Concluzii și direcții viitoare de dezvoltare - tratamentul pacienților cu angină instabilă infarct / miocardic fără supradenivelare de ST și st

7.VYVODY și tendințe viitoare
De-a lungul ultimului sfert de secol, am asistat la un pas important in intelegerea fiziopatologia sindromului coronarian acut și de gestionare a acestuia. Printre acestea se numără stabilirea rolului critic al trombozei coronariene (942), dezvoltarea unor concepte inovatoare și asumarea beneficiile terapeutice ale terapiei de reperfuzie (943-946), și, în final, reducerea mortalității demonstrate folosind fibrinoliza in studii mari multicentrice (531a). Cu toate acestea, aceste studii au constatat, de asemenea, paradoxul că fibrinoliză nu au fost de ajutor sau chiar un efect dăunător asupra pacienților cu infarct miocardic BP ST (531a). Această dihotomie centrală în ceea ce privește managementul pacienților, împreună cu alte diferențe între MI cu supradenivelare ST și HC / MI PD ST (13), începând cu anul 2000 se reflectă în unele recomandări practice. În ciuda acestor diferențe, asemănări este mai mult, inclusiv descoperirea că aterotromboza este un proces inflamator activ (947.948). Investigațiile ulterioare au condus la conceptul de plăci vulnerabile și pacienți vulnerabili (949.950).
În timp ce incidența și riscului de infarct miocardic cu supradenivelarea de ST în ultimii 25 de ani a scăzut abundența relativă a Adunării Naționale / MI ST BP a crescut, iar riscul acestei boli este încă relativ mare (acum este comparabil cu cel al infarctului miocardic cu supradenivelarea de ST) (951). Astfel, provocarea pentru viitor este de a imbunatati rezultatele in angina instabila infarct / miocardic fără creștere de segment ST.
Modern studiu observational internațional a evidențiat avantajele utilizării recomandărilor bazate pe dovezi în practica clinică (951a). În perioada 1999-2006. 27558 pacienți cu angină instabilă infarct / miocardic fără supradenivelare de segment ST au fost incluse în cele 14 țări din studiu și au fost urmăriți timp de 6 luni după externare. Pe parcursul celor 7 ani, care a fost realizat de selecție pentru participarea la studiu, a existat o creștere a utilizării terapiei intervenționale și principalele tipuri de tratament farmacologic, incluzând - beta-blocante, statine, inhibitori ECA, heparină cu greutate moleculară mică, inhibitori IIb / IIa ale receptorilor glicoproteici și tienopiridine. Aceste modificări au fost însoțite de o reducere marcată (de jumătate), incidența insuficienței cardiace în spital, sau șoc cardiogen și reinfarct miocardic și performanța de mortalitate de 6 luni (de la 4,9% la 3,3%) și de accident vascular cerebral (de la 1,4% la 0,7%). imbunatatirea rezultatelor au avut loc în ciuda unei creșteri a profilului de risc al pacienților. Viitorul trebuie să fie marcate cu tendință pozitivă a continuat în aplicarea recomandărilor bazate pe dovezi.
Îmbunătățirea evaluării pacienților înainte de admitere și condițiile de SNPs ar trebui să urmărească îmbunătățirea eficienței de a intra în sistemul de sănătate (de ex., Reducerea întârzierii în circulație 9-1-1 cu angină refractară la NTG) diagnostic și de stratificare a riscului (de ex., schimbări în utilizarea markerilor, în timp ce acestea sunt încă în diapazone- normală în viitor - prin biomarkeri neconvenționale) și inițierea tratamentului. În viitor, vom vedea o utilizare mai mult pe scară largă a unor noi teste imagistice pentru a evalua starea pacienților cu dureri în piept. Datorită evaluarea simultană a funcției cardiace, viabilitatea și IRM perfuzie poate oferi o sensibilitate ridicată și specificitate în diagnosticul de CAD / ACS (296). Multislice tomografie computerizata cardiaca combinarea calcifiere definirea indicelui a arterelor coronare cu coronarografie neinvaziv (la rezolutia prezent este de 0,5 mm) a fost cu succes considerare preliminară ca mijloc de a evalua starea de pacienti scazut si moderat de risc cu dureri în piept (297). Starea actuală și utilizarea adecvată a RMN și CT cardiace sunt discutate în documentele publicate recent de ACC / AHA (25.294).
