Revascularizare coronariană chirurgical - tratamentul pacienților cu angină instabilă infarct / miocardic fără supradenivelare de ST și st

1. revascularizare chirurgicală

O meta-analiză a șase studii efectuate în perioada inițială a utilizării CABG (între 1972 și 1978), conținea dovezi clare ale beneficiilor CABG asupra terapiei medicale in termeni de supravietuire la pacientii cu simptomatice stâng principalele leziuni ale arterelor coronare ale bolii principale si trei nave ale arterelor coronare, care nu depinde de funcția ventriculului stâng (322). Pentru pacienții cu boală coronariană unică sau dvuhsosudistoy nu a fost observată o diferență în supraviețuirea între cele 2 tratamente. Dar apoi au existat schimbări dramatice în tehnica chirurgicală (inclusiv utilizarea arterei mamare interne ca un by-pass la stânga artera descendentă anterioară), și în terapia medicală (de exemplu, un anticoagulant puternic și terapie antitrombotic). S. Pocock și colab. (608) a efectuat o meta-analiza a 8 studii clinice randomizate au avut loc între 1986 și 1993 și a comparat rezultatele dupa operatie bypass arterial coronarian si PTCA la 3,371 pacientii cu boala coronariana multivessel inainte de stenting pe scara larga. Mulți dintre acești pacienți au prezentat simptome ale Adunării Naționale. In timpul follow-up la 1 an sa înregistrat diferența dintre aceste două tipuri de tratament în ceea ce privește moartea cardiace sau IM, dar după o intervenție chirurgicală de bypass coronarian au avut o incidență mai scăzută a anginei și nevoia de revascularizare.
BARI studiu (Bypass Angioplastia revascularizare Investigarea - Cercetare CABG si revascularizare angioplastie), cea mai mare randomizat, compararea a CABG și PTCA a fost efectuat care implica 1829 de pacienti cu o boala coronariana cu doua sau trei nave (609.610). Pe parcursul spitalizării 64% dintre acești pacienți au fost diagnosticați cu angină instabilă, iar 19% au fost tratați anterior pentru diabet. După 7 ani, un avantaj semnificativ statistic PCI CABG supraviețuire fără infarct, indiferent de simptome în timpul spitalizării (84,4% vs. 80,9%, p = 0,04) (611). Analiza Subgrupul a arătat că beneficiul de supravietuire aplicat la pacientii cu tratamentul diabetului zaharat care necesită (76,4% în NF, comparativ cu 55,7% în grupul PTCA, p = 0,001). CABRI Studiul (coronarian Angioplastia comparativ cu bypass revascularizare Investigarea - comparativ revascularizare studiu realizat de PTCA si chirurgie de by-pass coronarian) este prezentat, de asemenea, un beneficiu de supravietuire dupa bypass coronarian la pacientii cu diabet zaharat, cu boală coronariană multivasculară (612). Testul de confirmare Emory University a aratat ca, dupa ajustarea pentru diferentele de baza in supravietuirea insulinodependent de pacienti cu boala multivessel a fost mai mare după o intervenție chirurgicală de bypass coronarian decat dupa PTCA (613) (a se vedea. Secțiunea 6.2).
Într-un registru mare de pacienți cu boală coronariană secvențială a comparat ratele de supravietuire la 5 ani cu terapie medicală, PTCA și CABG în perioada 1984-1990 (584). Pacientii cu trei sau boala dvuhsosudistym cu stenoza severa a părții proximale (95% sau mai mult) din PNA au primit tratament sub forma de CABG au observat ratele de supraviețuire la 5 ani semnificativ mai bune decât cei care au primit un tratament medical sau a suferit PTCA. La pacienții cu boală mai puțin severă dvuhsosudistoy coronariană sau unicoronarieni boala arterelor coronare ca una sau alta forma de revascularizare imbunatateste de supravietuire, comparativ cu tratamentul medical. Aceste 2 tipuri de revascularizare au fost echivalente pentru pacientii cu boala usoara vas. PTCA ofera rate de supravietuire mai bune decat CABG la pacientii cu boala singur vas, cu excepția pacienților cu stenoza severa a LAD proximal, pentru care au fost luate în considerare cele două strategii de revascularizare echivalente. Cu toate acestea, pentru pacienții cu un singur vas leziune toate tratamentele au fost asociate cu rate de supravietuire mari de 5 ani, iar diferențele dintre grupurile trec printr-un tratament diferit au fost foarte mici.
