Percutană coronariană intervenție - gestionarea pacienților cu angină instabilă infarct / miocardic fără supradenivelare de ST și st

1. intervenție coronariană percutanată

În ultimii ani, datorită progreselor tehnologice, cuplat cu o rata mare de succes în situații de urgență, și rata scăzută a complicațiilor volume de utilizare a cateterism percutanata a crescut la pacienții cu angină instabilă infarct / miocardic fără supradenivelare de segment ST. receptor glicoproteina stenturilor și utilizarea blocanților terapie adjuvanta IIb / IIIa plachetare extins gama de aplicatii PCI, îmbunătățind atât siguranța și durata efectului acestor proceduri. Aceste strategii Recomandări de revascularizare coronariană percutanată (interventie) sunt numite „PCI“. Acest termen se referă la o familie de tehnologii interventii percutanate, care cuprinde o angioplastie balon standard (PTCA) și tehnologia stentarea intracoronarieni pentru îndepărtarea plăcilor aterosclerotice (cum ar fi atherectomy, trombectomia si angioplastie cu laser). PTCA este uneori folosit pentru a se referi la studii în care a fost forma predominantă de PCI pentru a stenturilor pe scară largă. Cele mai multe PCI modernă include balon
dilatare si stenting coronariene. Stentarea a contribuit în mod semnificativ la revascularizare pe bază de cateter, reducând riscul atât ocluzie vasculară acută și restenoză distal. Sa demonstrat ca Stenturi eliberare medicamente, reduce semnificativ riscul de restenosis comparativ cu Stenturi metalice convenționale. În ciuda faptului că stentarea a devenit tehnica cea mai utilizate pe scara larga de interventii percutanata - in cele mai multe laboratoare din SUA Stenturi sunt utilizate in 80 -85% din procedurile PCI, alte dispozitive continuă să se aplice în anumite leziuni, iar în anumite grupuri de pacienți. Deși siguranța tehnică și eficacitatea dispozitivelor pentru îndepărtarea plăcilor aterosclerotice și trombectomia au fost descrise, există puține dovezi care să demonstreze beneficiul tot mai mare în ceea ce privește rezultatele clinice, și chiar și mai puține informații sunt disponibile în ceea ce privește utilizarea acestor strategii este la pacienții cu angină instabilă / infarct miocardic fără supradenivelare de segment ST (587). Necesitatea de a continua dezvoltarea, tehnologii mai eficiente de stres mai sigur PCI a ridicat recent îngrijorarea cu privire la endothelialization întârziată în SVL și creșterea aferentă a frecvenței evenimentelor trombotice coronariene tardive, ar putea duce la deces sau IM (399,400,402,403,411).
Alte tehnici și dispozitive, cum ar fi AngioJet trombectomia cateter, au fost testate in tratamentul cheagurilor de sânge, vizibile în interiorul arterei coronare (588). Experiența în utilizarea unor astfel de dispozitive a arătat că stenoza în vizualizările coronariene angiografice poate fi îmbunătățită, dar pentru a justifica îmbunătățirea rezultatelor clinice, există foarte puține date comparative.
In diverse eficacitate clinica rapoarte de PCI în angina instabilă / infarct miocardic fără segment ST variază de ridicare. Acest lucru este probabil din cauza diferențelor în structura studiilor, strategii de tratament, selecția pacienților și experiența experților. Cu toate acestea, rata globală de succes a PCI la pacienții cu angină instabilă / infarct miocardic fără supradenivelare de segment ST este destul de mare. De exemplu, în TIMI IIIB succesul angiografic a fost realizat în 96% dintre pacienții cu angină instabilă infarct / miocardic fara a se ridica de segment ST care au suferit angioplastie cu balon. Conform criteriilor clinice infarct Periprocedural au apărut la 2,7% dintre pacienți, chirurgie de bypass coronarian de urgenta a fost necesară 1,4% dintre pacienți, iar rata de deces din cauza procedurii a fost de 0,5% (129.589).
