Grupuri speciale - pacienți cu angină Prinzmetal - managementul pacienților cu angină instabilă infarct / miocardic fără supradenivelare de ST și st

1. angine (Prinzmetal)

recomandări
clasa I

1. Pacienții cu un tablou clinic indicativ de spasm coronarian, prezentat examenul de diagnostic pentru determinarea existenței ischemie miocardica tranzitorie, și de ridicare de segment ST în timpul unui atac de dureri în piept. (Nivel de evidență: A)
2. Angiografia coronariană este recomandată pentru pacienții cu dureri în piept ocazionale însoțite de supradenivelare de segment ST tranzitorie. (Nivelul dovezilor: B)
3. Terapia cu nitrați și blocante ale canalelor de calciu este recomandat la pacienții cu angină variantă, coronarografie, care nu dezvăluie leziuni ale arterelor coronare sau detecta prezenta doar infrangeri neokklyuziruyuschih. ajustarea recomandată a factorilor de risc și a pacienților cu leziuni aterosclerotice sunt clasificate ca fiind un risc mai mare. (Nivelul dovezilor: B)

clasa IIb

1. intervenție coronariană percutanată pot fi luate în considerare pentru pacienții cu dureri în piept, tranzitorie supradenivelare de segment ST si stenoza severa a arterelor coronare. (Nivelul dovezilor: B)
2. Carrying testare provocatoare pot fi luate în considerare pentru pacienții fără boală severă angiografică arterelor coronare si dovada supradenivelare a segmentului ST tranzitorie în prezența unor simptome semnificative clinic care pot fi datorate spasmul arterelor coronare. (Nivelul dovezilor: C)

clasa III
Testarea Provocative nu este recomandat pentru pacienții cu angină variantă și stenoza obstructivă pe angiografie ridicată. (Nivelul dovezilor: B)
angina variantă (Prinzmetal angina, periodic angina) este forma NA, care apare, de obicei spontan și se caracterizează printr-o supradenivelare tranzitorie ST, care se remite spontan sau prin utilizarea NTG, fără a conduce la dezvoltarea infarctului miocardic (889). Cea mai timpurie etapă MI poate fi, de asemenea, asociat cu creșteri ciclice segment ST, dar au un accident vascular cerebral caracter periodic. Spasmul are cel mai adesea focal în natură și poate avea loc simultan în mai mult de un loc (890). Chiar și segmentele coronariene care arata normal pe angiografie coronariană, ecografia intravasculară detecteaza adesea semne de ateroscleroza parietal (891). Acest lucru poate duce la o disfuncție endotelială localizată și spasm coronarian.
La pacienții cu angina Prinzmetal in arterele coronare sunt adesea găsite plăci aterosclerotice, care pot fi atât neokklyuziruyuschimi și ocluziva (892). Walling și colab. (893) au raportat că coronarografie folosind boala 1-nava a fost găsită în 81 (39%) din 217 pacienți și boala multicoronariană - 40 (19%). Rovai și colab. (894) a găsit o prevalență ridicată similară a leziunilor obstructive la 162 de pacienți cu angină variantă.

1. tablou clinic

În ciuda faptului că disconfort toracic la pacienții cu angină variantă poate fi declanșată de efort fizic, acesta se produce, de obicei, fără nici o creștere prealabilă a cererii miocardice kislorode- majoritatea pacienților au o toleranță normală exercițiu, iar rezultatele testelor de stres poate fi negativ. Deoarece disconfort anginos apare de obicei în repaus pentru nici un motiv aparent, aceasta poate simula UA / MI PD ST, din cauza aterosclerozei coronariene. Episoadele anginei Prinzmetal apar adesea ca o serie cu perioada asimptomatică prelungită, care poate dura de la câteva săptămâni la câteva luni. Atacurile pot fi provocate de stres emoțional, hiperventilatie (895), încărcare fizică (896) sau șederea la rece (897). Cel mai adesea marcat variatie circadian al episoadelor anginoase, în care majoritatea atacurilor au loc în primele ore ale dimineții (898). Comparativ cu pacienții cu angină stabilă cronică, pacienții cu angina variantă și mai tineri, cu excepția fumatului, au mai puțini factori de risc coronarian (899.900). Unele studii au arătat o legătură între angine și alte tulburări vasospastice, cum ar fi migrena și fenomenul Raynaud (901). Sincopa în timpul unui episod de durere toracică indică o ischemie pronunțată asociată cu ocluzie acută, de multe ori din cauza spasm focal.
În cele mai multe cazuri, angina pectorala rezolvat în mod spontan, fără nici un semn de infarct. Cu toate acestea, vasospasm lung poate duce la complicații, cum ar fi infarct miocardic, un grad ridicat de blocaj AB, tahicardie ventriculară amenințătoare de viață sau de moarte subită (902.903).

