Grupuri speciale - diabetici - managementul pacienților cu angină instabilă infarct / miocardic fără supradenivelare de ST și st

1. Diabet Recomandări Clasa I

1. Tratamentul medicamentos în faza acută a AN / MI BP și ST decide dacă să efectueze teste de sarcină, angiografia și revascularizarea trebuie să fie identice în ceea ce privește pacienții cu diabet zaharat si fara diabet zaharat. (Nivel de evidență: A)
2. In tratamentul tuturor pacientilor cu diabet zaharat și HC / MI ST BP ar trebui să acorde o atenție la gestionarea lor glicemic agresiv, în conformitate cu standardele actuale de ingrijire pentru pacientii cu diabet zaharat, aprobat de American Diabetes Association si Colegiul American de Endocrinologie. Obiectivele tratamentului trebuie să includă atingerea glucozei înainte de mese mai mică de 110 mg / dl, iar indicele zilnic maximă mai mică de 180 mg / dl. Scopul terapiei ar trebui să fie valoarea HbA1C după externarea din spital cel puțin 7%, la faptul că eforturile de medici generaliști și cardiologi în timpul fiecărei vizite pacient trebuie trimise. (Nivelul dovezilor: B)
3. Intravenos blocant IIb / IIIa plachetar glicoproteină transmembrană la pacienții cu diabet zaharat trebuie efectuate în conformitate cu liniile directoare pentru toți pacienții cu angină instabilă infarct / miocardic fără supradenivelarea ST ST (secțiunea 3.2). (Nivel de evidență: A) Pacienții cu diabet zaharat de blocant al receptorilor IIb plachetare / IIIa glicoproteina poate obține un avantaj mai semnificativ. (Nivelul dovezilor: B)

clasa IIa

1. În ceea ce privește pacienții cu angină instabilă infarct / miocardic fără segment ST și ridicarea bolii multicoronarieni CABG folosind artere mamare interne pot fi preferabile PCI, atunci cand pacientii primesc un tratament pentru diabet. (Nivelul dovezilor: B)
2. intervenție coronariană percutanată este recomandată pentru pacienții cu diabet zaharat UA / MI BP și ST în care există o boală a vaselor unică și ischemia indusă. (Nivelul dovezilor: B)
3. În ceea ce privește pacienții cu angină instabilă infarct / miocardic fără ridicarea segmentului ST și diabet expedient utilizarea terapiei cu insulină agresive pentru a atinge glucoza din sange mai mic de 150 mg / dl în primele 3 zile de spitalizare (NICU), și indicatorii de 80 până la 110 mg / dl, ulterior, în funcție de disponibilitate. (Nivelul dovezilor: B)

Cu o explicație suplimentară a strategiilor de revascularizare pot fi găsite în secțiunea 4.

1. Profilul și managementul inițial al pacienților cu angină instabilă infarct / miocardic fără creșterea segmentului ST la prezența diabetului și a hiperglicemiei