Utilizarea angioplastie balon a fost evaluată în alte câteva studii la pacienți cu UA sau cu angină stabilă (590-595). Intr-un studiu retrospectiv mare comparat rezultatele angioplastie la pacienții cu angină pectorală stabilă și pacienți cu UA (591). După evenimentele din conducerea Adunării Naționale printr-o terapie medicamentoasă, după o medie de 15 zile de la spitalizare efectuate PTCA. Comparativ cu pacienții cu angină stabilă la pacienți cu UA, nu există diferențe semnificative în succesul clinic primar (92% pentru 94% vs. HC pentru angina stabila), mortalitate (0,3% față de 0,1%) sau numărul de evenimente adverse când follow-up la 6 luni. (591). Aceste date sugerează că rezultatele rezultatelor imediate și 6 luni, la pacienții cu angină stabilă și UA comparabile. În plus, o analiză retrospectivă a rezultatelor la pacientii cu UA au fost similare, indiferent dacă procedura a fost efectuată la începutul (mai mic de 48 h) sau cu întârziere (peste 48 ore) după etapa de admitere (590).
Desi studiile anterioare (în special 80 de ani secolului XX) a indicat că pacienții cu UA în curs de PTCA cu balon incidență mai mare a infarctului miocardic și restenoza decât pacienții cu angină stabilă (592-596) cateter de revascularizare moderne caracterizat prin aceea că include adesea stentare intracoronariană, dES și blocante ale terapiei de susținere IIb / IIIa receptorilor glicoproteici, iar acest lucru este de natură să afecteze nu numai o legătură directă, ci, de asemenea, cu privire la rezultatul pe termen lung (512). Punct de vedere istoric, factorii de limitare sunt acute pentru închiderea PTCA navei, care are loc la aproximativ 5% dintre pacienți, și restenoza vaselor coronariene, care afecteaza aproximativ 35-45% expuse leziunile tratate pentru o perioadă de 6 luni. stentarea intracoronariana PTCA a oferit o alternativa importanta ca ambele asociate cu o reducere semnificativă a incidenței de închidere acută a vaselor și cu o incidență mai mică a restenozei. Prevenirea închidere acută sau amenințat, stentarea reduce incidența miocardic cu supradenivelare de segment ST infarct, asociat procedurii si nevoia de operatie bypass de urgenta, si poate preveni, de asemenea, alte complicații ischemice.
Atunci când se compară utilizarea stenturilor intracoronariene sunt Palmaz-Schatz la pacienții cu angină pectorală stabilă și pacienți cu UA s-au găsit diferențe semnificative în ceea ce privește rezultatele în spital și restenoza (597). Intr-un alt studiu a constatat cu aceeași frecvență a primare de succes angiografice și grele spital complicații după stentare la pacienții cu UA și pacienții cu angină stabilă (598). Incidența evenimentelor cardiace severe la 6 luni. Acesta a fost similară în cele două grupuri, în timp ce nevoia de PCI execuție repetată și țintă revascularizare navei a fost de fapt mai mică decât în ​​grupul NA. În același timp, alte date au arătat că AN crește incidența rezultatelor ischemice adverse la pacienții care au suferit implantare de stent, in ciuda ticlopidina terapiei și AAS, iar acest lucru implică necesitatea unui tratament antitrombotic mai puternic pentru pacienti (599) pentru această populație.
În ultimii ani, amploarea utilizării stenturilor a crescut dramatic, eliberarea medicamentului în tratamentul UA / MI PD ST. D. Kandzari și colab. în special a apreciat folosirea DES la 8852 pacienți cu risc ridicat angină instabilă / infarct miocardic fără supradenivelare de segment ST supuși unei ICP între 2003 și 2004, în 262 de spitale sub (Cruciada de imbunatatire a calitatii Initiative) «Inițiativa de îmbunătățire a experienței Cruciada» (601 ). Pe parcursul unei perioade de 9 luni, folosirea DES a crescut de 52.6-78.5% din cazuri. Diferențele au fost observate în alegerea DES comparativ cu Stenturi metalice conventionale, dar cifrele ajustate ale morții și reinfarctizarea depus mărturie în favoarea DES.