E. Hannan și colab. (585) comparativ cu ratele de supravietuire de 3 ani ajustate pentru risc in randul 29,646 pacientii care au suferit bypass coronarian si 29,930 de pacienti care au suferit PTCA în curs de revascularizare în statul New York, în 1993, după ajustarea pentru diferențele de linia de bază și caracteristicile angiografice . Prevalența anatomică a bolii a fost singura variabilă care au interacționat cu un anumit tip de revascularizare, afectează supraviețuirea pe termen lung. angină pectorală instabilă sau diabet zaharat nu au rezultat diferențe legate de tratament în ceea ce privește supraviețuirea pe termen lung. La pacienții cu boală singur vas, fara a afecta PNA sau PNA cu o stenoză de mai puțin de 70% au fost rate mai mari de supravietuire ajustate 3 ani pentru PTCA (95,3%) decât în ​​CBS (92,4%). La pacienții cu stenoza părții proximale a PNA este de cel puțin 70%, au avut rate mai mari ajustate la 3 ani de supravietuire pentru CABG decat cu PTCA, indiferent de numărul de nave coronare afectate. La pacienții cu boală cu trei nave au avut rate mai mari de supravietuire ajustate 3 ani pentru CABG indiferent de leziune a porțiunii proximale a PNA. Dintre pacienții cu un alt singur sau dvuhsosudistym bolii au fost observate diferențe legate de tratament in ratele de supravietuire. Figura 3 ani intervenții repetate a fost semnificativ mai mare în grupul PCI decât CABG, atât în ​​ceea ce privește CABG ulterioare (10,4% vs. 0,5%), iar în ceea ce privește PCI ulterioare (26,6% vs. 2,8 %).
E. Hannan și colab. Am efectuat un studiu de follow-up folosind același registru revascularizare în statul New York, pentru a compara rezultatele de 37,212 de pacienti care au suferit CABG, cu rezultate la 22102 de pacienti care au suferit angioplastie cu stent (614). Perioada maximă de urmărire în fiecare grup a fost mai mult de 3 ani. Pacienții au fost împărțiți în cinci grupuri anatomice boala vas fără distrugerea PNA- bolii vaselor cu leziuni ale părții proximale a PNA- bolii vaselor cu leziuni ale porțiunii neproksimalnoy PNA- boala cu trei nave cu leziuni ale părții proximale a PNA- și bolii cu trei nave cu leziuni porțiunea neproksimalnoy PNA. Pacienții cu boală singur vas tratat în general sub formă de PCI. Rezultatul a fost neașteptat faptul că mortalitatea pe termen lung după ajustarea pentru risc în rândul pacienților din toate cele 5 subgrupe a fost mai mică în grupul CABG. Rata riscului (SR) de deces dupa operatie bypass coronarian comparativ cu implantare stent a variat de la valoarea inferioară a 0,64 (95% CI .56-0.74) la pacienții cu leziune trehsosudistym cu leziune porțiunea proximală a PNA la valorile superioare 0 , 76 (95% CI 0.60-0.96) la pacienții cu boală a vaselor care implică porțiunea neproksimalnoy PNA. Riscul de mortalitate la distanta la pacientii cu diabet zaharat a fost de asemenea mai mic cu CABG în fiecare dintre aceste CP podgrupp- anatomic a variat 0.59-0.69. In toate subgrupurile, cu excepția pacienților cu boală vas fără implicarea Autorității Palestiniene, mortalitate crescută asociată cu PCI comparativ cu coronarian altoire bypass arterial a fost semnificativa pentru pacientii cu diabet zaharat. Lipsa de semnificație în acest subgrup, reflectând probabil un număr mai mic de pacienți (CABG plus PCI în total). In acest studiu (614), ca și în studiul anterior E. Hannan și colab. (585), trei rata de reintervențiilor a fost semnificativ mai mare în grupul PCI decât CABG, atât cu privire la CABG ulterioare (7,8% vs. 0,3%), iar în ceea ce privește PCI ulterioare (27,3% vs 4 , 6%). Dimpotrivă, studii clinice randomizate bolii plurivasculare nu au prezentat nici o diferenta la pacientii fara diabet zaharat. Aceste rezultate discrepanța ar putea fi rezultatul părtinire în favoarea trecerii adverse în selecția pacienților pentru PCI. În același timp, acest registru este foarte mare și conține o gamă largă de caracteristici angiografice, studii non-randomizate. Cu toate acestea, același lucru este că localizarea stenozei coronariene in PNA, mai ales dacă este exprimat și afectează porțiunea proximală a arterei, o caracteristică asociată cu o mortalitate mai mare și cu un rezultat favorabil în CABG.
