Recomandări pentru terapia antitrombotic / anticoagulant - tratamentul pacienților cu angină instabilă infarct / miocardic fără supradenivelare de ST și st

Cuprins
Managementul pacienților cu angină instabilă / infarct miocardic fără supradenivelare de segment ST
introducere
Prezentare generală a sindroamelor coronariene acute
Managementul pacienților la dezvoltarea NA / MI PD ST și manifestarea
Manifestari NA / MI BP ST
evaluarea clinică
stratificarea precoce a riscului
Managementul pacienților în perioada timpurie
Terapia anti-ischemici și antianginoasă într-un spital mai devreme
Recomandări pentru terapia antitrombotica / anticoagulant
Recomandări pentru antitrombotic / tratament anticoagulant - antitrombotice
Recomandări pentru terapia antitrombotic / anticoagulante - medicamente anticoagulante
receptor plachetar glicoproteină antagonisti IIb / IIIa
strategie conservatoare primar decât cu primar invazivă
Stratificarea riscului înainte de externare
Recomandări pentru revascularizare
Principii generale de revascularizare coronariană
intervenție coronariană percutanată
revascularizare coronariană chirurgical
regim de tratament medicamentos într-un stadiu tardiv și utilizarea de droguri
Follow-up după descărcare
reabilitare cardiacă după externarea din spital
După externarea din spital - o revenire la locul de muncă, handicap, dosarele pacienților
Grupuri speciale - femei
Grupuri speciale - diabetici
Grupe speciale de pacienți - suferit anterior bypass coronarian
Grupuri speciale - pacienți vârstnici
Grupuri speciale - pacienți cu boală renală cronică
Grupuri speciale - pacienți care folosesc cocaina si metamfetamina
Grupuri speciale - pacienți cu angină Prinzmetal
Grupuri speciale - pacienți cu sindrom cardiovascular X și cardiomiopatie Taco ASV
Concluzii și direcții viitoare de dezvoltare
literatură

Pagina 10 din 33

Recomandări pentru terapia antitrombotic / anticoagulant al pacienților, pentru care este probabil sau sigur un diagnostic de UA / MI BP ST

Recomandările sunt după cum urmează algoritmi ai cititorului pentru / terapia anticoagulantă antitrombotică și selectarea pacienților pentru angiografie (Fig. 7 -9). Literele după recomandările se referă la celule specifice în algoritmul. cm Doza recomandată. In tabelul. 13.

Recomandări pentru tratament antitrombotic

clasa I

Terapia Aspirina trebuie inițiat la pacienții cu angină instabilă infarct / miocardic fără supradenivelare de segment ST, cât mai curând posibil după admiterea și să continue pe termen nelimitat în cazul în care nu există date cu privire la pacienții cu hipersensibilitate la acest medicament. (Nivel de evidență: A) (Figura 7 și 8- celula A).
Clopidogrel (doză de încărcare, urmată de o doză zilnică de întreținere) * trebuie administrat la pacienții cu angină instabilă infarct / miocardic fara a se ridica de segment ST, care nu sunt în măsură să primească un ACK din cauza hipersensibilitate sau intoleranță gastro-intestinale severe. (Nivel de evidență: A) (Figura 7 și 8- celula A).
Pacienți cu angină instabilă infarct / miocardic fără ridicarea ST gastrointestinal segment de sângerare istoric simultan cu atribuire AAS și clopidogrel singur sau în combinație ar trebui să prescrie medicamente care reduc la minimum riscul de sângerare gastro-intestinale recurente (de exemplu, inhibitori ai inhibitorilor pompei de protoni sau H + / K + - ATPaza). (Nivelul dovezilor: B)
Pacienți cu angină instabilă infarct / miocardic fără supradenivelare de segment ST, care a selectat strategia inițială invazivă, înainte de angiografia de diagnostic trebuie să fie în plus față de aspirină începe terapia preliminară antitrombotic fie cu clopidogrel (doză de încărcare, urmată de doza zilnică de întreținere) * sau blocant IIb / IIIa plachetar glicoproteină transmembrană intravenos. (Nivelul dovezilor: A) Abciximab ca un exemplu de realizare pentru terapia pre-blocant IIb / IIIa plachetar glicoproteină transmembrană este prezentată numai în cazul în cazul în care nu există o angiografie semnificativă intarziere si percutanata probabil performanta coronariene altfel vmeshatelstva- blocanți alegere preferată o astfel de glicoproteină IIb / IIIa receptorii de trombocite, cum ar fi eptifibatida si tirofiban intravenos. (Nivelul dovezilor: B)
Pacienți cu angină instabilă / infarct miocardic fără lift segment ST, pentru care (adică, non-invaziva) strategia inițială conservatoare selectate (a se vedea. 3.3) ASA și un tratament anticoagulant trebuie adăugat clopidogrel (doză de încărcare, urmată de o doză zilnică de întreținere ) * cât mai curând posibil după spitalizare și utilizarea a cel puțin o lună (nivel de evidență: a), și în mod ideal - până la 1 an. (Nivelul dovezilor: B) (Figura 8 celula C2.)
La pacienții cu angină instabilă infarct / miocardic fără lift segment ST, pentru care strategia conservatoare inițială selectată dacă secvențial manifestă simptome recurente / ischemie, insuficienta cardiaca sau aritmie severa, efectua angiografie diagnostic. (Nivel de evidență: A) (Figura 8 Caseta D.). Pentru AAS si tratament anticoagulant anterior angiografiei de diagnostic trebuie să adauge mai întâi sau blocant IIb / IIIa plachetare receptorilor glicoproteici intravenos (eptifibatide sau nivel tirofiban- probelor: A) sau clopidogrel (doză de încărcare, urmată de zi cu zi Nivelul dozu- de întreținere a probelor: A) * . (Nivelul dovezilor: C)

