Grupuri speciale - femei - managementul pacienților cu angină instabilă infarct / miocardic fără supradenivelare de ST și st

1. GRUPA SPECIALE

1. femei

Recomandări Clasa I

1. Femeile cu angină instabilă / infarct miocardic fără de segment ST urmează ridicarea de către același plumb pharmacotherapies că oamenii în spital, precum și pentru prevenirea secundară, acordând o atenție doza de anticoagulante și antitrombotice de medicamente, în funcție de doză și greutatea corporală funcției- renală medicamente de ieșire la rinichi ar trebui să fie calculată pe baza clearance-ului estimat al creatininei. (Nivelul dovezilor: B)
2. Indicații recomandate pentru testarea neinvaziv la femeile cu angină instabilă / infarct miocardic fără supradenivelare de segment ST similar cu mărturia oamenilor. (Nivelul dovezilor: B)
3. Pentru femeile cu caracteristici de mare risc de recomandări pentru utilizarea strategiilor invazive sunt similare cu recomandări pentru bărbați. A se vedea. Secțiunea 3.3. (Nivelul dovezilor: B)
4. strategie conservatoare este recomandat pentru femeile cu dovezi de risc scăzut. (Nivelul dovezilor: B)

În ciuda faptului că femeile de orice vârstă, incidența bolii coronariene este mai mic decat la barbati, ele constituie o proporție semnificativă de pacienți cu angină infarct instabilă / miocardic fără supradenivelare de segment ST, și NA / MI PD ST este o boala grava si comune in randul femeilor. Este important să se depășească ideea de lungă durată, care această populație nu se caracterizează prin manifestări pronunțată a simptomov- coronariene cu toate acestea, CHD la femei se pot manifesta diferit față de bărbați (679). Pentru femeile care intră facilități medicale cu disconfort în piept, este mai probabil decât bărbații, se datorează unor cauze non-cardiace, și cauze cardiace, în plus față de stenoza permanentă, care provoacă ocluzia arterei coronare. Pentru alte cauze cardiace includ vasospasm coronarian, rezerva vasodilatatoare defectuoasa si alte mecanisme (679,731-733). Femeile cu BSC medie, barbatii mai in varsta si sunt boli cum ar fi hipertensiunea, diabetul si insuficienta cardiaca cu TAs conservate manifestări funktsiey- anginoase în loc impuls și, la pacienții cu angină pectorală și infarctul miocardic, prezența simptomelor atipice mai probabil legate (150.734 736).

1. Profilul HC / MI ST BP la femei

Din multe încercări și registre randomizate a fost primit o cantitate semnificativa de informatii clinice despre angină instabilă / infarct miocardic fără supradenivelare de segment ST la femei

1. .      Ca și în cazul altor forme de BSC, femeile mai în vârstă, și au un număr mare de boli asociate (diabet si hipertensiune arteriala), precum și istoricul familial mai pronunțată decât bărbații (150,734-736). La femei, mai puțin risc de infarct miocardic anterior sau intervenții cardiace (734) de mai sus istorie de probabilitate CH, dar mai putin probabil sa disfuncție sistolică VS. La femei, simptomele sunt caracterizate prin aceeași repetiție, durata și natura, dar cu o frecvență mai mare decât bărbații au observat simptome de angină echivalente, cum ar fi scurtarea respirației sau simptome atipice (72,141,738). Frecvența segmentului ST schimbă similar cu cel al bărbaților, dar la femei este mai frecvent inversare a undei T între femei și bărbați, există diferențe semnificative în profilurile de biomarkeri cardiace, și se observă în mod constant în studiile și registrele care femeile mai frecvent niveluri ridicate de troponinei
2. .  Analiza TACTICS-TIMI 18 a arătat, de asemenea, că femeile sunt mai puțin frecvente în creștere MV-KFK- Cu toate acestea, femeile mai des decât bărbații, nivelurile de CRP de înaltă sensibilitate sau C-AEN au fost promovate. Foarte important, valoarea de prognostic a biomarkerilor este aceeași la bărbați și femei (739). coronarogramă în studii și în registrele au fost detectate la femei mai puțin CAD extinse, precum și o proporție mai mare de pacienți cu nestenoziruyuschey CHD. Frecvența nestenoziruyuschey BSC poate fi de până la 37%, în ciuda selecției femeilor, în conformitate cu criterii stricte de includere în studiile clinice (150.554).

