% conduce la un puternic efect antitrombotic (497). Cu toate acestea, proprietățile farmacocinetice și farmacodinamice ale diferitelor antagoniști ai receptorilor glicoproteinei IIb / IIIa diferă în mod semnificativ (498).
Abciximab este un Fab-fragment al unui anticorp murin umanizat având timp de înjumătățire a plasmei, dar o mare afinitate pentru receptorul, ceea ce conduce la inhibarea funcției receptorului, care este parțial păstrat timp de câteva săptămâni. Agregarea plachetară revine la normal 24-48 h după retragerea medicamentului. Abciximab inhibă de asemenea receptorul vitronectin (alphavbeta3) celulele endoteliale și MAC-1 receptorilor de leucocite (499.500). Relevanța clinică a acestor receptori de captare necunoscute.
Este o eptifibatidei heptapeptid ciclică cuprinzând secvența KGD (Lys-Gly-Asp) - tirofiban - un non-peptide, copiind secvența RGD (Arg-Gly- Asp) fibrinogen (498,501-503). Receptor efect al acestor doi antagoniști sintetici de blocare este în ansamblu, în conformitate cu nivelurile lor în plasmă. Timpul de înjumătățire este de aproximativ 2 până la 3 ore, iar ei au o mare specificitate pentru GP receptor IIb / IIIa. Restabilirea agregării plachetare la valori normale are loc în decurs de 4-8 ore după întreruperea administrării acestor medicamente - o observație care este în concordanță cu relativ scurtă perioadă de înjumătățire lor (504). Antagonistii IIb receptorilor glicoproteinei / IIIa pot fi atașate la diferite locuri ale receptorului, rezultând în unele diferențe în capacitatea de legare, care pot modifica efectul lor de trombocite și, eventual, în mod paradoxal, activează receptorul (505). Antagoniștii orale anterior studiate ale acestui receptor au fost respinse din cauza rezultatelor negative ale cinci studii majore ale acestor preparate 4 (506-509).
Eficacitatea antagoniștilor receptorilor glicoproteinei IIb / IIIa în prevenirea complicațiilor asociate cu intervenții percutane fost documentate în numeroase studii, dintre care multe sunt implicate exclusiv sau substanțial de pacienți cu UA (372,510-512) (tabelul. 18). Două studii folosind tirofibanul si un studiu folosind eptifibatidei confirmat, de asemenea documentate eficacitatea lor în ceea ce privește pacienții cu angină instabilă infarct / miocardic fara a se ridica de segment ST, dintre care numai unele au fost supuse intervenției (128.130). Au fost efectuate 2 studii cu lamifibanom experimentale de droguri (373.513) și una - cu abciximab (514). Există puține comparații directe de date ale diferitelor medicamente antitrombotice. În studiul TARGET (Do Tirofibanul și ReoPro Trial Dă eficacitate similara - Do tirofiban și ReoPro la fel de eficiente) diferențele în siguranța și eficacitatea tirofiban și abciximab la 4809 pacienți supuși PCI cu stentare anticipate (515) a examinat. deces cumulativ, infarctul miocardic nefatal sau urgenta tinta revascularizare navei în ziua 30 a fost observată mai frecvent în grupul tirofiban (7,6% față de 6,0%). Avantajul abciximab a fost observată numai la pacienții cu angină instabilă infarct / miocardic fără lift segment ST (63% din populație) (515). O posibilă explicație pentru începutul celor mai grave indicatori tirofiban terapie in laborator cateter cu PCI pe fondul ACS a fost o doză de încărcare de tirofiban nu este suficientă pentru a obține un efect optim precoce (Periprocedural) antiplachetar (516).

Tabelul 18. Pornirea sub forma de deces sau infarct miocardic angină instabilă infarct miocardic / fără lift segment ST în studii clinice, antagoniști IIb / IIIa receptori glicoproteici.

ACS - coronarian acut sindromice CI - încredere interval- PTCA - transluminală percutanată CP coronarian angioplastika- - raportul HC riskov- - PCI stenokardiya- instabilă - infarct coronariană percutanată fără vmeshatelstvo- Q - infarct miocardic fără a forma Q- val MI BP ST - infarct infarct fără creștere de segment ST.