Pacienții cu angină infarct instabilă / miocardic fără supradenivelare de segment ST, pentru care este selectată o strategie conservatoare inițială și care au sărbătorit revenirea disconfort ischemic la fondul de clopidogrel, AAS și tratament anticoagulant, este recomandabil să se efectueze o angiografie de diagnostic adauga blocant receptorilor glicoproteici plachetari IIb / IIIa. (Nivelul dovezilor: C)
Pacienți cu angină instabilă infarct / miocardic fără supradenivelare de segment ST, care a selectat strategia inițială invazivă, este recomandabil să se înceapă terapia antitrombotica ca clopidogrel (doză de încărcare, urmată de doza zilnică de întreținere) * și blocante receptorilor plachetari glicoproteinei IIb / IIIa intravenos. (Nivelul dovezilor: B) Abciximab alternativ anterior IIb blocant al terapiei / IIIa plachetare receptorilor glicoproteici este prezentată numai în cazul în cazul în care nu există nici o angiografie intarziere semnificativa si performanta probabil coronariana percutanata altfel vmeshatelstva- blocantele alegere preferată astfel IIb / IIIa receptorilor glicoproteici de trombocite ca tirofiban sau eptifibatide intravenos ** (nivel de evidență: B).
Pacienți cu angină infarct instabilă / miocardic fără supradenivelare de segment ST, care a selectat strategia inițială invazivă, este necesar să se renunțe la blocantul administrările anterioare receptorilor glicoproteici plachetari IIb / IIIa intravenos înainte de angiografia de diagnostic, în cazul în care ca anticoagulant a fost ales bivalirudin, și a fost introdus la cel puțin 300 mg de clopidogrel, timp de cel puțin 6 ore înainte de cateterizarea planificate sau intervenția coronariană percutanată. (Nivelul dovezilor: B)

* În ceea ce privește doza optimă de clopidogrel, există o anumită ambiguitate. In studii clinice randomizate, pentru a stabili eficacitatea și furnizează date privind riscurile de sângerare utilizate doză de încărcare de 300 mg pe cale orală, urmată de o doză zilnică de întreținere orală de 75 mg. doză mai mare de încărcare de clopidogrel pe cale orală, cum ar fi 600 și 900 mg, inhibă mai rapid agregarea plachetară și să ajungă la un nivel mai ridicat absolut al inhibării agregării plachetare, dar siguranța suplimentară și eficacitatea clinică a unor doze mai mari de încărcare orală nu a fost stabilită în mod clar.
** Factori în favoarea clopidogrel și de blocare a receptorilor plachetari GP IIb / IIIa includ angiografie semne degrevare de risc ridicat de precoce recurente ischemice și disconfort.
clasa IIb
La pacienții cu angină instabilă infarct / miocardic fără lift segment ST, pentru care (adică, non-invaziva) strategia inițială conservatoare selectată poate fi avantajoasă pentru a adăuga tirofiban sau eptifibatide la anticoagulant oral si terapie antitrombotic. (Nivelul dovezilor: B) (Figura 8 celula C2.)
clasa III
Abciximabul nu trebuie administrat pacienților care nu au planificat PCI. (Nivel de evidență: A)