Alte simptome la femei, comparativ cu bărbații, cea mai mică frecvență de valori pozitive ale biomarkerilor cardiaci, in ciuda frecventa mare a modificărilor ST-T pe electrocardiogramă, precum și prevalența mai mare la femei nestenoziruyuschey BSC dificil pentru a confirma diagnosticul NA / MI BP ST. Aceasta este o cauza probabilă a lipsei de utilizare a unui număr de tratamente pentru femei, comparativ cu bărbații (737). La femei, există mecanisme importante de apariție a durerii toracice ischemice, în plus față de agregare plachetară formării / trombus la locul de eroziune sau ulcerație a plăcilor aterosclerotice (vezi. Secțiunea 6.8). În ciuda faptului că unele studii indică faptul că sexul feminin este un factor de risc pentru rezultat slab în angina instabila infarct / miocardic fără supradenivelare de segment ST pe baza evenimentelor de frecvență neajustate

1. ,     modelul cu multe variabile au aratat ca sexul feminin este un factor de risc independent pentru deces, reinfarct, sau ischemie recurentă. În schimb, în ​​rândul femeilor nu trebuie să existe un risc independent de deces, comparativ cu barbatii cu infarct miocardic ST, în special - la femeile mai tinere.
2. păstrare

1. terapia farmacologică

În studiile care acoperă BSC spectru împotriva femeilor tendință de tratament farmacologic mai puțin intensă decât pentru bărbați

1. ,         care poate fi atribuită în parte noțiunea larg răspândită că CHD la femei se caracterizează printr-o frecvență mai mică și severitate. În ciuda diferitelor caracteristici referitoare la utilizarea beta-blocante și alte medicamente
2. ,        constantă (și alarmantă) modelul este că femeile sunt prescrise AAS și alte medicamente antiplachetare mai puțin frecvent decât bărbații (150,737,740). Femeile câștigă la fel ca și bărbații, beneficiază de terapia de AAS, clopidogrel (54), anticoagulante, beta-blocanți, inhibitori ai ECA si statine (54.742). Meta-analiza utilizarea antagoniștilor receptorilor glicoproteinei IIb / IIIa în sindromul coronarian acut face relația dintre podea și efectul terapeutic cu aparenta lipsă de eficacitate la femei (526) - cu toate acestea, efectul pentru femeile cu niveluri ridicate de troponinei a fost la fel de favorabil ca cel pentru bărbați primesc antagoniști de terapie IIb / IIIa receptori glicoproteici. Dovezi ale efectelor benefice ale strategiei invazive directe asupra femeilor tratate antagonist IIb / IIIa receptorii glicoproteici TIMI 18 tactici: (a se vedea FIG. Secțiunea 6.1.2.3), sunt o confirmare suplimentară a eficienței acestor medicamente acelasi in acest grup de femei și bărbați.

In ciuda beneficiul evident al tratamentului antiplachetar și anticoagulant pentru femeile cu sindrom coronarian acut, femeile au un risc crescut de sângerare. utilizați doze mici de întreținere de AAS pentru a reduce riscul de sangerare excesiva (72-162 mg), în special în asociere cu clopidogrel (54). Decizia privind doza și utilizarea de medicamente care sunt excretate prin rinichi, de ex., LMWH și antagoniști ai receptorilor glicoproteinei IIb / IIIa cu dimensiune moleculară mică, care trebuie luate în funcție de clearance-ul particular aproximativ creatinină și nivelurile creatininei serice nu sunt. In mare studiul registrului efectuat într-o zonă populată, 42% dintre pacienții cu angină infarct instabilă / miocardic fără supradenivelarea ST ST au primit doza excesivă inițială de cel puțin un antitrombotic sau medicament anticoagulant (UFH, HGMM sau blocant IIb / IIIa receptorilor glicoproteici) ( 743). Predictori de supradozare au fost de sex feminin, varsta inaintata, insuficienta renala, greutate scazuta, si diabetul. Erorile de dozare este un predictor al riscului crescut de sângerare majoră (743). Formula utilizată pentru estimarea aproximativă a clearance-ului creatininei pentru ajustarea dozelor în studiile clinice și de etichetare cuprinzând corecția pentru cazul utilizării mai multor medicamente bazate pe Cockcroft-Gault (Cockroft-Gault) estimează clearance-ul creatininei, care nu este identică cu cea a cercetării „Modificarea dietei și insuficiență renală »(modificarea dietei și a bolii renale {MDRD}), a sugerat recent pentru a detecta insuficienta renala (744) sau în unități de orice puncte de articulare pentru corectiv ki. Ar trebui să fie, de asemenea, utilizat cu precauție la ajustarea dozelor de medicament, în funcție de greutatea corporală, dacă este recomandat.
Utilizarea terapiei de substituție hormonală pentru femeile în menopauză este discutată în secțiunea 5.2.17.