Notă.
grup preferat de tratament selectat pentru analiză.
+Un antagonist al plachetar glicoproteină IIb Ilia fără heparină receptori.
++Rezultatele combinate pentru grupuri cu infuzie 24- și 48 de ore.
Am folosit $ intervențională (PCI) strategiya- toți pacienții au primit clopidogrel.
CAPTURE - c7E3 Fab Terapia antiplachetară in Instabilă Angină refractar (c7E3 Fab antiplachetar Terapie in Instabilă Angină refractar) -
EPIC - Evaluarea c7E3 pentru prevenirea complicațiilor ischemica (Evaluarea expunerii 7E3 pentru prevenirea complicațiilor ischemice) -
EPILOG - Evaluarea PTCA si a imbunatati rezultatele pe termen lung prin c7E3 GP IIb / IIIa blocarea receptorilor (Evaluarea angioplastia coronariană transluminală pentru efectele asupra îmbunătățirii rezultatelor pe termen lung cu IIb / IIIa blocant GP abciximab) -
EPISTENT-Evaluarea plachetara IIb / IIIa Inhibitor stentarea (Evaluarea inhibării IIb plachetare / IIIa stentarea) -
ESPRIT - Suprimarea plachetara receptorilor GP IIb Consolidată / IIIa folosind Integrilin Therapy (Enhanced supresia IIb / IIIa al receptorului plachetar prin terapie integrilinom) -
GUSTO IV ACS - Utilizarea globală a strategiilor care vor fi deschise oclus Arterele IV coronarian (utilizarea de diferite strategii pentru a deschide arterele coronare ocluse in sindrom coronarian acut IV) -
IMPACTII - Integrilin pentru a minimiza Agregarea plachetara si coronariana Tromboză II (2a studiu Integrilina pentru controlul agregării plachetare pentru a preveni tromboza arterelor coronare) -
ISAR-REACT-Intracoronary Stenting și antitrombotică Regimen-Rapid Acțiunea timpurie pentru Coronary Tratamentul (terapie antitrombotică cu stentare intracoronariană - rapide efecte precoce in tratamentul leziunilor coronariene) -
PARAGON - Trombocite IIb / IIIa antagonism pentru reducerea evenimentelor acute sindrom coronarian intr-o Global Network Organization (trombocitele Antagonismul IIb / IIIaretseptorov pentru a slăbi în rețeaua globală sindrom coronarian acut de organizare) -
PRISM-Trombocite receptorilor Inhibarea in ischemica Sindromul Management (Inhibarea receptorilor plachetari în managementul sindromului ischemic) -
PRISM-PLUS - Trombocite receptorilor de inhibitie in ischemica Sindromul de management la pacientii Limitat de Semne si simptome Instabil (Inhibarea receptorilor de trombocite în abordarea terapeutică a pacienților cu sindrom ischemic, semne și simptome limitate instabile) -
PURSUIT - Trombocite glicoproteinei IIb / IIIa în Angină Instabilă: Suprimarea Receptor Utilizarea Integrilin Terapia (receptorii plachetari glicoproteinei IIb / IIIa în angina instabilă: suprimarea receptorilor folosind terapia integrilinom) -
RESTAURARE - studiu randomizat Eficacitatea Tirofibanul pentru rezultatele și restenoza (studiu randomizat de tirofiban eficacitate pentru a influența rezultatul și restenoză).

Abciximab a studiat în principal, în studiile PCI, în care rezultatul permanent al administrației sale devine scade incidența infarctului miocardic și nevoia de revascularizare de urgență (a se vedea. Tabelul. 18). Studiile în subgrupe de pacienți cu sindrom coronarian acut, riscul complicațiilor ischemice în timpul primelor 30 de zile după PCI a fost redus cu 60-80% prin terapie abciximab. În 2 studii folosind abciximab studiate specific la pacienții cu sindroame ischemice acute. CAPTURE Studiul a inclus pacienți cu NS refractare (372). După detectarea leziunilor angiografice cauzat boala potrivit pentru angioplastie, pacientii au fost repartizati aleatoriu la abciximab sau placebo, că acestea sunt pregătite pentru 20-24 ore înainte de angioplastie și timp de 1 oră după aceea. Mortalitatea, infarct miocardic, sau revascularizare de urgenta la 30 de zile (rezultat imediat) a fost redus de la 15,9% în grupul placebo la 11,3% în grupul de abciximab (CP 0,71, p = 0,012). La sfarsitul perioadei de 6 luni de deces sau infarct miocardic a apărut la 10,6% dintre pacienții care au primit placebo față de 9,0% dintre pacienții tratați cu abciximab (p = 0,19). Abciximab este aprobat pentru tratamentul pacienților cu angină instabilă infarct / miocardic fără ridicarea segmentului ST ca terapie auxiliară pentru PCI sau PCI când este planificat pentru următoarele 24 de ore.