Boala cardiacă coronariană este cauza de 75% din totalul deceselor pacientilor cu diabet (50,51) - cu diabet zaharat de aproximativ 20- 25% dintre toți pacienții cu angină instabilă infarct / miocardic fără supradenivelarea ST ST (610,734,775-778). Pacienți cu angină instabilă / infarct miocardic fără supradenivelare de segment ST, si diabetul este CHD mai severă (776779780) și diabetul zaharat este un predictor independent important al evenimentelor adverse (deces, infarct miocardic, sau reinternarea pentru Adunarea Națională pentru 1 ani- SAU 4.9) (781 -784). În plus, mulți pacienți diabetici care intră în spital cu angină instabilă infarct / miocardic fara a se ridica de segment ST deja anterior intervenții chirurgicale de bypass coronarian (785).
La pacienții cu diabet zaharat au tendinta de a avea boli mai extinse de însoțire non-coronariene vasculare, hipertensiune, hipertrofie ventriculară stângă, cardiomiopatie și insuficiență cardiacă. De asemenea, disfuncție autonomă, viitoare aproximativ o treime din pacienții cu diabet zaharat de a afecta ritmul cardiac și a tensiunii arteriale, crește susceptibilitatea la pragul anginei și poate fi însoțită de disfuncție ventriculară stângă (786-788). Angiografia coronariană dezvăluie pacienții diabetici și HC mai mare procent din placi aterosclerotice ulcerate (94% față de 60%, p = 0,01) și trombusului intracoronarian (94% față de 55%, p = 0,004), comparativ cu pacienții fără diabet (789) . Aceste date indică un risc mai mare de instabilitate plăcii.
Conform standardelor de ingrijire medicala de catre American Diabetes Association (790), există o relație între controlul glicemiei și o reducere a mortalitatii in conditii de infarct miocardic. Colegiul American de Endocrinologie subliniază, de asemenea, importanța nivelului glucozei din sange tinta de control atent în intervalul de la / până la 110 mg / dl înainte de masă până la un maxim de 180 mg / dl. Într-un studiu (791) au fost analizați indicatori ai nivelului de glucoză din sânge la internare la pacienți consecutivi cu IM. Analiza a aratat asociere independenta intre nivelurile de glucoza din sânge la internare și mortalitatea. an rata mortalității până a fost semnificativ mai mică în testul cu nivelul glucozei plasmatice la admitere mai mică de 101 mg / dl (5,6 mmol / l) decât la pacienții cu niveluri plasmatice de glucoză de 200 mg / dl (11 mmol / l). In primul studiu, DIGAMI (Diabet si Perfuzie Insulina glucoza in infarctul miocardic acut - Diabet si glucoza-insulina amestec de perfuzie în infarctul miocardic acut) (792.793) a fost studiat amestec de perfuzie de insulină a glucozei, urmată de administrarea subcutanată a insulinei la pacienții diabetici cu infarct miocardic. Nivelurile medii ale glucozei din sange intr-un grup de interventie intensiva cu insulina a fost de 172,8 mg / dl (9,5 mmol / l), comparativ cu 211 mg / dl (11,6 mmol / l) în grupul „tradițional“. În general, abordarea intensivă a reducerii cu 25% a mortalității relativă pe termen lung (peste 3,4 ani de urmărire) în grupul care a primit tratament cu insulină. O gamă largă de niveluri de glucoza din sange in fiecare grup limiteaza capacitatea de a determina pragurile specifice tinta de glucoza din sange.
In al doilea studiu, DIGAMI (794) au comparat trei strategii de tratament intr-un studiu randomizat la 1253 pacienți cu diabet zaharat de diabet zaharat de tip 2 și suspectat MI: infuzie de amestec de glucoză-insulină în faza acută, urmată de controlul pe termen lung al glucozei prin infuzie de insulină de amestec de glucoză-insulină urmată de controlul glucozei standard si intretinerea comune tulburari ale metabolismului glucidic, în conformitate cu practica locală. După 24 de ore, nivelul de glucoză din sânge este mai mare a scăzut la pacienții care au primit o infuzie de amestec de glucoza-insulina, dar controlul glicemiei pe termen lung exercitate prin HbA1C, nu au arătat diferențe între grupuri și indicatori de glucoza a jeun din primul grup (8,0 mmol / l) nu este atins intervalul țintă (între 5 și 7 mmol / l). observație ulterioară o durată medie de 2,1 ani nu au evidențiat diferențe semnificative în punctul final primar al tuturor cauzelor de mortalitate între grupele 1 și 2 (23,4% față de 22,6%). Incidența în trei grupuri, de asemenea, nu au fost diferite. În ciuda faptului că utilizat în modul DIGAMI-2 a început rapid un tratament cu insulină pe termen lung în infarctul miocardic acut suspectat a arătat în creștere reducerea morbidității și mortalității, analizele epidemiologice continuă să confirme prezența unei relații puternice, independente între nivelurile de glucoza si mortalitatea pe termen lung la pacientii cu artere coronare boli de inima (794).