1. revascularizare coronariană

Cercetările moderne au pus sub semnul întrebării convingerea larg răspândită că femeile sunt mai rele decât bărbații suferă PCI și CABG din cauza unor factori tehnici (de ex., arterele mai mici, vârsta înaintată, și un număr mai mare de comorbidități) (150,735,742,745-749). În cazul PCI-a sugerat că succesul și rezultatele angiografice târzii sunt aceleași pentru femei și bărbați, cu toate că în unele serie de complicații într-un stadiu incipient apare frecvent la femei (745,746,750-753). Cu toate acestea, după cum reiese din registrul NHLBI PCI, perspectivele pentru femei in curs de PCI, imbunatatit (754). Studiile anterioare de femei in curs de bypass coronarian, a aratat ca acestea au fost mai putin probabil sa utilizeze bypass-ul aorto mamare interne sau pentru revascularizare completă, și au avut o rată mai mare de mortalitate (RR, 1.4-4.4) decât bărbații (748749755). Cu toate acestea, studiile ulterioare efectuate CABG la pacienții cu sindrom coronarian acut prezintă o perspectivă mai favorabilă pentru femei decât se credea anterior (a se vedea. Punctul 6.3) (756,757,757a).
Conform datelor furnizate în Clinica Mayo (Clinica Mayo) revizuirea 3014 pacienți (941 femei) cu UA în curs de PCI la femei au fost similare cu cele ale bărbaților în stadiu incipient și tardivă (735). Un studiu efectuat la 1829 pacienți a comparat BARI PTCA și CABG mai ales la pacienții cu UA, și a constatat că rezultatele revascularizare dupa ajustarea pentru alti factori au fost mai degrabă mai bine la femei decât la bărbați. In timpul follow-up după o medie de 5,4 ani, rata mortalității în rândul bărbaților și femeilor a fost de 12% și 13%, respectiv, dar după ajustarea pentru diferențele de bază (de ex., Varsta, diabet si alte comorbiditati) la femei, comparativ cu barbatii au avut un risc mai mic de deces (RR 0,60, 95% cI .43-0.84; p = 0,003), dar un risc similar de deces sau infarct miocardic (oR 0,84, 95% cI 0.66-1.07; p = 0,16) (755). Dinamic Register (Registrul dinamic) NHLBI conține date referitoare la rezultate imbunatatite la femeile care au suferit PCI 1997-1998. comparativ cu perioada 1985-1986. Comparativ cu barbatii, femeile au rate similare de succes de intervenție, mortalitatea intraspitalicească, IM și CABG (754). Deși incidența evenimentelor la 1 an in randul femeilor a fost mai mare, sexul feminin nu a fost asociat in mod independent cu moartea sau IM, ca femeile au fost in general mai in varsta si au avut mai multe comorbidități. Un studiu prospectiv de 1450 pacienți cu angină instabilă infarct / miocardic fără ridicarea segmentului ST în care strategia invazivă indirectă sau directă cu stentare coronariană a constatat că feminin independent asociate cu o incidență mai mică de deces și infarct miocardic (HR 0,51, 95% CI 0.28-.95) (553).