Studiul GUSTO IV - ACS (514) a inclus 7800 pacienți cu angină instabilă infarct / miocardic fără ridicarea segmentului ST care sunt spitalizați cu dureri în piept, care a durat mai mult de 5 minute, iar segmentul de depresie ST și / sau cu o TnT concentrație crescută sau TNI Toți pacienții au primit AAS și fie HNF sau HGMM. Ei au fost randomizați pentru a primi un bolus și 24 de ore de perfuzie abciximab, bolus și 48 ore de perfuzie abciximab sau placebo. Spre deosebire de alte studii care utilizează antagoniști, IIb / IIIa receptorilor glicoproteici, GUSTO IV - ACS a inclus pacienți nu a fost planificat devreme (mai putin de 48 de ore) revascularizare. Până în 30-a zi de deces sau infarct miocardic a apărut la 8,0% dintre pacienții care au primit placebo, 8,2% dintre pacienții tratați cu abciximab de 24 de ore, și 9,1% dintre pacienții tratați cu abciximab 48 ore, diferențele nu au fost semnificative din punct de vedere statistic. Prin 48 h la moarte a fost de 0,3, 0,7 și 0,9% dintre pacienții din aceste grupuri, respectiv (placebo versus abciximab 48 h, p = 0,008). Lipsa de utilizare a abciximab a fost observată în majoritatea subgrupe, inclusiv cele cu concentrații crescute ale troponinelor, care sunt la risc mai mare. În ciuda faptului că o explicație clară a acestor rezultate nu este, ele demonstrează că abciximab în regimul de dozare utilizat în GUSTO IV - ACS, nu este indicat pentru tratamentul pacienților cu angină infarct instabilă / miocardic fără supradenivelare de segment ST care nu au planificat strategia invazivă precoce referință.
Tirofibanul investigat în studiile PRISM (Trombocite receptorului Inhibarea în ischemica Sindromul de Management - Inhibarea receptorilor de trombocite în managementul sindromului ischemic) (374) și PRISM-PLUS (Trombocite receptorului Inhibarea în ischemica Sindromul de management la pacientii limitate prin semne Desele simptome - Inhibarea receptorilor de trombocite în sindrom ischemic administrat la pacienții cu semne și simptome limitate instabile) (130). In studiul PRISM tirofiban comparat direct cu heparina, la 3232 pacienți cu progresând angină sau angina de repaus și de segment schimbă ST sau dinte T, precum și niveluri ridicate de markeri cardiace IM anterior sau rezultatele pozitive ale unui test de sarcină sau boală coronariană dovedită angiografic (374). Indicator rezultatul agregat primar (deces, infarct miocardic sau ischemie refractară este sfârșitul perioadei de perfuzie de 48 de ore) a fost redus de la 5,6% în grupul UFH la 3,8% în grupul tirofiban (CP 0,67, p = 0,01). Prin 30 frecvența rezultatelor zi este cumulativă a fost aceeași în cele 2 grupuri (17,1% pentru HNF vs. 15,9% pentru tirofiban, p = 0,34), dar grupul tirofiban au avut tendința de a reduce rata de deces sau IM (7,1% față de 5,8%, p = 0,11) și a arătat, de asemenea, o reducere semnificativă a mortalității (3,6% față de 2,3%, p = 0,02). Utilitatea terapiei tirofiban urmărite mai ales la pacienții cu concentrație inițială ridicată de TNI sau TnT /