1. patogenia

Patogeneza spasm coronarian focal atunci când această condiție nu este complet înțeles. Probabil tulburarea de bază este prezența disfuncției endoteliale, supunerea celulelor musculare netede medial la vasoconstrictoare, cum sunt catecolaminele, tromboxan A2, serotonina, histamina și endotelina (904). Disfuncția endotelială poate împiedica, de asemenea, vasodilatația coronariană dependentă de curgere, datorită formării reduse și a emisiilor de oxid de azot (905) și fosforilarea amplificată a lanțului ușor al miozinei, un pas important în reducerea celulelor musculare netede (906). Acesta poate fi un dezechilibru între factorii produși de vasodilatatoare endoteliale (m. E., Prostaciclinele, oxid nitric) și factori vasoconstrictori (de ex. E., endotelina, angiotensină II), în favoarea celor din urmă (907). De asemenea, există dovezi pentru implicarea sistemului nervos autonom sub forma tonusului parasimpatic a scăzut și reactivitatea crescută a receptorilor alfa-adrenergici în peretele vascular (905,908,909). Indiferent de mecanismul, riscul de spasm focal este de caracter tranzitoriu, dar recurente.

1. diagnostic

Cheia pentru diagnosticul de angina variantă este de a înregistra o altitudine de segment ST-pacient în timpul disconfort toracic tranzitorie (de obicei, apar în repaus, de obicei, în primele ore ale diminetii si nu poate fi redat în timpul exercițiului), ceea ce a permis slăbirea disconfort. De obicei, o astfel de spasm extrem eliminat eficient IGT. Ridicarea segmentului ST implică ischemie focală transmural datorită ocluzie totală sau aproape totală a arterelor coronare epicardice absența circulației colaterale. Când obstrucția dinamică angine pot fi suprapuse pe
exprimate sau stenoza coronariană neexprimate sau brusc apar în condiții normale, cu segmentul de perspectivă angiografică a unei artere coronare. Astfel, angiografie coronariană, de regulă, face parte dintr-un studiu clinic al pacienților la diagnostic și poate ajuta în alegerea direcției de tratament.
Trebuie remarcat faptul că de multe ori se dezvoltă în mod spontan spasm in timpul angiografie, pentru a ajuta la formularea unui diagnostic la pacienții fără supradenivelare de segment ST înregistrat anterior induse de spasmul cateterism nu este, cu toate acestea, un indicator al bolii vasospastice. Testele de diagnostic pentru identificarea anginei Prinzmetal bazat pe înregistrarea supradenivelare de segment ST tranzitorie în timpul unui episod de durere toracică. În acest scop, în spital sau ambulator care pot fi efectuate o monitorizare continuă ECG 12 otvedeniyah- înregistra pe parcursul mai multor episoade de durere îmbunătățește sensibilitatea de diagnostic. De asemenea, testul de sarcină utilă banda de alergare la o treime din pacienți vor fi marcate prin creșterea segmentului ST, celelalte treimi - segment de depresiune ST, iar altul o treime - absența modificărilor segmentului ST. De interes este faptul că rezultatele de la aceiași pacienți și nu poate fi repetat mai des pozitivă atunci când testul se efectuează în primele ore ale dimineții. Fix prezența ischemie transmurala poate ajuta la echocardiograma dimensionale sau marker de injectare radionuclid în timpul unui episod de durere toracică. În cazurile în care se suspectează diagnosticul, dar nu sunt confirmate de dovezi obiective, o serie de alte teste provocatoare pot fi folosite pentru a afișa spasmul arterelor coronare. Nitrați și CCBs trebuie întrerupt cu mult înainte de testul provocator. Aceste teste sunt adesea efectuate în timpul koronarografii-, în acest caz, spasmul poate fi redat la debutul durerii în piept și îndepărtat rapid prin injectare intracoronariană NTG. Acest test poate fi, de asemenea, efectuate în blocul pacienții coronarieni trata, atunci cand un pacient care este monitorizat pentru a identifica supradenivelare de segment ST, dar este recomandat numai pentru anatomie coronariană cunoscută. Astfel de teste includ non-farmacologic testul vasopresoare rece și hiperventilație efectuat dimineață timp de 6 min, în mod izolat sau după exercițiu (910). Testele farmacologice oferă în general diagnostice mai bune. In trecut, cel mai larg studiate și utilizate ergonovină, ergometrina și metilergonovin, dar metilergonovin și ergometrine ca un întreg nu mai sunt disponibile, precum și utilizarea de ergonovină limitate. Astăzi, în acest scop de diagnostic utilizat în mod avantajos acetilcolină și metacolină. In ciuda faptului ca spasmele sunt de obicei îndepărtate rapid intracoronariană administrat NTG sau injecție intravenoasă, poate fi uneori refractar la tratamentul cu NTG și alte vasodilatatoare și repetate în același segment sau în alte segmente ale arterelor coronare, ceea ce duce la ischemie prelungită, infarct miocardic, sau, în rare cazuri de deces (911). Din aceste motive, teste provocatoare sunt acum foarte rar utilizate și limitată la câteva situații: pacienții cu simptome tipice, pentru a elimina care au nevoie de diagnostic, este posibil numai cu utilizarea acestei metode-pacienți, terapia cu nitrați și că BPC nu a adus rezultate- și pacienți cu viața în pericol o boală pentru care medicul dorește să se asigure eficacitatea tratamentului. Astfel, pacienții cu un rezultat pozitiv al testării hiperventilație mai des decât cele cu rezultate negative, există recurență ridicate de convulsii, spasme multicoronariană și bloc AV ridicată sau tahicardie ventriculară (910) la pacienții cu risc ridicat ale caror teste devin negativ după tratament, o mai mare probabilitatea unui curs favorabil pe termen lung a bolii. Investigarea spasm coronarian la pacienții cu leziuni arteriale la limită pot fi completate cu alte proceduri de diagnostic, cum ar fi ecografia intravasculară, rezerva de flux coronarian funcțional și alte teste funcționale pentru o evaluare mai precisă a severității obstrucției.