strategie invaziva 6.1.2.Z.Pervonachalnaya comparativ cu conservator

În epoca modernă a studiilor clinice de evaluare a strategiei invazive directe in comparatie cu o strategie conservatoare inițială în abordarea terapeutică a pacienților cu angină instabilă infarct / miocardic fără supradenivelare de segment ST, demonstrează în mod constant beneficiile sale pentru pacienții de sex masculin (552,554,565). Femeile au reprezentat aproximativ o treime din cohortele în aceste studii (n = 2179), iar rezultatele în ceea ce privește eficacitatea și siguranța unei strategii directe invazive în gestionarea femeilor sunt contradictorii. Fiecare dintre studiile are o capacitate suficientă pentru a evalua subgrupului de femei, în plus, diferențe semnificative (Tab. 24) au fost raportate studii. O meta-analiză a studiilor într-o utilizare eră a stenturi și antagoniști IIb / IIIa receptorilor glicoproteici nu a demonstrat avantajele de supravietuire la femei, după 6-12 luni atunci când se utilizează strategia invazivă directă (sau femei 1,07, 95% CI 1.41- 0.82-0.68 pentru bărbați sau, 95% CI 0.57-0.81) (542).
In TACTICS-TIMI 18 au prezentat o scădere semnificativă a performanței obiectivului primar de deces, infarct miocardic nefatal sau rehospitalization pentru ACS folosind strategia directa invazive (OR 0,45, 95% CI 0.24-0.88; p = 0,02) (182). Toți participanții la acest studiu (n = 754) au primit tratament cu un antagonist al acțiunilor receptorilor glicoproteinei IIb / IIIa timpuriu (tirofiban). Pentru femei și bărbați sa observat aceeași reducere totală a performanțelor punctului final primar compozit de deces, infarct miocardic, sau rehospitalization pentru ACS la 6 luni (ajustate sau 0,72, 95% CI 0.47-1.11 și ajustat OR 0,64, 95% CI 0.47-0.88 , respectiv). Femeile au fost mai mari, ei au hipertensiune mai frecvente și mai puțin frecvente anterioare MI, CABG și niveluri crescute ale biomarkerilor cardiaci (p<0.001 для всего), однако, в распределении балльного риска TIMI в зависимости от пола не было значительных различий (р = 0.76) (565). У женщин со средними (3-4) или высокими (5- 7) баллами риска по TIMI наблюдалось такое же снижение совокупного риска, как и у мужчин.

Tabel. 24. Rezultatele utilizării unei strategii invazive, comparativ cu tratamentul conservator la HC / MI PD ST la diferiți pacienți de sex ___

Reprodus cu permisiunea de la: interventie coronariana percutanata si farmacoterapia adjuvantă în Femei: O declarație pentru profesioniștii din domeniul sănătății din American Heart Association © 2005, American Heart Association, Inc. (742).
ACP = absolute scădere riska- cons = konservativnaya- Inv = invazivnaya- MI = miokarda- miocardic n = numărul patsientov- NS = nesemnificativ.

Cu toate acestea, spre deosebire de bărbați cu risc mic zecimi TIMI, pentru care rezultatele au fost aceleași atunci când se utilizează strategia invazivă și conservatoare a fost 1,59 (95% CI 0.69-3.67) pentru strategia invaziva comparativ cu femeile cu risc conservatoare sau evenimente scăzute ( 565). Cu toate acestea, numărul de evenimente a fost mic (n = 26 de evenimente) și valoarea p (p = 0,09) nu a atins semnificatie pentru a determina efectul asupra rezultatului unei combinații de strategii, GMAT TIMI de risc și de sex. biomarker crescute, inclusiv in-nuptial, CRP, CK-MB și troponină, identifică, de asemenea femei (și bărbați) care au primit un beneficiu diferențial dintr-o strategie directă invazive. Reducerea riscului a fost mai pronunțată la femeile cu niveluri crescute ale TnT (OR ajustat 0,47, 95% CI 0.26-0.83), cât și pentru femei și bărbați cu troponinei menționat aceeași reducere a obiectivului primar. Cu toate acestea, în contrast cu același rezultat în strategia invazivă împotriva conservate printre oameni cu TnT negativ marcator (OR 1,02, 95% CI 0.64-1.62; p = 0,04), la femeile cu troponina negativa randomizate pentru strategii invazive punct moarte primar , MI, și avansează semnificativ mai mare (OR 1,46, 95% CI 0.78-2.72) respitalizării (565).
RITA-3 studiu a inclus 682 femei (38% din 1810 pacienți) (758). RITA-3 (p =