Studiul PRISM-PLUS a fost inclus 1915 pacienți cu NA clinice / MI Caracteristici BP ST în ultimele 12 de ore, iar prezența modificărilor ST-T ischemice sau niveluri crescute ale CK și MB-CK (130). Pacienții au fost randomizați pentru tratament izolat tirofiban, terapie izolat UFH sau combinații ale acestor medicamente pentru o perioadă de la 48 la 108 ore. Grup izolat terapie Tirofibanul a fost dizolvat în timpul studiului datorită frecvenței excesive a deceselor. Asocierea tirofiban și UFH comparativ cu primirea izolat HNF a redus ratele de la punctul final primar agregat de deces, infarct miocardic sau ischemie refractară, a 7-a zi 17.9-12.9% (SR 0,68, p = 0,004). Indicatori ai acestui rezultat global au fost de asemenea redus semnificativ cu 30 de zile (22%, p = 0,03) și după 6 luni. (19%, p = 0,02). Frecvența de apariție a punctului final de deces sau infarct miocardic nonfatal a fost redus cu ziua a 7 (43%, p = 0,006), până la 30mu zi (30%, p = 0,03) și după 6 luni. (22%, p = 0,06). Contribuie la o reducere semnificativă a ratei de evenimente ar putea rata mai mare a angiografie în acest studiu. Wire folosind o analiză computerizată a angiografiei coronariene obținute după 48 de ore de tratament in studiul PRISM-PLUS, a aratat, de asemenea, o scădere a masei la locul leziunilor trombotice cauzate de boala, precum și îmbunătățirea fluxului sanguin coronarian la pacienții care primesc tirofiban combinație și UFH (134). Tirofiban în combinație cu heparină a fost aprobat pentru tratamentul pacientilor cu sindrom coronarian acut, incluzând pacienții care primesc tratament medicamentos și la pacienții supuși PCI.
PURSUIT eptifibatida a fost studiat într-un studiu care a implicat 10948 pacienti observat dureri in piept in repaus în ultimele 24 de ore și modificări ST- T sau ridicarea MB-CK (128). medicația de studiu a fost adăugat la tratamentul standard până la externare sau 72 de ore, cu toate ca la pacientii cu artere coronare normale sau alte circumstanțe atenuante fac perfuzii cu durată mai scurtă. Infuzia poate fi continuată pentru încă 24
h dacă intervenția a fost realizată spre sfârșitul perioadei de perfuzie de 72 de ore. Frecvența rezultatul primar sub forma de deces sau infarct miocardic nonfatal până în ziua a 30 a scăzut de la 15,7% la 14,2%, grupul eptifibatidă (CP 0,91, p = 0,042). În timpul primelor 96 de ore a fost descoperit un efect semnificativ de tratament (9,1% față de 7,6%, p = 0,01). Beneficiile au fost menținute la momentul de follow-up la 6 luni. Eptifibatida, a fost aprobat pentru tratamentul pacienților cu sindrom coronarian acut (NS / MI BP ST), primirea farmacoterapie sau supusi unei PCI. De obicei, se administrează împreună cu ACK sau heparină.
Indicatorii evoluțiilor cumulate observate în timpul fazei de tratament medicamentos în timpul intervențiilor coronariene percutanate în studiul CAPTURE, PRISM-PLUS și PURSUIT ™, sunt prezentate în Fig. 16 (523). În conformitate cu protocolul, aproape toți pacienții din studiul CAPTURE a suferit PCI. În studiul PRISM-PLUS, a fost recomandată angiografie. revascularizare percutana a fost efectuat la 31% dintre pacienții din studiul PRISM-PLUS și 13% dintre pacienții din studiul PURSUIT. In fiecare studiu, o reducere semnificativă statistic a incidenței de deces sau IM în timpul fazei de reducere a medicamentului terapii- ratelor eveniment a fost mai pronunțată în timpul intervenției.

Fig. 16. Curbele Kaplan-Meier arată incidența cumulată de deces sau infarct miocardic.