Recomandări pentru anticoagulare

clasa I

Terapia anticoagulantă trebuie adăugată la terapia antitrombotică la pacienții cu angină instabilă infarct / miocardic fără segment ST creștere cât mai curând posibil după internare.
a. Pacienții pentru care este ales strategia invazivă, moduri cu eficacitate stabilite pe Nivelul dovezilor: A includ enoxaparina și UFH (Figura 7 B1 celula.), Și modurile cu eficacitate stabilite pe Nivelul dovezilor: B includ bivalirudin și fondaparinux (7- Fig. B1) de celule.
b. Pacienții selectați pentru eficacitate care strategia conservatoare stabilită au moduri folosind fie enoxaparina ^ sau HNF (Nivelul dovezilor: A) sau fondaparinux (nivel de evidență B) (. Figura 8 celula C1) * A se vedea. De asemenea, recomandarea pentru clasa IIa de mai jos.
în. La pacienții pentru care strategia conservatoare este selectată și care prezintă un risc crescut de sângerare, este de preferat fondaparinux. (Nivelul dovezilor: B) (Figura 8 celula C1.).
clasa IIa
La pacienții cu angină instabilă infarct / miocardic fără lift segment ST, pentru care strategia conservatoare primare selectate, ca anticoagularea t enoxaparina sau HNF fondaparinux preferat dacă numai pentru 24 de ore nu este programată CABG. (Nivelul dovezilor: B)
În ceea ce privește utilizarea anginei instabile / miocardic fără supradenivelare de segment ST alt LMWH (de exemplu, vezi dalteparina-. Tabelul. 13 și 17), există informații limitate.

Fig. 7. Algoritmul pentru pacienții cu angină instabilă infarct / miocardic fara a se ridica de segment ST, care este utilizat pentru realizarea strategiei primare invazive.
ASA - aspirina GP - glikoproteinovyy- / in - vnutrivenno-
UD - nivel dokazatelnosti- HNF - Heparina nefractionata.
Literele după recomandările se referă la celule specifice în algoritmul.
La enumerarea de mai multe medicamente, numele lor sunt listate în ordine alfabetică, nu în ordinea preferințelor (de exemplu, celule B, B1 și B2).

A se vedea. Dozajele în tabelul. 13.

$ A se vedea. Tabel. 11 pentru a selecta strategia de referință.

Există dovezi că utilizarea de blocante ale Hb / Iha receptorii glicoproteici de trombocite poate să nu fie necesară în cazul în care pacientul a primit o doză de încărcare de clopidogrel cel puțin 300 mg de cel puțin 6 ore înainte de a (Clasa I, nivel de evidență B pentru clopidogrel), și ca un anticoagulant bivalirudin selectat (clasa IIa, nivel de evidență: B).

Fig. 8. Algoritmul pentru pacienții cu angină instabilă infarct / miocardic fara a se ridica de segment ST, care este utilizat pentru realizarea strategiei conservatoare primare.
ASA - aspirina PV - fracție GP vybrosa- - glikoproteinovyy- / in - vnutrivenno-
UD - dokazatelnosti- nivel
FEVS - ventriculară stângă a fracției de ejecție zheludochka-
Heparină nefracționată - heparină nefracționată.
Literele după recomandările se referă la celule specifice în algoritmul.
La enumerarea de mai multe medicamente, numele lor sunt enumerate în ordine alfabetică, nu în ordinea preferinței (de exemplu, celula C
CJ și C2).

A se vedea. Dozajele în tabelul. J3.

** A se vedea. Tabel. J J pentru a selecta strategia de referință.
*** simptomele reapar / ischemie, insuficiență cardiacă, aritmie severă.