Presupunerea despre necesitatea întârziere deschiderea arterei a fost faptul că, după restabilirea permeabilitatii a arterei de infarct este asociat cu funcția ventriculului stâng îmbunătățită, stabilitate crescută electrice și formarea de vase colaterale din alte artere coronare pentru a proteja împotriva evenimentelor viitoare. OAT de studiu (ocluzionata Artery Trial - Studiu ocluzionat arterelor) (602, 603) a testat ipoteza că PCI convențională ocluzie totală după 3-28 zile după IM a redus moartea cumulativă, reinfarctare sau insuficiență cardiacă clasa IV. 2166 pacienți cu boala arterei de infarct stenotic după infarctul miocardic au fost randomizate pentru a primi tratament optim medicale si PCI cu stenting sau doar terapie medicală. Perioada de calificare 3-28 zile în funcție de zile calendaristice, prin urmare, timpul minim de la debutul simptomelor la angiografie a fost un pic peste 24 de ore. Pentru criteriile de includere în studiu au fost tratate absența anginei sau insuficiență cardiacă în repaus și a fracției de ejecție sub 50% sau ocluzie a părții proximale a mari artera epicardică cu o zonă mare de risc. Criteriile de excludere insuficiență cardiacă clasa III sau IV conform clasificării Asociației New York Heart (NYHA), creatininei serice mai mare de 2,5 mg / dl, principalul LCA daune wellbore sau boala de trei nave, instabilitate clinică sau ischemie severă indusă în timpul testelor de stres, dacă zona de infarct nu a fost akinetic sau diskinetice.
PCI nu a reduce rata de deces, reinfarct, sau insuficiență cardiacă, și pe parcursul a 4 ani de follow-up există o tendință de a repeta număr excesiv de MI. Datele dintr-un subgrup de 295 pacienți cu infarct miocardic BP ST au fost similare cu datele pentru întregul grup de 2166 pacienți cu infarct miocardic si grupuri mai mari cu supradenivelare de segment ST. Astfel, strategia normală de intervenție coronariană nu este indicată la pacienții cu ocluzie cronică a arterei coronare de infarct după IM BP ST.

1. Inhibitorii receptorilor plachetari și revascularizare percutanata

Un important pas înainte în tratamentul pacienților cu angină instabilă infarct / miocardic fără supradenivelare de segment ST supuși PTCA, blocantii emergență glicoproteici receptorilor plachetari IIb / IIIa în '90 ai secolului XX (a se vedea. Secțiunea 3.2) (126,128,130,510-512,604-606). Această terapie profită de faptul că plachetele joacă un rol important în dezvoltarea complicațiilor ischemice care pot să apară la pacienții cu angină instabilă / infarct miocardic fără supradenivelare de segment ST sau în timpul procedurilor de revascularizare coronariana. În prezent, aprobat pentru controlul medicamentelor US Food and Drug (FDA), pe baza rezultatelor unui număr de studii clinice controlate cu placebo au primit 3 blocant IIb / IIIa receptori glicoproteici: abciximab, eptifibatide și tirofiban. In studiile EPIC (510), EPILOG (511), CAPTURE (372) și EPISTENT (512) a fost investigată în aplicare studii abtsiksimaba- PRISM (374), PRISM-PLUS (130) și RESTORE (Randomized Studiul de eficacitate al Tirofibanul pentru rezultatele si Restenosis - studiu randomizat de eficacitatea tirofiban de a influența rezultatul și restenoză) (518) a evaluat tirofiban, și în studiul IMPACT (Integrilin pentru a minimiza Agregarea plachetara și coronariană tromboza

1. integrilina studiu pentru a minimiza agregarea plachetara si tromboza arterelor coronare) (517), PURSUIT (128) și ESPRIT (Suprimarea îmbunătățită plachetara receptorilor GP IIb / IIIa folosind Integrilin Therapy - Consolidată IIb supresia / IIIa al receptorului plachetar prin terapie integrilinom) (519) a fost studiată utilizarea eptifibatidei (vezi. Tabelul. 18). Toate cele 3 medicamente interfera cu calea finală comună de formare a agregării plachetare. Fiecare dintre ele a demonstrat eficacitate în reducerea incidenței complicațiilor ischemice la pacienții cu angină instabilă infarct / miocardic fără supradenivelarea ST ST (vezi. Fig. 16).