Incidenta este indicat pentru pacienții randomizați pentru a primi antagoniști ai receptorilor IIb / IIIa glicoproteină plachetară (linie îngroșată) sau placebo. Datele primite de la studiul CAPTURE, DESFĂȘURARE și PRISM-PLUS. Stânga: evenimentele din perioada de terapie inițială a medicamentului înainte de timpul de interventie coronariana percutanata sau chirurgie bypass coronarian. Terapia de studiu a fost CAPTURE abciximab timp de 18-24 de ore înainte de aproape toti pacientii au suferit PCI conform structurii cercetării este oprită administrarea abciximab 1 oră după intervenție. DESFĂȘURARE PCI a fost efectuat la 11,2% dintre pacienți în timpul perioadei eptifibatidei terapie medicamentoasă, care a durat 72 de ore și timp de 24 de ore după intervenție. În intervenția PRISM-PLUS a fost efectuat la 30,2% dintre pacienți, după o perioadă de 48 de ore tirofiban terapia medicamentoasă și perfuzie de droguri a continuat timp de 12-24 ore după intervenția chirurgicală. Dreapta: evenimente care au loc in timpul interventie coronariana percutanata si urmatoarele 48 de ore, frecvența evenimentelor re-setat la 0% înainte de intervenție. Creștere creatina sau creatinkinază MB fracție, de 2 ori limita superioară a valorilor normale au fost luate în considerare în timpul de referință miocardice invazive.

In ciuda dorintei de a evalua posibilul efect al medicamentului, care a comparat pacienții care au suferit o intervenție, celor cărora nu a fost pusă în aplicare, o astfel de analiză nu este acceptabilă. Printre cei care nu sunt expuse la interventie sunt numeroși pacienți la pacienții cu risc scăzut care au murit înainte de a exista o oportunitate de a efectua intervenția lor, pacienții cu contraindicații, precum și pacienți cu un curs fara complicatii a bolii în țările și instituțiile care utilizează percutanata abordare interventie coronariana numai atunci cand simptomele ishemii- modifica aceste neconcordanțe nu este posibilă. Prin urmare, analiza indicatorilor, așa cum se reflectă în Fig. 16, aceasta include rata de eveniment pentru toți pacienții din perioada de timp, atunci când au primit tratamentul farmacologic. Apoi, analiza pornește din nou în legătură cu pacienții care au suferit PCI in timpul angiografie, luând medicamente sau un placebo. În studiul PRISM-PLUS, 1069 pacienți au primit intervenție coronariană percutanată în perioada timpurie. Deși terapia tirofiban a fost asociat cu o incidență mai mică de deces, infarct miocardic sau deces sau IM sau ischemie refractară la a 30-a zi, reducerea nu a fost semnificativă statistic (130). In mare risc subgrup de pacienți care nu suferă de PCI (risc TIMI scor 4 sau mai multe) (159), tirofiban este utilă, indiferent dacă pacienții au suferit PCI (OR 0,60, 95% CI de 0.35-1 , 01) sau nu (oR 0,69, 95% cI 0.49-0.99) - dar pacienții din grupul de absente inferior beneficiu risc (181.525). Impactul eptifibatidei Studiul PURSUIT privind incidenta de deces sau infarct miocardic la un subgrup de pacienți care nu au primit revascularizare în primele 72 de ore, a fost moderată și în concordanță cu rezultatul global al studiului, deși nu sunt semnificative în mod individual (15,6% față de 14,5%, p = 0,23) (128).
Boersma E. și colab. Am efectuat un antagonist meta-analiză IIb / IIIa receptorilor glicoproteici pe baza 6 studii mari, randomizate, controlate cu placebo (inclusiv GUSTO IV- [514]) apucare 31402 pacienți cu angină infarct instabilă / miocardic fără lift care nu a fost un segment ST, în mod obișnuit planificate revascularizare coronariană (526). În populația generală riscul de deces sau infarct miocardic cu 30-a zi a fost redus moderat în cohorte care primesc tratament activ (11,8% față de 10,8%, OR 0,91, 95% CI 0.84-0.98 , p = 0,015). Efectele terapeutice sunt mai pronunțate la pacienții cu risc ridicat creste cu troponina sau subdenivelarea segmentului ST pe ECG. Dintr-o dată găsit nici un beneficiu pentru femei, dar dovezi ale diferențelor de efect de tratament în funcție de sex, nu se observă după ce pacienții au fost structurate in functie de concentrațiile de troponină (reducere a riscului a fost observată atât la bărbați cât și femei, cu niveluri ridicate de KTN). Acestea și alte date face niveluri ridicate de factor major troponina în a decide cu privire la utilizarea acestor medicamente în angina instabila infarct / miocardic fără creștere de segment ST. Complicațiile sub forma de sangerare majore au fost observate mai frecvent în grupul tratat cu antagoniști IIb / IIIa receptorilor glicoproteici, decât în ​​grupul placebo (2,4% față de 1,4%, p<0,0001). Особые замечания, касающиеся использования антагонистов IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов при лечении женщин см. в разделе 6.1.2.1.