Fig. 9. Managementul pacienților cu angină instabilă infarct / miocardic fără segment ST după ridicarea angiografia de diagnosticare.

ASA - aspirina bypass coronarian - by-pass coronarian chirurgie arteriy-
CAD - GP coronariana boli de inima - glikoproteinovyy- / in - vnutrivenno-
ND - doza de incarcare-PCI - vmeshatelstvo- coronariană percutanată
UD - dokazatelnosti- nivel
Heparină nefracționată - heparină nefracționată.
Literele după recomandările se referă la celule specifice în algoritmul.

A se vedea. Tabelul de dozare. 13.

** Există dovezi că utilizarea blocantelor IIb / IIIa GP receptorului plachetar poate să nu fie necesară în cazul în care pacientul a primit o doză de încărcare de clopidogrel cel puțin 300 mg de cel puțin 6 ore înainte de a (Clasa I, Nivel de dovezi: B pentru clopidogrel) și un bivalirudin anticoagulant selectat (clasa IIa, nivel de evidență: B).

bolus suplimentar de UFH recomandat dacă este selectată ca fondaparinux anticoagulant (vezi. Tabelul de dozaj. 13).
$ Aplicat la pacienții care, în conformitate cu hotărârea clinică a medicului, este ateroscleroza a vaselor coronariene, deși nu și-a exprimat, restrictionarea stenoza fluxului sanguin trebuie luat în considerare un tratament pe termen lung cu medicamente antitrombotice, precum și alte măsuri de prevenire secundare.

Tabelul 17. Studii de HGMM versus HNF la pacienții cu angină instabilă infarct / miocardic fără supradenivelare de segment ST