Implementarea controlului glicemiei la un anumit nivel într-o intervenție chirurgicală cardiacă este asociată cu mortalitate redusă și riscul de infecție profundă a plăgii sternale la pacienții diabetici care au suferit intervenții chirurgicale cardiace (795.796). Aceasta susține conceptul că perioperatorie hiperglicemia este un predictor independent al infecției la pacienții cu diabet zaharat, cel mai scăzut mortalitatea observată la pacienții cu o glicemie mai mică sau egală cu 150 mg / dl (8,3 mmol / l) (797).
grup mixt de pacienți cu diabet și nediabetici adoptat în unitatea de terapie intensiva (ATI) unitatea chirurgicală, au fost randomizate pentru a obține insulina intensiv (nivelurile de glucoza din sânge țintă cuprinse între 80 până la 110 mg / dl [4.4-6.1 mmol / l]). Un nivel mediu de glucoza din sânge egal cu 103 mg / dl (5,7 mmol / l) a redus mortalitatea în timpul șederii ICU și a scăzut de ansamblu a mortalitatii in spital (798). Analizele ulterioare au arătat că, pentru fiecare 20 mg / dl (1,1 mmol / l) creșterea nivelului de glucoză peste 100 mg / dl (5,5 mmol / l) riscul de deces în secția de terapie intensivă a crescut. Supraviețuirea în timpul spitalizării și UTI liniar asociat cu nivelurile de glucoza in UTI, cea mai mare rata de supraviețuire a fost la pacientii care au atins nivelul mediu de glucoza din sânge mai mică sau egală cu 110 mg / dl (6,1 mmol / l).
Desi beta-blocantele pot masca simptomele hipoglicemiei sau la aceasta plumb, tocirea răspuns hiperglicemic, ele, cu toate acestea, trebuie utilizate cu precauție necesare în tratamentul pacienților cu diabet și NA / MI BP ST. Diureticele cauzează hipokalemia, poate inhiba secreția de insulină și prin aceasta exacerba intoleranta la glucoza.
Nivelurile crescute de glucoza din sange la pacientii in stare critica, chiar si in absenta diabetului zaharat clinic a atras recent atentia ca un factor de risc important pentru mortalitate (799). Într-un studiu randomizat efectuat intr-o terapie intensivă chirurgicală (800), sa constatat că un control strict glicemic cu insulina redus morbiditatea si moarte spital (800). Rolul mai vechi de terapie intensiva cu insulina intr-un UTI terapeutic a fost studiată (801) printre cei 1200 de pacienti UTI terapeutic (unele dintre care au avut CVD) randomizate pentru a primi terapia convențională (insulină administrată la un nivel de glucoză peste 215 mg / dl, cu o scădere treptată a perfuziei la scăderea nivelului de glucoză de mai jos 180 mg / dl) sau terapie intensiva cu insulina (cu glucoza țintă 80-110 mg / dl). In general, terapia intensiva cu insulina nu a determinat o reducere semnificativă a mortalității intraspitalicești, obiectivul principal (37,3% in grupul de terapie intensiva, 40% în terapia convențională, p = 0,33), dar frecvența rezultatelor secundare de leziuni renale dobândite, timpul de utilizare a aparatelor artificiale ventilație mecanică și de sedere ATI si de spital la externare a fost redus. Hipoglicemia a fost mult mai frecvente, dar de multe ori privit ca un singur episod, asimptomatice. Cu toate acestea, în cazul în care analiza a fost limitată la o populație selectată de 767 de pacienți, a căror ședere în ICU a fost de cel puțin 3 zile, in spital rata mortalității a scăzut de la 52,5% la 43% (p = 0,009), iar rata mortalității în UTI - de la 38,1% la 31,3 % (p = 0,005). În plus, indicatorii au fost reduse rezultate secundare în termeni de timp de zile de utilizare aparate de ventilare uzate înainte de evacuarea la UTI si dobandite in spital nivelurile renale daune, Hiperbilirubinemie si CRP. Rezultate în așteptare studii clinice randomizate (802), o abordare rezonabilă este de a utiliza o strategie mai puțin agresivă de glucoza-control pentru primele 3 zile in UTI (de ex., țintă de cel puțin 150 mg / dl) la pacienți în stare critică (de ex., conectat la un artificial ventilație sau primesc nutriție parenterală) (803). După aceea, și cu referire la pacienții aflați în stare mai puțin grave, este posibil să se utilizeze regim mai intensiv terapia cu insulină pentru a atinge normoglicemia (80 până la 110 mg / dl).