Într-o meta-analiză efectuată relație Boersma E. et al., A fost reperat între procedurile de revascularizare și evident efect curativ blocada receptorilor glicoproteinei IIb / IIIa (526). Strategiile de revascularizare nu au fost identificate în mod specific protocoale sau studii randomizate, dar 5847 (19%) din 31 de 402 pacienți au fost supuși intervențiilor coronariene percutanate sau chirurgie bypass arterial coronarian timp de 5 zile și încă 11 965 (38%) - 30 zile. In aceste subgrupuri au arătat o reducere semnificativă a riscului de deces sau infarct miocardic prin utilizarea blocării receptorilor glicoproteinei IIb / IIIa (OR 0,79, 95% CI 0.68-0.91 pentru pacienții care au suferit o revascularizare timp de 5 zile-OR 0, 89, 95% CI .80-.98 pentru pacienții care au suferit revascularizare timp de 30 de zile), în timp ce 19,416 pacienți rămași nu în curs de revascularizare coronariana timp de 30 de zile, un raport de efect terapeutic pronunțat (cote de deces sau IM 0,95, 95% CI 0.86-1.05). Autorii au concluzionat că beneficiile blocadei receptorilor glicoproteinei IIb / IIIa la pacienți cu angină instabilă infarct / miocardic fără supradenivelare de segment ST a fost „relevante clinic mai pentru pacienții cu risc crescut de complicații trombotice,“ (526). Rezultatele acestei meta-analiză în cadrul altor studii blocarea receptorilor glicoproteinei IIb / IIIa in timpul interventie coronariana percutanata sugereaza ca blocanți ai receptorilor glicoproteinei IIb / IIIa reprezintă un beneficiu semnificativ pentru pacienții cu angină infarct instabilă / miocardic fără supradenivelare de segment ST supuși unei ICP, beneficiu modest pentru pacienții pentru care standardul nu este planificat revascularizare (dar se poate face), precum și utilizarea acestora pentru pacienții care nu suferă revaskulyar TION, se pune în discuție.
În ciuda posibil dorința de a utiliza o comparație a fiecăreia dintre aceste blocante ale receptorilor de glicoproteici IIb / IIIa cu placebo, pentru a trage concluzii cu privire la eficiența relativă a unei astfel de acțiune poate fi înșelătoare. In fiecare studiu au fost diferite criterii pentru selecția pacienților pentru participare, abordări diferite criterii de evaluare și măsurare angiografice pentru diferite facilities- final au fost ținute în locuri diferite în momente diferite. Efectul acestor diferențe nu poate fi determinată prin compararea indirectă. Pentru a face concluzii fiabile cu privire la eficacitatea relativă a acestor diferențe necesită o comparație directă. După cum sa menționat anterior, un studiu (TARGET) laborator au demonstrat avantaj asupra administrării abciximab tirofiban în tratamentul pacienților cu angină instabilă infarct / miocardic fără lift segment ST supuși unei ICP cu stentare (515). Această diferență a fost atribuită doza de încărcare insuficientă a tirofiban, ceea ce nu este posibil să se realizeze un efect antitrombotic Periprocedural optimă (516). antagoniști de tratament IIb / IIIa receptori glicoproteici crește riscul de sângerare, care este de obicei mucocutanată sau capturează un punct de acces pentru efectuarea intervenției vasculare. Din păcate, în fiecare studiu au fost, de asemenea, utilizate diferite definiții ale sângerării și raportate în mod variat date privind sangerare asociate cu by-pass coronarian artera. În studiul PRISM în absența intervenției (inclusiv CABG), în timpul tratamentului pronunțat sângerare (excluzând CABG) a apărut la 0,4% dintre pacienții care au primit tirofiban și 0,4% dintre pacienții tratați cu HNF (374). PRISM- Studiul PLUS pronuntat sangerare criteriului TIMI a fost observată la 1,4% dintre pacienții care au primit tirofiban, și 0,8% dintre pacienții care au primit placebo (p = 0,23), în timp ce în studiul exprimat sângerarea PURSUIT au fost raportate la 10 , 6% dintre pacienții care au primit eptifibatide și 9,1% dintre pacienții care au primit placebo (p = 0,02) (134172). Studiul PURSUIT, cu exceptia pacientilor supusi unei interventii chirurgicale by-pass coronarian, rata de sangerare a fost de 3,0%, grupul eptifibatidă și 1,3% în grupul placebo (p mai mic de 0,001). Nici un studiu nu au fost observate indicatori redundante de hemoragie intracraniană atunci când se utilizează receptori de blocare a IIb / IIIa glicoproteici. Așa cum este cazul cu datele privind eficacitatea, dorința de a face comparații indirecte ar trebui să limiteze diferențele individuale în protocol, circumstanțe și identificarea cercetărilor specifice.
