Grupuri speciale - pacienți vârstnici - abordarea terapeutică a pacienților cu angină instabilă infarct / miocardic fără supradenivelare de ST și st

1. Pacienți adulți Recomandări mai mari din clasa I

1. Pacienții cu angină instabilă infarct / miocardic fără supradenivelare de segment ST în vârstă ar trebui să fie evaluate pentru a determina fezabilitatea intervențiilor terapeutice pe termen lung acute și, în același mod ca și pacienții mai tineri cu angină instabilă infarct / miocardic fără supradenivelare de segment ST. (Nivel de evidență: A)
2. Deciziile privind gestionarea pacienților cu angină instabilă infarct / miocardic fără supradenivelare de segment ST în vârstă nu ar trebui să se bazeze numai pe vârsta lor cronologică, dar ar trebui să se concentreze pe pacient, luând în considerare starea de sănătate generală, starea functionala si cognitive, comorbidități, speranța de viață, și preferințele și obiectivele sale. (Nivelul dovezilor: B)
3. Trebuie acordată atenție doza corespunzătoare (m. E., ajustat pentru greutate și clearance-ul creatininei endogene) agenți farmacologici utilizați la pacienți cu angină infarct instabilă / miocardic fără ridicarea segmentului ST mai vechi, deoarece ele posedă adesea modificarea profilului farmacocinetic (datorită unei scăderi mușchi, rinichi și / sau disfuncție hepatică, și a redus volumul de distribuție) și farmacodinamica (risc crescut de sângerare și hipotensiune arterială). (Nivelul dovezilor: B)
4. Pacienții cu angină instabilă infarct / miocardic fara supradenivelare de segment ST mai în vârstă sunt supuse unor riscuri ridicate de procedură în cazul revascularizare precoce, comparativ cu pacienții mai tineri, cu toate acestea, o strategie invazivă aduce pacienții vârstnici nu mai puțin, și avantaje, probabil, mai generale și sunt recomandate pentru astfel de pacienți. (Nivelul dovezilor: B)
5. În tratamentul pacienților cu angină instabilă / infarct miocardic fără supradenivelare de segment ST în vârstă ar trebui să acorde o atenție la preferințele pacientului și a membrilor familiei sale, la calitatea vieții, preferințele în ceea ce privește sfârșitul vieții și a diferențelor socio-culturale. (Nivelul dovezilor: C)

Adulții mai în vârstă reprezintă un grup de pacienți cu risc crescut inițial (Tabel. 25) și un număr mare de boli concomitente, care dau totuși un beneficiu echivalent sau mai mare (de ex., Cu strategia invaziva impotriva conservatoare), comparativ cu pacienții mai tineri. În ciuda faptului că, în literatura medicală nu a dezvoltat o definiție specifică a „pacientii mai in varsta“ sau „în vârstă“, în mai multe studii, acest termen a fost folosit pentru a se referi la persoanele cu vârsta de 75 ani și peste. Potrivit unui majore înregistra pacienții vârstnici naționale ACS reprezintă o proporție semnificativă de pacienți internați la spital cu angină infarct instabilă / miocardic fara a se ridica de segment ST, cu 35% dintre cei cu vârste peste 75 de ani și 11% mai vechi de 85 de ani (832). Pacientii mai in varsta au, de asemenea, o serie de probleme specifice și complexe. În primul rând, persoanele în vârstă care dezvolta HC / MI PD ST, va prezenta simptome atipice sunt mult mai probabil, inclusiv scurtarea respirației și confuzie, mai degrabă decât dureri în piept, care de obicei pacientii cu experienta mai tineri cu ischemie miocardică acută (833) .
Tabel. 25. Efectul vârstei asupra rezultatelor Koh
Sindromul yunarnogo: riscul de model GRACE