1. 042) observată o corelație puternică între sexe și strategie de tratament (invazive versus conservator) și rezultatul. Spre deosebire de scăderea ratelor de deces sau infarct miocardic printre oameni, unele în strategia de grup invazive, CP a fost 1.09 pentru femei. Femeile au identificat grupul de strategie conservatoare primare, a fost observată la 1 ani o incidență mai mică de deces și infarct miocardic (5,1%) decât la femeile care participă la studiul TACTICS-TIMI 18 (9,7% la 6 luni). Cu această diferență în linie care exprimă stenozantă BSC nu au avut 37% femei în RITA-3 la 17% dintre femei în TACTICS-TIMI 18 (759). Alte diferențe notabile între RITA-3 și TACTICS-TIMI 18 de antagoniști includ rutină receptori de utilizare IIb / IIIa glicoproteici în TACTICS-TIMI 18 și diferitele criterii pentru punctul final al MI în grupurile invazive și în grupuri de tratament conservator. Cercetatorii din RITA-3 a raportat că incidența mortalității și infarctului miocardic la femei a fost de 11,1% și 12,7%, cu strategiile conservatoare și invazive, respectiv, adică, nu în mod semnificativ diferite în cazurile în care nu a existat un prag mai mic pentru diagnostic MI pe pentru cardiace markerii printre pacienți în tratamentul conservator (554).

In singurul studiu a demonstrat strategia invazivă avantaj global în ceea ce privește supraviețuirea, FRISC-II, a fost observată o corelație puternică între strategia rezultatelor de tratament, care a inclus sistematic, dar întârziat abordare de intervenție, timp de 7 zile de la debutul simptomelor, iar podeaua (549.552). Femeile au reprezentat treizeci la suta din 2457 de pacienti inclusi in studiu, iar incidenta de deces si infarct miocardic la 1 an a fost semnificativ mai mare in randul femeilor care au primit un tratament invaziv împotriva femeilor care au primit tratament conservator, în contrast cu reducerea semnificativă a ratelor de deces și infarct miocardic la barbati. Femeie independent asociate cu evenimente la pacienții astfel cum sunt definite în grupul de strategie invaziva. Cu toate acestea, un rezultat nefavorabil la femeile au contribuit în mod semnificativ la rata de deces de 9,9% la 1 an in randul femeilor care au suferit o intervenție chirurgicală de by-pass coronarian artera. In schimb, rata de mortalitate în rândul femeilor care au suferit PCI in strategia grupului invazive a fost similară cu cea în rândul bărbaților (1,5% față de 1,0% - OR 1,50, 95% CI 0,27 la 8.28- p = minor [NC]).
Astfel, se pare că femeile cu angină instabilă infarct / miocardic fără segment ST și ridicați caracteristicile expuse unui risc ridicat, inclusiv crescute pentru biomarkerilor cardiaci beneficia de interventie strategie invaziva intr-un stadiu incipient și un antagoniști de terapie auxiliar IIb / IIIa receptori glicoproteici. femeile cu risc scăzut nu beneficiază de o strategie directă invazivă, și dovezi tangibile obținute în cursul recentelor studii clinice randomizate sugerează că utilizarea unei strategii directe invazive în acest grup poate fi asociat cu un risc în exces. Problemele asociate cu diagnosticare NA / MI PD ST, precum și fiziopatologia diversă de durere ischemică la femei admise la spital cu disconfort în repaus, indică faptul că, probabil, riscul exces de strategii invazive directe, care se observă pe baza femeilor cu risc scăzut este rezultatul intervenției pe un suport stabil leziuni coronariene semnificative la femeile cu un alt mecanism de durere singur.