1. tratament

spasmul coronarian, de obicei, foarte bine dă tratament NTG, nitrați cu acțiune lungă și blocante ale canalelor de calciu (912-914), care sunt considerate agenti de prima linie terapeutică. (Beta-blocante au, teoretic, un potențial negativ, iar efectul lor clinic este ambiguă). Fumatul trebuie întrerupt. In general, tratamentul începe cu atribuirea de blocant al canalelor de calciu într-o doză de moderată până la mare (de exemplu, verapamil 240-480 mg / zi, diltiazem 180-360 mg / zi sau nifedipina la 60 la 120 mg / zi.) - pacienți cu foarte boala activa poate necesita o combinație de nitrați și blocante ale canalelor de calciu două clase diferite (m. e., dihidropiridină și verapamil sau diltiazem). Acesta a raportat utilitatea blocanți alfa-receptorilor, în special pentru pacienții care nu răspund în totalitate la tratamentul cu blocante ale canalelor de calciu și nitrați (906). Dacă pacienții în timpul angiografia coronariană dezvolta spasmul coronarian (cu sau fără provocare), tinta arterei coronare ar trebui sa faca o infuzie directa de 0,3 mg NTG.

1. perspectivă

Prognosticul pentru pacienții cu angină varianta care primesc terapie de droguri, de regulă, extrem de favorabile, in special la pacientii cu artere coronare normale sau aproape normale. Yasue și colab. (915) au raportat 89-97% din rata totală de supraviețuire la 5 ani. Timp de 7 ani de follow-up la aproximativ 300 de pacienți, incidența deceselor subite a fost de 3,6%, iar incidența infarctului miocardic - 6,5% (915). La pacienții cu vasospasm arterelor coronare, pentru a impune unui CAD obstructiva fixă, prognostic mai puțin favorabil. Intr-un studiu de 162 de pacienți cu angine, realizat de Rovai et al. (894), la pacientii cu artere coronare normale si un singur vas de incidență a bolii de 5 ani de supravietuire a fost de 95%, comparativ cu 80% la pacienții cu boală multivessel. Aproape de supravietuire identice au fost obținute într-un studiu anterior efectuat Walling et al. (893). In cazuri rare, poate necesita un stimulator cardiac, pentru a preveni bloc AV tranzitorii cauzate de ischemie sau un defibrilator pentru a preveni moartea subita din cauza fibrilației ventriculare induse de ischemie. Uneori, tratamentul poate da rezultate dezamăgitoare, în cazul în care pacientul este rezistent la medicamente standard. Astfel de pacienți cu utilizarea minimă a denervare cardiac este utilizat.