* Toate p < 0.0001.
Modelul de risc GRACE include tensiunii arteriale sistolice, nivelul inițial al creatininei serice, ritmul cardiac, nivelul de bază al enzimelor cardiace, clasa Killip a, deviația segmentului ST și stop cardiac, la sosirea la un spital. Modificat cu permisiune de la: Avezum A, Makdisse M, Spencer F, și colab. Impactul vârstei asupra managementului și rezultatul sindromului coronarian acut: observații din Registrul global al evenimentelor coronariene acute (GRACE). A.Heart J 2005- 149: 67-73 (835).
CI = încredere interval- acută raportul coronaro- evenimente sau cote = GRACE = Global Register.
În contrast, comorbidități noncardiace, cum ar fi boala pulmonara obstructiva cronica, boala de reflux gastroesofagian, simptome musculo-scheletice în partea superioară a corpului, embolie pulmonară și pneumonie, apar, de asemenea, la ei mai des și pot fi asociate cu dureri in piept in repaus, mimeaza simptomele clasice NA / MI BP ST. În consecință, recunoașterea cu succes a adevăratei ischemiei miocardice la vârstnici este adesea mai complexă decât la pacienții mai tineri. În al doilea rând, pacienții mai în vârstă sunt mai susceptibile de a avea modificări sau patologie de anatomie si fiziologie cardiovasculare, inclusiv reducerea beta de raspuns simpatic, a crescut postsarcinii din cauza elasticitate redusă a arterelor și hipertensiune arterială, hipotensiune arterială ortostatică, hipertrofie cardiacă și disfuncție ventriculară (în special - diastolic) (834). În al treilea rând, pacienții mai în vârstă tind să prezinte co semnificative boli de inima si factori de risc, cum ar fi hipertensiunea, infarctul miocardic, insuficiența cardiacă, ritm cardiac neregulat și de conducere, anterior CABG, o boală a vasculare periferice și cerebrale, diabet, renal eșec și accident vascular cerebral. În al patrulea rând, deoarece povara comorbidităților menționate pacienții vârstnici primesc, în general, un număr mai mare de medicamente si sunt la risc mai mare de interacțiuni medicamentoase și prescrierea excesivă (polifarmacie). Astfel, în rândul unei populații deja cu risc ridicat, varsta inaintata la internare este asociat cu o mai mare severitate a bolii și riscul ridicat asociat cu boala si tratament (832).

1. managementul farmacologica

In general, desi pacientii mai in varsta tind sa fie slab reprezentate în studii clinice randomizate controlate, atunci cand se analizeaza subgrupuri de varsta au detectat reducere relativ egală a riscului relativ și o reducere similară sau mai mare a riscului absolut pentru mai multe puncte finale folosind metode comune NA / tratamentul infarctului BP ST, comparativ cu pacienții mai tineri. În ciuda numărului tot mai mare de posibile contraindicatii relative asociate cu varsta inaintata, indicatori de evenimente adverse majore în majoritatea pacienților vârstnici cu tratamentul probelor-NA / MI PD ST rămân scăzute. Deși avantaje similare, recent efectuat studii precum Cruciada (832). TACTICA -TIMI 18 (182) și Grace (835) a documentat o utilizare la scară mult mai mică de terapii bazate pe dovezi în legătură cu pacienții vârstnici, inclusiv utilizarea mai puțin frecventă a strategiei agresive, precoce invazive si pharmacotherapies cheie, inclusiv - anticoagulante, beta-blocante , clopidogrel și inhibitori ai receptorilor glicoproteinei IIb / IIIa.
Odata cu aceasta, este necesar să se ia măsuri de precauție în formă de individualizare a acestor tipuri de tratament (de ex. E., Inceperea terapiei cu doze mai mici decât tratamentul pacienților mai tineri, după caz, și efectuarea de monitorizare atentă pentru a detecta toxicitate). Pacienții vârstnici sunt deosebit de vulnerabile la evenimentele adverse cauzate de medicamente cardiovasculare, datorită modificărilor în metabolismul și distribuția de medicamente, precum și expuneri crescute de droguri. debitul cardiac redus și perfuzia renală și hepatică reduce viteza de eliminare a medicamentelor din organism a persoanelor în vârstă. In plus, pacientii mai in varsta tind sa aiba volum mai mic de distribuție a medicamentului (datorită greutății corporale reduse). Ca urmare, medicamentul trebuie să fie atent selectate și reglarea individuală. realitatea contemporană arată că drogurile adultii in varsta sunt adesea prescrise în doze excesive. La registru, întocmit pe baza unuia dintre așezările, printre pacienții tratați cu vârsta de 75 de ani și peste 38% au primit doza excesiva de HNF, 17% - doza mai mare de HGMM, iar 65% - doza exces de antagonist de glicoproteină receptorilor IIb / IIIa (832). Un studiu ulterior al aceluiași registru a arătat că 15% dintre hemoragii majore la pacienții cu angină instabilă infarct / miocardic fără segment ST ar putea crește atribuită supradozare de droguri (743). Mortalitatea și durata șederii în spital au fost, de asemenea, mai mare la pacienții tratați cu doze excesive de medicamente.
În tratamentul pacienților vârstnici sunt medicamente, care se extind primul pas în metabolismul ficatului, cum ar fi beta-blocantele, prezintă o biodisponibilitate crescută (836). Reacțiile excesive farmacodinamice la medicament au fost adesea rezultatul debitului cardiac mai mici, volumul plasmatic și tonul vasomotorii precum și reacțiile pressosensitive bont și beta-adrenergice.