explora vanie [Link]	număr durere GUVERNAMENTALE (N)	HGMM / doză	UFH	Punct final efect / droguri	analiza	95% CI	p	Marcat sângerare (p)
FRISC [371]	1506	a) 6 zile *: dalteparinei 120 UI / kg! p / 2 ori pe zi (până la 10 000 UI) b) In primele 40 de zile dalteparin 7500 UI p / o dată pe zi	a) 6 zile: placebo b) In timpul primelor 40 de zile: placebo	a) Decesul sau nou MI (6 zile): HGMM 1,8%, placebo 4,8% b) Moartea sau MI nou (pentru primele 40 de zile X) LMWH 8%, placebo 10,7%	a) OR 3 0,37 ATS% b) OR ATS 0,75 2,7%	a) 0.20-0.68 b) 0.54-1.03	a) 0,001 b) 0,07	a) 0,8% NMG, 0,5% placebo - ATS -0,3% (p = ND) b) In timpul primelor 40 de zile: 0,3% NMG, 0,3% placebo - SAD 0% (p = ND)
ESSENCE [169]	3171	Enoxaparina 1mg / Kg p / 2 ori pe zi (cel puțin 48 de ore până la 8 zile)	UFH / bolus (de obicei, 5000 U) și prodolzhatv / în perfuzie	a) deces, infarct miocardic, sau recurente zi angină 14: 16,6% NMG, NFG19,8% b) deces, infarct miocardic, sau recurente Ziua anginei 30: HGMM 19,8% NFG23,3%	a) OR, a 14-a zi de ATS = 0,80 3,2% b) OR pentru ziua 30 ATS = 0,81 3,5%	a) 0.67-0.96 b) 0.68-0.96	a) 0,019 b) 0,016	Până în 30-a zi: 6,5% HGMM, HNF 7% - 0,5% PAC (P = 0,57)
FRIC [462]	1482	a) Zilele de la 1 la 6-a: dalteparinei 120 UI / kg n / k de două ori pe zi b) Zilele de la 6 până la 45 th dg: dalteparin 7500 UI p / o dată pe zi	a) Zilele de la 1 la 6-a: 5000 U UFH / în bolus și / în perfuzie 1000Ed / h timp de 48 de ore b) Zilele de la 6 la 45 th th: placebo p / o dată pe zi	a) deces, infarct miocardic sau angină recurentă (Zile de la 1 st la 6-lea): LMWH: 9,3% HNF: 7,6% b) Moartea, IM sau angină recurentă (zile de la 6 până la 45 th th): 12,3% în grupul cu HGMM și HNF în grupul a) Decesul sau MI (Zile de la 1 st la 6-lea): LMWH 3,9% UFH 3,6% b) deces sau MI (Zilele 6;	a) OR ATS 1,18 -1.7% b) OR ATS 1,01 0% a) OR ATS 1,07 -0.3% b) OR 0,92	a) 0.84-1.66 b) 0.74-1.38 a) 0.63-1.80 b) 0.54-1.57	a) 0,33 b) 0,96 a) 0,80 b) 0,76	a) Zilele de la 1 la 6-a: 1,1% HGMM, HNF 1,0% - -0.1% CAP (P = ND) b) de la 6 zile până la 45 minute: 0,5% NMG, 0,4% placebo - ATS -0.1% (P = ND)
				lea până la 45 mii): HGMM 4,3%, placebo 4,7%	ATS 0,4%
FRAXIS [463]	3468	a) nadroparinei d 6: nadroparinei 86 anti-Xa UI / kg / bolus, zatemnadroparin 86 anti-Xa UI / kg s / c de 2 ori pe zi, timp de 6 zile b) nadroparinei 14 d: nadroparinei 86 anti-Xa UI / kg / bolus, zatemnadroparin 86 anti-Xa UI / kg s / c de 2 ori pe zi timp de 14 zile	a) + b) în 5000 U HNF / bolus de UFH și infuziya1250 U / h / v timp de 6 zile (± 2 zile)	deces cardiac, infarct miocardic, refrakternayastenokardiya, reluarea Adunării Naționale a 14-a zi: 6 zile de HGMM 17,8% NMG dney20,0 14%, HNF, 18,1%	a) 0,3% PAC b) SAR -1.9%	a) 2.8-3.4 b) -5.1-1.3	a) 0,85 b) 0,24	Până în ziua 6: UFH 1,6%, 1,5% NMG, 0,1% CAP Până în ziua 14: UFH 1,6%, 3,5% NMG, 1,9% CAP (P = 0,0035)
TIMI 11B [180]	3910	a) staționare: enoxaparină 30 mg / bolus, urmată imediat de 1 mg / kg n / k la fiecare 12 ore b) Ambulatoriu: enoxaparină 40 mg de p / 2 ori pe zi (pacientii corp smassoy mai puțin de 65 de kg) sau 60 mg de p / 2 ori pe zi (pacienți telaot cântărind 65 kg)	a) permanent: heparina nefractionata 70 U / kg bolus și perfuzie 15 UI / h titrovannayak APTT (terapie este de cel puțin 3 și cel mult 8 zile, la discreția medicului) b) ambulatorie: placebo p / 2 ori pe zi	Moartea, MI, revascularizare de urgență a) După 48 de ore: LMWH 5,5% UFH 7,3% b) 8 zile: LMWH 12,4% UFH la 14,5% c) 14 zile: LMWH 14,2% UFH la 16,7% d) 43 de zile: LMWH 17,3% UFH, 19,7%	a) OR ATS 0,75 1,8% b) CAP SAU 0,83 2,1% c) OR ATS 0,82 2,5% g) 0,85 OR ATS 2,4%	a) 0.58-0.97 b) 0.69-1.00 c) 0.69-0.98 d) 0.72-1.00	a) 0,026 b) 0,048 c) 0,029 g) 0,048	După 48 h: 0,8% NMG, UFH 0,7% - SAR -0.1% (P = 0,14) Până la sfârșitul spitalizării inițiale: 1,5% NMG, UFH 1% - SAR -0.5% (P = 0.143) Între zi și ziua a 8-a 43-a: HGMM 2,9%, placebo 2,9% - ATS 0% (P = 0.021)
ACUTE II \|\| [464]	525	Enoxaparină 1 mg / kg n / k la fiecare 12 h \|\|	UFH 5000 U / în bolus podderzhivayuschayainfuziya și 1000 U / h / v, ajustat la APTT	a) Decesul sau b) de a 30-a zi de MI a) 2,5% NMG, 1,9% NFG b) 6,7% NMG, 7,1% NFG	a) SAU -1,3 ATS -0.6% b) OR ATS 0,94 0,4%	a) 0.06-3.93 b) 0.45-2.56	a) 0,77 b) 0,86	NMG 0,3% - HNF 1% - 0,7% AAR (p = 0,57)
INTERACT	746	Enoxaparină 1 mg / kg n /	heparină nefracționată 70 unități / kg / in	Decesul sau MI de 30 zile:	SAU 0,55	.30-.96	0,031	După 96 h:
1 [465]		la fiecare 12 ore	bolus, urmat de - perfuzie continuă 15Ed / kg / h	5,0% NMG, 9,0% NFG	CAP 4%			NMG 1,8% - 4,6% din HNF - ATS 2,8% (p = 0,03)
A la Z ** [466]	3987	Enoxaparină 1 mg / kg n / k la fiecare 12 ore	UFH 4000 U / în bolus, apoi - infuzie 900Ed / h / la pacienții care au greutăți corporale de 70 kg de heparina nefractionata 60 U / kg (maxim 4000 U) / în bolus, apoi - infuzie de 12 UI / kg / h / la pacienții cu greutate menee70 kg	Moartea din toate cauzele, MI, sau refrakternayaishemiya în termen de 7 zile de la începerea tratamentului cu tirofiban: LMWH 8,4% UFH 9,4%	CP 0,88% CAP 1	0.71-1.08	ND	NMG 0,9% - 0,4% din HNF - ATS -0,5% (p = 0,05)
SYNERGYt t [423]	9978	Enoxaparină 1 mg / kg n / k la fiecare 12 ore	heparină nefracționată 60 U / kg / bolus (5000 U max), apoi pe / în perfuzie de 12 UI / kg / h (maximă de 1000 U / hr inițial)	Moartea sau nonfatal infarct miocardic în timpul primei 30 zile după randomizare 14,0% NMG, UFH la 14,5%	CP CAP 0.96 0.5%	0.86-1.06	0,40	TIMI minor: LMWH 12,5% UFH, 12,3% - SAR -0.2% (P = 0,80) TIMI pronunțată: 9,1% NMG, HNF 7,6% - SAR -1.5% (P = 0,008) GUSTO pronunțat: 2,7% NMG, UFH 2,2% - SAR -0.5% (P = 0,08)