Aspirina a fost utilizat împreună cu blocante ale receptorilor intravenoase glicoproteici IIb / IIIa în toate studiile. Multe dintre ele au, de asemenea, date cu privire la utilizarea de heparina concomitent cu blocante ale IIb / IIIa receptori glicoproteici. Grup de tirofiban fără a HNF în studiul PRISM-PLUS a fost desființată devreme din cauza frecvenței excesive de decese. In plus, studiul PURSUIT a avut o frecvență mai mare de evenimente la 11% dintre pacienții care nu au primit tratament concomitent cu heparină (128). Un mod comparativ randomizat de administrarea de doze mici, blocante IIb / IIIa receptorilor glicoproteinei lamifibana în combinație cu heparină a fost însoțită de o tendință către o rezultate mai favorabile decât atunci când sunt utilizate fără heparină (373). Aceste linii directoare sunt direcționate către utilizarea simultană a blocanților de heparina IIb / IIIa receptori glicoproteici. Inhibitorii IIb / IIIa receptorilor glicoproteici în combinație cu heparină poate crește FAA, ceea ce înseamnă că utilizarea unor doze mai mici de heparina pentru a atinge nivelul dorit de anticoagulare. Mai mult decât atât, rezultatele de cercetare indica faptul ca doze mai mici de heparina reduce riscul de sangerare asociate cu blocarea receptorilor glicoproteinei IIb / IIIa într-un CHKV- aceste date, după toate probabilitățile, pot fi extrapolate la stadiul de managementul medical al pacienților cu angină instabilă / infarct infarct fără creștere de segment ST.
In timpul blocantele de inserție glicoproteici IIb / IIIa receptor trebuie monitorizați pentru hemoglobina din sânge și trombocite, precum și pentru a efectua monitorizarea zilnică a sângerării la pacienți. Trombocitopenia complicație este atipică pentru această clasă de medicamente. Trombocitopenia severă, nadir plachetare definită ca fiind mai mică de 50 000 / ml este observată la 0,5% dintre pacienți, și o trombocitopenie profundă, definită ca nadir (cel mai mic număr) trombocite mai mic de 20.000 / ml este observată la 2% dintre pacienți. În ciuda reversibilitatea, trombocitopenie asociată cu un risc crescut de sângerare (527.528).