Ca o metodă pentru imbunatatirea ingrijirea pacientilor cu infarct miocardic, în viitor, sa propus conceptul unei rețele de „centre pentru pacientii cu infarct miocardic“ (952-954). Aceste centre pentru pacientii cu un atac de cord ar fi organizate în mod corespunzător și certificate pentru a efectua lucrări de întreținere la cele mai înalte niveluri și geografic ar fi ușor accesibile pentru aproape toți pacienții.
În ceea ce privește pacienții cu risc ridicat continuă să câștige sprijin pentru conceptul de stabilirea și menținerea nivelurilor normale de sposobami- mecanice perfuziei miocardice există dovezi în favoarea punerii în aplicare a intervenției chiar mai scurt (de ex., Mai puțin de 6-24 ore), dar nu mai mult (de ex. E., peste 48-96 ore) intervale (540). În viitor, ar trebui să vedeți informații suplimentare importante cu privire la acest subiect. In schimb, pentru pacienții cu risc scăzut de corp de dovezi în creștere în favoarea unei posibile preferință de abordări non-invazive primare (de ex., PCI prezinta un beneficiu la femeile cu risc ridicat, precum și la bărbați, dar este însoțită de riscul potențial de evenimente adverse la femei c risc scăzut) ( 532.565). Această relație este un beneficiu terapeutic asupra riscului bolii este văzut de asemenea în cazul în care terapia antitrombotic si anticoagulant. Prin urmare, există o nevoie tot mai mare pentru stratificare optimă riska- unele succese au fost atinse (ex. Folosind biomarkeri care sunt integrate în ansamblu clinic cm risc de evaluare GMAT. Secțiunea 2.2), dar dezvoltarea în continuare este de dorit pentru algoritmii de evaluare a riscului.
Trombocitele joaca un rol critic în angina instabila infarct / miocardic fără supradenivelare de segment ST, și testarea terapiei antitrombotice continuă. De la publicarea recomandărilor anterioare au fost testate mai mari (de ex., 600 sau mai multe mg de clopidogrel) și dozele de încărcare anterioare thienopyridine aplicate oral (vezi. Secțiunea 3.2) și au fost primite anterior probe acțiune antitrombotică. Cu toate acestea, recent, pentru PCI in conditii UA / MI BP ST a fost demonstrat creșterea avantajului terapiei antitrombotice triplu (ACK inhibitor IIb / IIIa receptorilor glicoproteici și clopidogrel) peste dublu terapia cu clopidogrel plus AAS (fără inhibarea IIb receptorilor / IIIa glicoproteici) (244).
Tromboza tardivă a DES (400402403955) asociate cu endothelialization intarziata (399,399a), a considerat recent ca fiind o problemă terapeutică (401). Astfel, creșterea sprijinului obținut pe perioade lungi de terapie antiplachetară duală (m. E., cel puțin 1 an) (a se vedea. Secțiunea 3.2). Nici o abordare individualizată a managementului antiplachetar: în viitor, ar trebui să apară mod eficient, dovedit a evalua funcția plachetară, ceea ce va permite să efectueze tipul de titrare, intensitatea și durata terapiei antitrombotice. Se poate preconiza că vor exista mai multe optiuni pentru tratament antitrombotic, inclusiv administrat intravenos rapid și antagoniști ai receptorilor de ADP acționează și mai puternic și / sau având o acțiune reversibilă de preparate pentru administrare orală. Privind spre viitor, ne putem aștepta, de asemenea, o stenturi biocompatibile, inclusiv Stenturi biodegradabile.
indicații potențiale (de ex., PCI plus fibrilatie atriala, tromboza cardiace sau vasculare sau valve cardiace mecanice) la terapia tripla anticoagulant (de ex., AAS și warfarină tienopiridină) din ce în ce apar. Recomandarea actuală din clasa IIb pe această terapie (utilizat cu „precauție“ [1.2.] - Figura 11) trebuie să fie o bază de dovezi puternice (1.2).
De la publicarea celor mai recente recomandări ale gamei crescut de anticoagulante. În ciuda faptului că recomandările anterioare HGMM (de ex., Enoxaparina) a fost recunoscută ca o alternativă sau anticoagulant preferat într-un PCI studiu ulterior a aratat mai devreme ca atat UFH si HGMM (423) acceptabil. Între timp, pregătirile au fost testate cu succes două noi clase (a se vedea. Secțiunea 3.2) (424.425). Fondaparinux, inhibitor al factorului Xa sintetic, după 9 zile nu au arătat rezultate mai slabe decât enoxaparina, cu risc hemoragic mai mic. Cu toate acestea, asociat cu tromboza de cateter atunci când se utilizează fondaparinux precar în ceea ce privește utilizarea sa în timpul intervențiilor coronariene percutanate, care sunt accentuate de lipsa efectului, care a aratat medicamentul la momentul interventie coronariana percutanata pentru infarct miocardic cu supradenivelare de ST (433). Dimpotrivă, fondaparinux este o alegere atractivă pentru o abordare non-invaziva pentru a NS tratament / ST MI PD, în special la pacienții cu risc crescut de sângerare.