Se părea că BARI și CABRI studiile randomizate grup de pacienți cu diabet zaharat, y care rezultatele au fost mai bine cu CABG decât cu PTCA identificat - un rezultat nu a observat în studiile de cohorta anterioare (609,610,612), dar a confirmat într-o cohortă ulterioară, în care Stenturi au fost utilizate exclusiv în grupul PCI (614). Ca și în studiul BARI, iar studiul CABRI analiza de subgrup a fost efectuat retrospectiv cu diabet zaharat. Mai mult decât atât, legată de tratament efect nu a fost reprodus în registrul populației BARI (615). explicație rezonabilă pentru aceste rezultate mixte este ca medicii pot fi in masura sa identifice pacientii cu diabet zaharat de caracteristici care permit BSC pacientii supusi in conditii de siguranta mai mult de o formă de revascularizare. Cu toate acestea, atunci când toți pacienții diabetici grup de un tratament determinat în mod aleatoriu, fără constatări clinice suplimentare, avantajul terapeutic CABG evident. Având în vedere combinarea datelor obținute din studiile randomizate si studii de cohorta ulterioare au comparat PCI cu stentare și CABG, este recomandabil să se ia în considerare CABG ca strategie de revascularizare preferat pentru majoritatea pacienților cu boală cu trei nave, în special în cazul în care afectează partea proximală a PNA, cât și pentru pacienții cu multivessel leziune și tratamentul diabetului zaharat sau disfuncție ventriculară stângă. În același timp, nu ar fi rezonabil, pe baza acestor informații pentru a nega avantajele PCI pentru pacientii cu diabet zaharat si boli mai putin severe ale arterelor coronare. Mai mult, se pare că utilizarea în ultimii ani Blocante IIb / IIIa receptorilor glicoproteici cu PCI în angina instabila infarct / miocardic fără lift segment ST a dus la rezultate mai favorabile (133.616).
Un aspect important în compararea diferitelor strategii de revascularizare este faptul că nici unul dintre aceste studii clinice randomizate mari nu reflectă practica acceptată în prezent de cardiologie interventionala, care cuprinde utilizarea stenturilor convenționale în utilizarea tot mai frecventă a DES, precum și utilizarea tot mai largă de inhibitori ai receptorilor de trombocite. stenting coronarian îmbunătățește procedurile de siguranță, DES reduce restenosis comparativ cu PTCA si Stenturi metalice standard. inhibitori plachetari utilizarea auxiliare, în special pentru pacienții cu risc ridicat, este de asemenea asociat cu rezultate îmbunătățite pe termen scurt și mediu. În ciuda faptului că efectele DES și blocante ale receptorilor glicoproteici plachetari IIb / IIIa ar putea îmbunătăți rezultatele PCI observate, beneficiul lor adăugată în ceea ce privește CABG greu de ghicit sau de estimare pe baza rapoartelor anterioare privind rezultatele studiilor randomizate sau registre de mari dimensiuni. În același timp, a optimiza managementul chirurgical prin intermediul shunts folosind artera dreptul intern mamare, grefele arterei radiale, strategii îmbunătățite de protecție miocardică și tehnici mai putin invazive ar putea reduce morbiditatea și mortalitatea prin CABG. De fapt, conform bazei de date Societatea Nationala de Chirurgie Toracica (pe x), pentru pacienții adulți, mortalitatea în CABG de risc ajustată în ultimul deceniu a scăzut constant (617).
Cea mai recentă compararea PCI și a operațiunilor în legătură cu CABG practicii medicale curente, pot fi rezumate după cum urmează: într-un studiu randomizat, la pacientii cu refractare la medicamente ischemie miocardică cu risc ridicat de rezultate negative in chirurgia bypass coronarian (cercetare AWESOME: Angina Cu Operativ extrem de grave Evaluarea mortalității - pectorala Evaluarea cu letalitate extrem de mare de operare), rata de supraviețuire a fost comparabilă în grupurile tradiționale CABG și PCI, care a inclus stent sau aterektom w (618). Meta-analiza CABG comparativ cu stenting in tratamentul bolii multicoronariană (619) pacienți acoperite în studii randomizate ARTE (Arterial revascularizare Studiu Terapia - Studiul revascularizare coronariană), SoS (Stent sau Chirurgie - stent sau chirurgie), ERACI-II (Estudio Randomizado Argentino de Angioplastia vs. Cirugia-II) și MASS-II (multicentric anti aterosclerotice studiu II - Un studiu multicentric de aterosclerotice-II) (620- 624). ERACI-II inclus cohorta în care 92% dintre pacienți au fost HC- SoS pacienți din studiu nu au avut evidente recentele evenimente acute la pacientii MASS-II a fost angina stabilă și stocată a funcției ventriculare și pacienții incluși în ARTS (date 5 ani de urmărire) nu primesc descrierea specifică. Cu toate acestea, în aceste studii, care au inclus pacienți în perioada 1995-2000 și a fost utilizat în principal CABG convențional cu bypass cardiopulmonar (IR) și instalarea PCI Stenturi metalice standard nu au existat diferențe pentru punctul final primar compozit de deces, infarct miocardic și accident vascular cerebral, precum și diferențele de mortalitate între grupurile NC și îngustarea. In studiul ARTS care implica pacientii cu UA, dar nu sunt limitate la acestea, pacienții cu boala multicoronariană au fost randomizate pentru a stenturilor coronariene, comparativ cu interventii chirurgicale de by-pass coronarian. Trei ani de supravietuire fara accident vascular cerebral și infarct miocardic, în ambele grupuri au fost identice.