Mai multe studii au arătat că blocanții receptorilor glicoproteici IIb / IIIa poate fi utilizat împreună cu HGMM la pacienții cu sindroame ischemice instabile. Studiul ACUTE II (Combinație Antitrombotică Utilizarea Tirofibanul și Enoxaparina - combinație antitrombotic cu enoxaparină și tirofiban) (529), în comparație cu UFH și enoxaparină în tratamentul pacienților cu angină instabilă infarct / miocardic fără supradenivelare ST ST, primind tirofiban. Incidența hemoragiilor minore și au fost similare și exprimate a existat o tendință la mai puține evenimente adverse la pacienții care au primit enoxaparină. Mai târziu, în 2 studii clinice randomizate mari au testat eficacitatea relativa a enoxaparină comparativ cu HNF în legătură cu pacienții cu sindrom coronarian acut. Într-unul dintre aceste studii, de la A la Z (Aggrastat la Zocor - Studiul aggrastata comparativ cu Zocor), au fost randomizați 3987 de pacienți care au primit tratament concomitent cu AAS și tirofiban (466). Angiografia coronariană a fost efectuat la 60% dintre pacienți. În grupul enoxaparina au fost minore tendinta spre mai putine total obiective includ toate complicațiile ischemice, dar este mai frecventă decât în ​​grupul HNF, sângerare (466). Un SYNERGY studiu mai mare 10027 de pacienți cu sindrom coronarian acut in grupurile cu risc ridicat au fost randomizate pentru a primi enoxaparina sau HNF sau (423) (vezi. Fig. 12). Antagonistii IIb / IIIa receptorilor glicoproteinei a dat 57% dintre pacienți, 92% au fost angiografia coronariană. Avantajele enoxaparină peste heparina nu a fost observată în ceea ce privește punctul final primar de deces sau infarct miocardic cu 30 de zile (14,0% față de 14,5%), dar ambele strategii au avut un efect similar de protectie impotriva evenimentelor ischemice în timpul intervenției percutanate coronariene. Enoxaparina, cu toate acestea, asociate cu un exces de risc exprimat pe TIMI sângerare (9,1% față de 7,6%, p = 0,008) (423).
Studiul a evaluat acuitatii blocant combinație IIb / IIIa receptorilor glicoproteici cu bivalirudin, un inhibitor direct de trombina (vezi. Secțiunea 3.2.2.4 și Fig. 13) (425). Inhibarea receptorilor glicoproteici IIb / IIIa antibivalirudină comparativ cu enoxaparina sau HNF însoțite similară (cel mai puțin eficient) rezultatele clinice.
Scopul acestor recomandări este integrarea realizată în '90 ai secolului XX și investigații mai moderne glicoproteici receptor IIb / IIIa, care utilizează clopidogrel de încărcare înainte de angiografie, anticoagulante mai noi, implicat pacienti cu diferite grade de activitate, precum și evaluarea raportului risc-beneficiu. Disponibilă baza de dovezi și opinia experților sugerează că, la pacienții cu angină instabilă infarct / miocardic fără supradenivelare de segment ST, care a selectat strategia inițială invazivă, înainte de angiografia de diagnostic la pacienții cu troponină negativă a riscului inferior la AAS și tratament anticoagulant trebuie adăugat fie blocant intravenos al receptorilor glicoproteinei IIb / IIIa sau clopidogrel înainte de angiografia și la pacienții cu troponină pozitivi din grupurile cu risc ridicat, după cum urmează T se aplică atât acestor medicamente (I recomandare clasa). Evidence avantaj mai puțin evidente în ceea ce privește pacienții cu angină instabilă / infarct miocardic fără supradenivelare de ST și ST, care este selectat pentru conservator primar (adică, non-invaziva) strategiya- cu o astfel de adaos strategie tirofiban sau eptifibatide la anticoagulant oral si terapie antitrombotică pot fi utile pacienții cu risc crescut de infarct angină instabilă / miocardic fără supradenivelarea ST ST (recomandare de clasa IIb).

1. fibrinolizei

In studiile TIMI 11B, ISIS-2 și GISSI 1 a fost demonstrată în mod clar incapacitatea terapia fibrinolitica intravenoasa pentru a imbunatati rezultatele clinice in absenta infarctului cu supradenivelare de segment ST sau picioare blocada bloc de ramură (129,530,531). Meta-analiza terapiei fibrinolitice la pacienții cu angină instabilă infarct / miocardic fără lift segment ST a relevat avantaje fibrinoliză absenta comparativ cu terapia standard (531a). fibrinolitice nu au un efect benefic pronunțat și de fapt, a crescut riscul de infarct miocardic (531a). Prin urmare, această terapie nu este recomandată pentru tratamentul pacienților cu sindroame coronariene acute fără supradenivelare de ST și ST, MI peretele posterior sau presupus nou blocarea piciorului stâng mănunchi lui (a se vedea. Recomandările ACC / AHA pentru managementul pacientilor cu infarct miocardic cu supradenivelare de segment infarct ST [1]) .