Studiu acuitatii, în cazul în care, în condițiile testate bivalirudină NA / MI BP ST, a condus la o schimbare de consiliere și incluziune bivalirudina, printre opțiuni pentru anticoagulare (425). Rezultatele au demonstrat că antibivalirudină rivalizează UFH / HGMM, atunci când este utilizat cu un inhibitor IIb / IIIa receptorilor glicoproteici. La aplicarea medicamentului separat de inhibitorul receptorului de glicoproteină IIb / IIIa, sângerarea incidență a fost mai mică, dar riscul ischemic a fost mai mare în cazul în care nu este efectuată înainte de terapie procedura de clopidogrel. Utilizarea bivalirudina nu a fost testat la strategia conservatoare. Aceste recomandări includ mai multe variante ale modului anticoagulant / antiromboticheskogo dar preferințele distincte pot fi formulate numai după o analiză suplimentară și extinderea probelor pot varia în funcție de mediul de îngrijire a sănătății, o strategie terapeutică preferată (de ex., Invazive versus conservator) și caracteristicile individuale ale pacientului .
Această ediție ia în considerare recomandările progreselor constante în domeniul prevenirii (a se vedea. Secțiunea 5.1.1). Mai agresiva de scadere a colesterolului LDL (m. E., la nivelul țintă optim al LDL-C sub 70 mg / dl), contribuie la reducerea în continuare frecvența evenimentelor cardiovasculare, deși utilizarea în creștere a mortalității (956) încă nu a fost demonstrată. A existat un medicament suplimentar pentru a ajuta fumatorii sa renunte (vareniclina) - alte instrumente sunt testate (a se vedea secțiunea 5.2.). Respectarea strictă a măsurilor recomandate pentru prevenirea secundara a avut un efect benefic asupra rezultatului, dar conformitatea optimă nu a fost atins, inclusiv în spitale, denumit estimat facilități de sănătate echivalente între conducere (957). Continuă să crească baza de dovezi, dedicat sarcina schimbării terapeutice de viață pentru viitor este modul de implementare a acestora mai mult succes (a se vedea. Secțiunea 5.2).
Una dintre principalele probleme este prevenirea primara. Astăzi, riscul este estimat de factori tradiționali (de ex., Scor Riscul Framingham GMAT), iar intensitatea tratamentului este determinată de obiectivele definite zecimi de risc. Cele mai multe evenimente coronariene au loc într-un segment mare al populației, care sunt specifice de risc moderat (fie foarte scăzut sau foarte ridicat). Examinarea individuală de rutină pentru boala asimptomatică este larg acceptată în ceea ce privește cazurile de cancer comune (de ex., de colon si de san), dar nu și împotriva aterosclerozei. A fost propus utilizarea „test pentru ateroscleroza“ (de ex., O definiție index scor de calciu coronarian sau grosimea intimei-media) la o vârstă mijlocie adulți cu risc moderat (25294949950). Viitorul va spune cât de răspândită sondajul inițial pentru a identifica pacienții „ACS-vulnerabile“.
Studiul UA / MI PD ST rămâne neuniformă, cu dezvoltarea rapidă, în unele zone și progresul lent în altele. Sperăm că recomandările vor fi bazate treptat pe nivelurile de probe A (sau B). Pregătirea acestor recomandări a scos în evidență numeroase lacune în spațiul bazei probelor curente. Comunitatea științifică, agențiile de reglementare, practicieni, organizații profesionale și grupuri pentru protecția intereselor pacienților și industria trebuie să lucreze împreună pentru a atinge obiectivele comune în viitor sub forma unor strategii bazate pe dovezi complet tratamentul pacienților cu angină infarct instabilă / miocardic fără supradenivelare de segment ST. Strategiile ar trebui să includă nu numai inovații în domeniul de diagnostic și tratament, dar, de asemenea, abordari noi pentru a stimula schimbarile stilului de viață care să conducă la îmbunătățirea dieta, controlul greutății, activitatea fizică și renunțarea la fumat, precum și pentru a satisface mai îndeaproape cerințele terapiei bazate pe dovezi de droguri ( 380).