1. studii funcționale

Pacienții vârstnici pot avea dificultăți în efectuarea de teste standardizate privind toleranța la efort din cauza problemelor de sănătate legate de vârstă, cum ar fi deteriorarea generală fizică, capacitatea pulmonară redusă, durere cronică, neuropatie senzorială, osteoartrita, și slăbiciune musculară. mai mult
o prevalență mai mare a modificărilor ECG de pre-existente în monoterapie (782), aritmii (140.837) și hipertrofie cardiacă fac adesea interpretarea ECG standard de exercitare neconcludente sau imposibil. Pentru acești pacienți, pot fi utilizate metode alternative pentru inducerea a ischemiei miocardice acute, cum ar fi testarea farmacologica de stres cu imagistica cardiaca dinamic (vezi. De asemenea, secțiunea 3.4).

1. intervenție coronariană percutanată la pacienții vârstnici

Dovada a primit recent, ca urmare a mai multor studii mari de PCI, a aratat un avantaj clar pentru pacienții cu vârstă înaintată. Combinată meta-analiza a mai multor studii publicate recent de PCI (FRISC II, TACTICS, RITA-3, VINO și MATE) a arătat că cea mai mare parte, în beneficiul unei strategii invazive la pacienții vârstnici a fost obținută din utilizarea unor strategii moderne în studiile publicate după 1999 ., și mai ales la pacienții cu nivele pozitive pentru troponinei sau a altor biomarkeri (543). Aceste studii au arătat că, în comparație cu pacienții mai tineri, pacienții mai în vârstă dobândesc un beneficiu absolut importanta dintr-o strategie invaziva precoce, dar este o creștere a prețului de sângerare. În special, a existat un avantaj semnificativ în reducerea obiectivul combinat de deces și reinfarctizare miocardic, ci doar o tendință a fost observată în ceea ce privește reducerea ratelor de deces. O analiză observațională recentă a populației într-una din așezările nu au prezentat beneficii timpurii în ceea ce privește ratele de supravietuire in spital asociate cu strategia invazivă în subgrupul de pacienți în vârstă (75 de ani), care subliniază nevoia de îngrijire strictă în aplicarea uniformă a rezultatelor cercetării la pacienții vârstnici (837a). Astfel, selecția pacienților în vârstă pentru utilizarea unei strategii invazive precoce este un proces complex, luând în considerare riscul asociat cu boala și cu intervenția, dar, ținând seama de beneficiile absolute observate în aceste studii, vârsta nu trebuie să împiedice luarea în considerare a pacientului de pre-candidatura.
In ciuda acestor beneficii potențiale, pacienții vârstnici sunt, de asemenea, mult mai puțin probabil să treacă angiografie (RR 0,65, p mai mic de 0,001 la 6 săptămâni) și revascularizare coronariană (HR 0,79, p = 0,002 la 6 săptămâni) după episodul HC / MI PD ST decât în pacienții mai tineri. Această subutilizare aparentă a potențialelor intervenții care beneficiază poate fi explicată parțial prin preocuparea medicilor risc crescut de complicații. Formarea unui echilibru adecvat între beneficiile și riscurile de terapii agresive, pentru a asigura rezultate clinice optime ramane o problema pentru pacientii mai in varsta.