Cu toate acestea, modificările evolutive în metoda de revascularizare determina necesitatea unor studii randomizate, care acoperă cele mai moderne forme de un astfel de tratament. Două exemple de astfel sunt CABG fără IR și PCI cu DES implantare. În realitate, nu toate schimbările evolutive ale terapiei au aratat o crestere beneficiu clinic net. Dovezile din studii randomizate au aratat ca ratele de permeabilitatii grefe de bypass coronarian este oarecum mai mic atunci când se utilizează CABG fără IR (625). Aplicând DES nu a redus incidența deceselor sau IM comparativ cu stentami- de metal standard, pe langa DES expus ușoară creștere a frecvenței cu întârziere (după 6 luni de la încetarea unui tratament cu doua antitrombotică) a complicațiilor trombotice asociate cu tromboza stent si evenimente clinice (399,400,402,403,411,626). Imaginea este complicată de faptul că pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală de bypass coronarian este ASA tot mai pregătite și clopidogrel și alte terapii medicamentoase (627), ceea ce complică comparația tratamentului medical și tratamentul chirurgical al PCI. Cerința pentru o lungă urmărire și necesitatea unei analize statistice corespunzătoare a unui număr mare de observații exacerba dificultatea de a determina avantajele unice ale fiecărei forme de tratament separat. Rezumând, trebuie remarcat faptul că nu toate schimbările evolutive din aceste tratamente vor avea un impact pozitiv pe termen lung iskhody- recomandă utilizarea examinări clinice în selectarea tratamentului pentru pacienții individuali, precum și o abordare conservatoare în ceea ce privește noile tipuri de tratament.

1. constatări

Indicațiile generale pentru PCI și CABG în angina instabila infarct / miocardic fără supradenivelare de segment ST similar cu indicații pentru pacienții cu angină stabilă (628-633). Pacientii din grupul de risc ridicat cu disfunctie sistolica VS, pacienții diabetici și la pacienții cu boală a vaselor cu leziuni semnificative ale părții proximale a PNA sau a leziunii tri exprimate sau leziuni ale arterei coronare principale principale stângi trebuie considerate drept candidați pentru NC (a se vedea. Figura . 20). Mulți alți pacienți vor fi mai putin severe CHD, sau de a le expune la un risc crescut de deces cardiace. Cu toate acestea, chiar și mai puțin severă a bolii poate avea un impact negativ semnificativ asupra calității vieții. Comparativ cu pacienții la pacienții cu risc ridicat de la grupurile cu risc scăzut ar avea o sansa usor mai mare de supravietuire pe termen lung în timpul CABG (sau intervenție coronariană percutanată), și, prin urmare, trebuie să se supună de management medical. Cu toate acestea, în cazul pacienților cu risc scăzut atunci când aleg strategii de tratament, în plus față de rezultatele clinice pur și calitatea vieții a preferințelor pacientului pot fi luate în considerare. pacienții cu risc scăzut ale căror simptome nu răspund în mod adecvat la cantitatea maximă de medicament și calitatea vieții și starea funcțională sunt supuse unor expuneri semnificative ar trebui să fie considerate drept candidați pentru revascularizare. Pacientii din acest grup care nu doresc să își asume riscuri mai mari de tratament imediat pentru utilizare pe termen lung, sau cei care sunt mulțumiți de capacitățile lor existente, trebuie să se supună mai întâi cunoștințe medicale, și apoi - o monitorizare atentă ambulatoriu. Alți pacienți - cei care sunt dispuși să accepte riscurile de revascularizare și doresc să îmbunătățească starea lor funcțională sau de a reduce simptomele, pot fi considerate buni candidati pentru revascularizare precoce.