Notă. Intervențiile specifice și medicamente suplimentare cm. Intr-un studiu separat pe link-urile. sângerare marcată a fost clasificată în aceste studii diferite, după cum urmează: A la Z: scăderea hemoglobinei mai mare de 5 mg / dl sau hemoragie pericardic sau intracraniene.
ESSENCE: Hemoragii majore au fost definite ca sângerări, ducând la deces, transfuzie de cel puțin 2 unități de sânge, scăderea hemoglobinei la 30 g / l sau mai mult, sau retroperitoneal, intracraniană sau hematom intraocular. TIMI 11B: sângerare deschisă, ceea ce duce la sângerare deces retroperitoneal, intracraniene sau scăderea hemoglobinei vnutriglaznoe- egală sau mai mare de 30 g / n- sau nevoie de transfuzie de cel puțin 2 unități de sânge. SYNERGY: Criteriile TIMI și GUSTO. ACUTĂ II: Severitatea a fost înregistrată pe baza unor criterii de studii hemoragice -TIMI. Marcate sangerare TIMI implicite prin scăderea hemoglobinei mai mare de 50 g / l (cu definiția localizarea hemoragiei sau fără, nu este asociat cu chirurgia bypass arterelor coronare) sau hemoragie intracraniană sau tamponada cardiaca. INTERACT: sângerări severe implicite sângerare, având ca rezultat moartea sau hemoragie retroperitoneală sau sângerare localizare specifică, însoțită de o scădere a hemoglobinei mai mare sau egală cu 30 g / l.
FRIC: Sângerarea a fost clasificat ca fiind exprimat în cazul în care a condus la o scădere a hemoglobinei egală cu cel puțin 20 g / l, a necesitat transfuzii de sânge a fost intracranian sau deveni o cauza de deces sau încetarea tratamentului de studiu.
* Obiectivul primar al studiului a fost primele 6 zile.
Doza inițială de 150 UI / kg s / c de 2 ori pe zi, a fost redus la 120ME / kg p / 2 ori pe zi, din cauza cantitate mai mare de sângerare în timpul primelor 6 zile (4 pacienți, sau 6% din episoadele pronunțate de sângerare și 9 pacienți sau 14% cu episoade hemoragice minore in randul 63 de pacienți care au primit tratament activ).
observare HPosleduyuschee nu este finalizat la 13 pacienți (8 în grupul dalypeparina 5 cu placebo), la cererea acestora.
Rezultatul §Pervichny al studiului a fost evaluat de la 6-lea la 45-a zi.
Toate cele 11 pacienți au primit ACUTEII doză de încărcare tirofiban de 0,4 ug / kg / min timp de 30 minute, apoi perfuzie de întreținere de 0,1 pg / kg / min.
1 Toți pacienții au primit 180 ug INTERACT eptifibatidei / kg în bolus, urmată de perfuzie de 2,0 ug / kg / min timp de 48 ore.
** Toți pacienții incluși în studiu de la A la Z, a primit tirofiban si aspirina.
Pacienții au primit, de asemenea, blocante ale receptorilor glicoproteici IIb / Sha, aspirina, pacienții klopidogrel- adecvate pentru a fi incluse in studiu, chiar dacă acestea au fost date la spital cu HGMM sau HNF, pentru a face cote pentru enoxaparina si heparina nefractionata in timpul interventie coronariana percutanata.
A la Z - Aggrastat la Zocor studiu (Studiul agrastata comparativ cu Zocor) -
ACUTEII - Combinație Antitrombotică Utilizarea Tirofibanul andEpoharapp (combinație antitrombotică cu enoxaparină și tirofiban) -
ESSENCE - Eficacitatea si siguranta subcutanata Enoxaparina în Angină Instabilă și non-Q infarctul miocardic (eficacitatea și siguranța enoxaparina subcutanat în angina instabilă și infarctul miocardic fără dinte Q) -
FRIC - Fragmin În boala coronariană instabilă (Fragmin în boala coronariană instabilă) -
INTERACT - Integrilin și Evaluare Randomized Enoxaparina de sindrom coronarian acut Tratamentul (integrilina evaluare Randomized și enoxaparină în tratarea sindromului coronarian acut) -
SYNERGY - Randament Superior al noii strategii de enoxaparină (fructe superioritatea noii strategii pentru utilizarea de enoxaparina, revascularizare, si GP IIb / IIIa) -
TIMI 11B - Thrombolysis In infarct miocardic 11B (11B Tromboliza în infarctul miocardic) -
CP - raportul riskov- APTT - activat de tromboplastină parțial time-CAP - reducerea CI riska- absolută - încredere interval- IU