1. Strategii moderne de revascularizare la pacientii mai in varsta

Mai multe studii de PCI la pacienții cu vârsta cuprinsă între 65 și 75 ani au demonstrat că indicatorii de succes la locul de muncă cu experiență medicii sunt similare cu cele raportate la pacienții mai tineri, dar, în cazul în care vârsta pacienților și mai mult, rata de succes este redus, iar rata complicațiilor crește. Pe de altă parte, a făcut revizuirea Clinica Mayo PCI, la pacienții cu vârsta peste 65 de ani (din care 75% a fost NS) a arătat rata de succes egală cu 93,5%, frecvența imediată a ratei mortalității intraspitalicești egală cu 1,4%, iar frecvența de necesitatea CABG de urgență, egal cu toate numai 0,7% (838). Rezultatul angiografică diferă puțin de la un grup de pacienți cu vârsta cuprinsă între 65 și 69 ani, iar grupul mai vechi de 75 de ani, iar incidența evenimentelor la 1 an (deces, infarct miocardic, bypass coronarian, repeta PCI sau angină severă) a fost de 45,1% la toți pacienții cu vârsta peste 65 de ani (838 ). Predictori rezultate (de ex., E., gradul și
severitatea bolii coronariene și a bolilor asociate) după PCI la pacienții vârstnici au fost aceleași ca și la pacienții mai tineri (839). În mod similar, o revizuire a stenturilor coronariene în vârstă, care conținea dovezi rata de succes pacienții vârstnici de intervenție a fost ridicat (95% până la 98%), iar frecvența complicațiilor Periprocedural - scăzută (MI de la 1,2% la 2,8%, de la urgente CABG 0,9% până la 1,8%, re-PCI de la 0% la 0,6%), cu nici o diferență semnificativă între pacienții cu vârsta peste 75 de ani și sub 65 de ani (840). Analiza subgrupurilor în TIMI IIIB (129), și în FRISC II (245) au prezentat o strategie invaziva avantaj mai mare la pacienții cu vârsta peste 65 de ani. Acest avantaj este confirmat prin studii mai recente, inclusiv - TACTICS-TIMI 18 (841). La pacienții cu vârsta peste 75 de ani de strategie invaziva precoce in 6 luni, a dat un declin absolut de deces sau IM egal cu 10,8 puncte procentuale (până la 10,8% la 21,6% - p = 0,016), și un declin relativ, egală cu 56% - cu toate acestea, aceste beneficii au fost însoțite de un nivel crescut riscul de sângerare majoră (16,6% față de 6,5% - p = 0,009).
15679 Prezentare generală a procedurilor de bypass coronarian efectuate la pacienții cu vârsta peste 70 de ani, pregătite de Toronto Spitalul (Toronto Spitalul) (842) a conținut rezultate încurajatoare. Frecvența mortalitatea a scăzut de la 7,2% în perioada 1982-1986. la 4,4% în perioada 1987-1991. (Și, de la 17,2% la 9,1% in randul pacientilor cu risc ridicat), dar puține s-au schimbat în viitor, 1992-1996. Predictori de deces de operare (disfuncția VS, CABG anterior, boli vasculare periferice si diabet) au fost aceleași ca și la pacienții mai tineri.
Indicatori complicatii operative si a mortalitatii la pacientii cu bypass coronarian crescut odată cu creșterea vârstei, dar rezultatele sunt mai favorabile decât utilizarea medicației și îmbunătățirea calității vieții (843-847). O analiză retrospectivă recentă a 662 033 de pacienti supusi unei interventii chirurgicale cardiace, efectuate cu utilizarea unei societăți naționale cardiace bază de date de Chirurgie Toracica (baza de date STS National cardiace) (848), au arătat o mortalitate de operare în bypass coronarian, egală cu 2,8% pentru pacienții cu vârsta cuprinsă între 50 și 79 de ani, 7,1% pentru pacienții între 80 și 89 ani și 11,8% la pacienți cu vârsta de 90 de ani și peste. Acest studiu a inclus 1000 pacienți cu vârsta peste 90 de ani și 5 pacienți centenari și a documentat faptul că 57% nouăzeci de pacienți fără factori de risc identificați (insuficiență renală, IABP, o intervenție chirurgicală de urgență sau boli ale vaselor periferice și cerebrale) constituie un grup de risc relativ scăzut cu mortalitate de funcționare egală cu numai 7,2%, care coincide cu comune pacientii cu risc octogenarians. Astfel, cu o selecție adecvată de chirurgie de bypass coronarian poate fi strategia de revascularizare adecvată chiar și în subgrupuri de pacienți vârstnici.

1. constatări

Pacienți cu angină instabilă infarct / miocardic fără supradenivelare de segment ST în vârstă au avut tendința de a manifestări atipice ale bolii, boli concomitente severe, teste ECG de sarcină mai dificil de interpretat și alte răspunsuri fiziologice la agenți farmacologici, comparativ cu pacienții mai tineri. În ciuda faptului că acestea sunt cele mai expuse riscului sunt incluse în tipurile de recomandare de tratament sunt utilizate mai puțin frecvent. Chiar dacă rezultatele în rândul acestor pacienți după o intervenție și o intervenție chirurgicală nu sunt la fel de favorabile ca la pacienții mai tineri, revascularizare coronariană ar trebui să fie recomandată atunci când este luat în considerare, același grup de factori de risc pentru prognostic care joacă un rol la pacienții grupa de vârstă mai tânără . Abordarea acestor pacienți trebuie, de asemenea, să ia în considerare starea lor medicale generale și cognitive, riscul de sângerare și a altor riscuri intervenții, speranța de viață, iar pacientul și preferințele familiei sale.