1. testarea de încărcare

În general, ECG testarea performanței de exerciții fizice are mai putine proprietati de prognostic la femei decât la bărbați, în principal - din cauza BSC mai mic de probabilitate pretest (581,760-762). Studiile folosind Sesta MIBI perfuzie împotriva femeilor au o bună sensibilitate și specificitate (763). Testele de stres cu taliu-201 suprapunere sân este mai puțin de o problemă decât în ​​trecut, din cauza software-ul nou cu suprimarea țesutului. ecocardiografia de stres (dobutamină de stres sau efort fizic) este, prin urmare, tehnologia precisă și rentabilă a identifica femeile BSC (581). Metodele mai noi de perfuzie, cum ar fi RMN-ul de încărcare adenozina arată, de asemenea promisiune pentru femei. Imagistica prin rezonanta magnetica a inimii (pentru funcția de evaluare, perfuzie și viabilitatea) și multisrezovaya KKTA sunt două metode noi de diagnostic, care ar putea dovedi a fi deosebit de util pentru examinarea potențialului femeilor printr-o mai mare sensibilitate și specificitate, (îmbunătățit precizia de diagnosticare). Dovezi ischemia obținute prin mijloace obiective, în absența stenozantă BSC conțin prognostic slab (4764) și punct la disfuncția vasculară (sau disfuncția endotelială în disfuncția microvasculară coronariană) ca etiologie mecanism. Recomandări privind testarea non-invaziva de femei sunt aceleași ca și pentru bărbați (a se vedea secțiunea 3.4). (733.764). Raportul, realizat printre 976 de femei care au suferit test de bandă de alergare, ne permite să tragem concluzia că indicele benzii de alergare Duke oferă estimări preliminare de diagnostic si de prognostic exacte pentru femei și bărbați (765). De fapt, indicele benzii de alergare Duke lucra mai bine pentru femei decât pentru bărbați în ceea ce privește excepțiile CHD. femeile cu risc scăzut a fost mai mic decât bărbații în orice boală cardiacă coronariană severă (cel puțin un vas cu stenoză de mai mult de 75% - 20% dintre femei față de 47% pentru bărbați, p<0.001).
În ceea ce privește stresul ecocardiografie dobutamină cu datele de sarcină ale fazei pilot a studiului WISE (Femei&rsquo-s Ischemia Sindromul de Evaluare - Evaluarea sindromului ischemic la femei) au arătat că femeile au acest test este o modalitate sigură de a identifica leziuni multivessel (sensibilitate 81,8%, similar cu cel al bărbaților în studiu), dar nu singura boala vas (766). Mai multe studii au arătat că femeile cu testele de stres pozitive sunt supuse unor teste mai puțin agresive, bărbați (741), ceea ce este imposibil, având în vedere prognosticul nefavorabil al ischemiei așa cum sa demonstrat în WISE și alte studii (733,767-774).
În TIMI IIIB registru proporția femeilor care a avut loc cu punerea în aplicare de exercițiu de testare a stresului, egal cu procentul de bărbați (150.734). Frecvența rezultatelor pozitive ale unui test de sarcină a fost, de asemenea, similară, deși femeile au rezultate cu risc ridicat mai puțin probabil. În plus, femeile au avut o probabilitate mai mică de angiografie trecere (RR 0,71, p<0.001), возможно, из-за меньшей пропорциональной доли пациентов-женщин с результатами высокого риска при неинвазивном тестировании.
Femeile cu angină instabilă / infarct miocardic fără supradenivelare de segment ST, comparativ cu bărbații mai în vârstă și de multe ori au comorbidități, dar ele sunt manifestări mai frecvente și atipice, se pare, nu este mai puțin pronunțată și mai puțin extinse BSC constrictiv. Femeile sunt mai putin probabil decat barbatii de a primi un ACK, deși pacienții cu angină instabilă infarct / miocardic fără supradenivelare de ST-segment de ambele sexe beneficiază de acest medicament, și ar trebui să ia, precum și alte medicamente care sunt recomandate pentru clasa I. Acolo unde este cazul, doza de medicamentele recomandate ar trebui să fie ajustată în funcție de greutatea corporală și clearance-ul creatininei estimat pentru produsele retrase rinichi. Testarea de încărcare, vizualizare îmbunătățită are aceeași valoare predictivă pentru femei și bărbați.