international-unitate in / - vnutrivenno- LMWH - greutate moleculară mică heparină MI - ND miokarda- miocardic - nedostoverno- SAU - Riscul relativ n / a
podkozhno- unitate - edinitsa- NA - instabil stenokardiya- HNF - Heparina nefractionata.

Caracteristici suplimentare de referință atunci când antitrombotic și tratament anticoagulant

clasa I

Pacienți cu angină instabilă infarct / miocardic fără supradenivelare de segment ST, pentru care este selectat strategia conservatoare primară și care nu au următoarele manifestări necesită angiografie de diagnostic (simptome recurente / ischemie, insuficiență cardiacă sau aritmie severă) trebuie să efectueze teste de sarcină. (Nivel de evidență: B) (Fig celulă 8- O.).

a. În cazul în care, după stres testarea pacientul este clasificat ca nu aparține grupului cu risc scăzut, ar trebui să efectuați o angiografie de diagnosticare. (Nivel de evidență: A) (Figura 8 celula E1.).
b. În cazul în care testul de sarcină pacientul este clasificat ca aparținând riscului redus, apoi pregătirea pentru descărcarea de gestiune trebuie efectuată conform instrucțiunilor (Figura 8 Caseta K.) (Figura 8 celula E2.) (Nivel de evidență: A):

Continuare ASA pe termen nelimitat. (Nivelul de dovezi: A).
Continua clopidogrel, cel puțin pentru o lună (nivel de dovezi: A), și în mod ideal - până la 1 an. (Nivel de evidență: B).
Opri intravenos plachetară blocant IIb / IIIa glicoproteic receptorilor, în cazul în care a început mai devreme. (Nivelul de dovezi: A).
Terapia HNF continua timp de 48 de ore sau fondaparinux sau enoxaparină da pe tot parcursul spital ședere de până la 8 zile și apoi se opresc tratamentul anticoagulant. (Nivelul de dovezi: A).
În ceea ce privește pacienții cu angină instabilă infarct / miocardic fără lift segment ST, pentru referință care strategia ca angiografie după CABG selectată trebuie să urmați acești pași (Fig. 9, Caseta G).