1. revascularizare coronariană

Aproximativ 20% dintre toti pacientii supusi CABG (804) și PCI (746,747,750,751,779,780), suferă de diabet. Datele privind rezultatele revascularizare complicate. Studiul CABG CASS (Coronary Artery Surgery Study - Studiul de interventie coronariana chirurgicale) pacientii cu diabet zaharat a fost cu rata de mortalitate de 57% mai mare decât pacienții fără diabet. Un avantaj remarcabil asupra PCI KS a fost detectat la pacienții tratați pentru diabet studiu BARI (776), studiu randomizat impotriva PCI CABG intre 1829 pacienti stabili cu boala multivasculară, 19% dintre aceștia au fost pacienți cu diabet (vezi. Capitolul 4). Ca și în alte studii, pacienții cu diabet zaharat au avut rate de comorbidități a crescut. La cinci ani de la randomizare la pacientii care au necesitat tratament pentru diabet zaharat, a existat o rata de supravietuire mai mica decat pacientii fara diabet zaharat (73,1% vs 91,3%, p<0.0001), тогда как частота выживаемости у пациентов без диабета и с диабетом, которым не требовалась гипогликемическая терапия, была сходной (93.3% против 91.1%, р = НД). Исходы после коронарного шунтирования у леченых пациентов с диабетом были намного лучше, чем после ЧКВ (выживаемость 80.6% против 65.5%, р = 0.0003). Интересным результатом стало то, что частота смертности в течение 5.4 лет исследования у пациентов с диабетом, имевших только венозные шунты (18.2%), была сходной с таковой у пациентов, подвергшихся ЧКВ (20.6%)- тогда как частота смертности у пациентов, имевших шунт из внутренней маммарной артерии, была намного ниже (2.9%). Результаты исследования EAST (Emory Ang^lasty versus Surgery Trial - Исследование Университета Эмори - ангиопластика против хирургического вмешательства) через 8 лет показали ту же тенденцию, но были менее убедительными (805). Повышенная частота смертности, отмеченная в рандомизированных исследованиях среди пациентов с диабетом, получивших лечение посредством ЧТКА, была подтверждена в регистровом исследовании Университета Эмори (613). При отсутствии корректировки в долгосрочных показателях летальности не наблюдалось значительной разницы. У пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию, заболевание было более выраженным, и, с поправкой на исходные различия, частота выживаемости была лучше у требующих инсулинотерапии пациентов с многососудистым поражением, которые прошли реваскуляризацию посредством КШ, а не ЧКВ. Возможно, правильным принятием клинических решений является то, что пациенты с более выраженным заболеванием в нерандомизированном регистре селективно направлялись чаще на КШ, чем на ЧКВ. Последующее 9-летнее последующее наблюдение регистра НИСЛК показало такую же тревожную закономерность, касающуюся пациентов с диабетом, подвергающихся ЧКВ (779). Непосредственный ангиографический успех и полнота реваскуляризации были одинаковыми, но, по сравнению с пациентами без диабета, пациенты с диабетом (у которых также присутствовали более выраженная КБС и сопутствующие заболевания) демонстрировали повышенную частоту госпитальной смертности (3.2% против 0.5%),
infarct miocardic nonfatal (7,0% față de 4,1%), deces și infarct miocardic (10,0% fata de 4,5%), iar obiectivul combinat de deces, infarct miocardic, CABG (11%, față de 6,7% - p mai mic de 0,01 pentru toate). După 9 ani de mortalitate (35,9% vs. 17,9%), infarct miocardic (29% față de 18,5%), se repetă intervenție coronariană (vs. 36,5% 43,0%) și CABG (37,6% vs. 27,4%) au fost mai mari la pacienții cu diabet zaharat decat in pacienții fără diabet (779).
Cu toate acestea, așa cum sa discutat în secțiunea 4, precum și alte date indică un efect redus diferențial al PCI în relație cu pacienții cu diabet zaharat. De exemplu, datele diferite de la BARI registru de date de cercetare BARI. Registrul a fost nici o diferență semnificativă a frecvenței cardiace la pacienții cu diabet zaharat care au suferit PCI (92,5%) și CS (94% - p = ND) (615.806). Registrul de Duke University, pacientii cu diabet zaharat si interventii coronariene percutanate, sau coronarian altoire by-pass artera au fost comparabile cu populația BARI (807). Rezultatul pacienților cu diabet zaharat a fost mai rau decat cea a pacientilor fara diabet zaharat, la fel ca în CABG și PCI cu, dar un fel de tratament nu a dat un efect diferențial. Rata de supraviețuire la 5 ani pentru PCI și CABG, ajustarea pentru caracteristicile inițiale a fost de 86% și 89% la pacienții cu diabet zaharat și 92% și 93% la pacienții fără diabet, respectiv (807).