Singura comparație directă a doi blocanți IIb / IIIa receptorilor glicoproteici a fost efectuată în cadrul studiului TARGET, în care 5308 pacienți au fost randomizați pentru a primi tirofiban sau abciximab înaintea PCI cu intenția de a efectua stentarea (515). Obiectivul primar de deces, IM non-fatal sau urgenta tinta revascularizare navei, la 30 de zile, mai apare rar la pacienții tratați cu abciximab decât cei care au primit tirofiban (6,0% față de 7,6%, p = 0,038). Aceeași direcție și intensitatea simptomelor au fost notate pentru fiecare efect component. Diferențele de rezultat între cele 2 grupuri randomizate pentru tratament au fost deosebit de distincte la pacienții cu angină instabilă / infarct miocardic fără lift segment ST (63% dintre pacienți), în care rata de eveniment de 30 de zile, punctul final compozit a fost de 9,3% în tirofiban grupul față de 6,3% în grupul de abciximab (p = 0,002). Cu toate că acest rezultat este supus analizei restricțiilor de subgrup, el sugerează că orice diferență de eficacitate între blocant IIb / IIIa receptorilor glicoproteici poate fi mai evidentă la pacienții supuși PCI, în condițiile în care AN / MI BP ST. tirofiban inferior eficienței observate în acest studiu ar putea fi din cauza insuficiente inițiale (încărcare) doză, care, după cum sa demonstrat în continuare, a condus la inhibarea plachetară insuficiente (doar 28 până la 33% inhibarea plachetară precoce), mai mici, decât a fost realizat cu abciximab (65 la 81%) (516). Următorul studiu, care a evaluat mai mare doză de tirofiban bolus (25 mg / kg), în timpul intervențiilor coronariene percutanate a fost, din păcate, termină prematur din cauza problemelor cu finanțare. Eptifibatidei nu a fost comparat în mod direct fie cu abciximab sau tirofiban cu.
Problema dacă blocada utilizare IIb / IIIa receptorilor glicoproteici este încă utilă pentru pacienții cu angină infarct instabilă / miocardic fără a ridica segment ST supusi unei PCI, care au primit o doză mare de încărcare (600 mg), clopidogrel, crescut într-un studiu de pacienti cu CAD tratat ca un stent electiv (607). Pentru a găsi răspunsul la 2022 pacienți cu angină instabilă infarct / miocardic fără a ridica segment ST supuși unei ICP a primit de încărcare de clopidogrel, 600 mg de cel puțin 2 ore înainte de procedura, iar apoi au fost randomizate pentru a primi fie abciximab sau placebo (ISAR -REACT 2) (244). Obiectivul primar de deces, reinfarctizare non-letale sau urgenta tinta revascularizare navei, la 30 de zile, a apărut la 8,9% dintre pacienții tratați cu grupul abciximab comparativ cu 11,9% în grupul placebo (25% diferență) și limitată numai pacienții cu niveluri crescute de troponina în care frecvența evenimentelor primare a fost de 13,1% în grupul tratat cu abciximab, comparativ cu 18,3% în grupul placebo (p = 0,02). Riscul de sângerare la cele două grupuri a fost similara. Astfel, blocadă IIb / IIIa receptori glicoproteici aduce beneficii în creștere, în plus față de sarcină vysokodozirovannoy clopidogrel pe cale orală la pacienții supuși PCI cu infarct miocardic cu ST BP niveluri crescute ale biomarkerilor cardiaci, dar nu cu pacientii cu niveluri normale ale markerilor NA.
Astfel, datele ca studiile clinice randomizate și observaționale retrospective indica faptul ca PCI cmozhete duce la succes angiografice la majoritatea pacienților cu angină instabilă infarct / miocardic fără supradenivelarea ST ST (vezi. Tabelul. 18). Siguranța acestor proceduri la acești pacienți este îmbunătățită prin adăugarea de blocante intravenos terapie receptorilor glicoproteinei plachetare IIb / IIIa la modul standard cu anticoagulante ACK, clopidogrel si medicamente anti-ischemice.