Stenturile pot imbunatati rezultatul la pacientii cu diabet zaharat supusi unei PCI. Intr-un studiu cu metode de control istorice duce la pacientii diabetici dupa stentarea coronariana a rezultat mai bun după PTCA, iar rata de restenoză după stent a fost redus (63% vs 36%, diabet comparativ cu nici un PTCA diabet balon după 6 luni, p = 0,0002, prin comparativ cu 25% și 27% după stentarea, p = NS) (805). Pe de altă parte, la pacienții diabetici supuși arterectomia, restenoză a avut semnificativă (60% timp de 6 luni) (808). Modern comparație BARI similare de supraviețuire pe termen lung după PCI (64%, cu cel puțin 1 stent), comparativ cu CABG, care a folosit datele din registrul Northern New England (Northern New England), a aratat in mod semnificativ mai bine ajustat la riscul de supraviețuire pe termen lung în curs coronarian pacientii cu bypass cu boală 3-vas (SR = 0,60, p mai mic de 0,01) (809). Avantaje similare asupra PCI CABG au fost demonstrate la pacienții cu diabet zaharat.
Trei studii au aratat ca abciximab imbunatatit in mod semnificativ rezultatul PCI la pacienții cu diabet zaharat. Studiul EPILOG abciximab a dus la o reducere mai mare a indicatorilor de infarct miocardic, deces / in termen de 6 luni de la pacientii cu diabet zaharat PCI (HR 0,36, 95% CI 0.21-0.61) decât la pacienții fără diabet (HR 0.60, 95% CI 0,44 la 0,83) (810). Rezultate similare au fost obținute în studiul referitor la PRISM- tirofiban PLUS (133811). Studiul EPISTENT a fost un studiu randomizat a comparat cu placebo plus stent cu stent si balon plus abciximab plus abciximab printre 2399 pacienți, din care 20,5% au avut diabet zaharat și în 20,3% - NC (512). evenimente de frecvență 30dnevnaya (deces, infarct miocardic, revascularizare urgentă și) dintre pacienți diabetici a scăzut de la 12,1% (stent plus placebo) la 5,6% (plus stent abtsiksimab- p = 0,04). După 6 luni de medicație de studiu indicatori redus tinta de revascularizare a arterelor la pacienții cu diabet zaharat (16,6% față de 8,1%, p = 0,02). Incidența de deces sau IM a fost redus la pacienții cu diabet în aceeași măsură ca și la cei fără diabet (812). Aceste beneficii au rămas după 1 an (813). Astfel, potrivit datelor 6mesyachnym, blocantii terapie primară IIb / IIIa receptorilor glicoproteici și Stenting PCI îmbunătățit semnificativ siguranța la pacienții cu diabet zaharat. Într-un studiu comparativ abciximab și tirofiban (TARGET) ambele medicamente sunt asociate cu o frecvență comparabilă a evenimentelor, inclusiv indicatori similari 6mesyachnoy tinta revascularizare navei, și mortalitatea la 1 an (814).

1. constatări

Diabetul apare la aproximativ o cincime din pacienții cu angină instabilă infarct / miocardic fără segment ST și de ridicare este un predictor independent de efecte adverse. Acesta este asociat cu o
boală coronariană severă, leziuni instabile, comorbidități frecvente și rezultate mai puțin favorabile pe termen lung in revascularizare coronariana, in special in PTCA. Nu este clar dacă aceste diferențe sunt o consecință a frecvenței crescute de restenozei și / sau progresie severă a bolii de bază (779). Se pare că utilizarea stenturi, în special în asociere cu abciximab, oferă rezultate mai favorabile la pacienții cu diabet, deși mai multe date, inclusiv DES. Chirurgie bypass coronarian, in special cu utilizarea unuia sau a ambelor artere mamare interne, la pacientii cu boala multivessel si diabetul conduce la o revascularizare mai completă și nevoie redusă de re-intervenție în comparație cu PCI, chiar si in cazul folosirii Stenturi metalice convenționale. Luând în considerare difuze boli coronariene la pacientii cu diabet zaharat, avantajele relative ale CABG peste PCI ar putea continua să fie menținută pentru acești pacienți, chiar și în epoca DES.