a. Continuă ASA. (Nivelul de dovezi: A).
b. Nu te mai lua clopidogrel timp de 5-7 zile înainte de electivă de bypass coronarian. (Nivel de evidență: B). În cazul în care crește riscul de sângerare este considerat acceptabil, chirurgii cu experiență pot petrece mai mult o intervenție chirurgicală de urgență, dacă este necesar. (Nivelul dovezilor: C).
în. Opri intravenos blocant IIb / IIIa al receptorilor glicoproteici plachetari (tirofiban sau eptifibatide) timp de 4 h la CABG. (Nivel de evidență: B).
tratamentului anticoagulant trebuie efectuată după cum urmează:

Continuă terapia HNF. (Nivel de evidență: B).
* Oprirea tratamentului cu enoxaparină timp de 12-24 ore înainte de dozare și CABG HNF conform practicii instituției. (Nivel de evidență: B).
Opri tratamentul cu fondaparinux timp de 24 ore înainte de administrare și CABG HNF conform practicii instituției. (Nivel de evidență: B).
Bivalirudin termina terapia în 3 ore înainte de administrare și CABG HNF conform practicii instituției. (Nivel de evidență: B).
În ceea ce privește pacienții cu angină instabilă / infarct miocardic fără lift segment ST, strategia ca angiografia pentru referință care, după selectarea PCI, este necesar să urmați pașii de mai jos (Figura 9, H. celulei):

a. Continuă ASA. (Nivelul de dovezi: A).
b. Dă o doză de încărcare de eroare id încălzit la, dacă tratamentul nu este început înainte de angiografia de diagnostic. (Nivelul de dovezi: A).
în. Introduceți blocant IIb / IIIa glicoproteici plachetari receptorului intravenos (abciximab, eptifibatide și tirofiban), în cazul în care tratamentul nu este început înainte de angiografie de diagnostic, pacientii cu niveluri crescute ale troponinelor și alți pacienți cu risc ridicat (nivel de dovezi: A). A se vedea. Pentru recomandare de clasă IIa de mai jos, în cazul în care a fost selectat bivalirudin anticoagulant.
Oprirea tratamentului anticoagulant dupa PCI in cazurile necomplicate (Nivelul dovezii: B).

Pacienți cu angină instabilă infarct / miocardic fără lift segment ST, pentru care se face referire ca o farmacoterapie strategie selectată după angiografie și în care în timpul angiografiei detectate exprimat stenozantă BSC trebuie sa fie terapie antitrombotică și anticoagulantă la discreția medicului. (Nivelul dovezilor: C). Pacienții care prezintă semne de ateroscleroza coronariană (de exemplu, umflături sau leziuni în lumenul vasculare detectate prin ecografie intravasculara), deși fără stenoze care limitează fluxul sanguin, ar trebui să se atribuie un tratament pe termen lung a ASA și a altor măsuri de prevenire secundară (Fig. 9 Caseta I) ( nivel de dovezi: C).
Pacienți cu angină instabilă / infarct miocardic fără lift segment ST, pentru care se face referire ca o farmacoterapie strategie selectată după angiografie și în care în timpul angiografiei detectat BSC următoarea abordare este recomandată (Figura 9 Caseta J.):

a. Continuă ASA. (Nivelul de dovezi: A).
b. Dă o doză de încărcare de clopidogrel, în cazul în care tratamentul nu este început înainte de angiografia de diagnostic. (Nivelul de dovezi: A).
în. Opri intravenos blocant IIb / IIIa plachetar glicoproteină transmembrană, în cazul în care a inițiat mai devreme (Nivelul dovezilor: B).
tratamentului anticoagulant trebuie efectuată după cum urmează:

Continuă intravenos UFH timp de cel puțin 48 de ore sau să se descarce, dacă terapia este începută înainte de angiografia de diagnostic. (Nivelul de dovezi: A).
Continuarea tratamentului cu enoxaparina în timpul spitalizării, până la 8 zile, în cazul în care terapia este început înainte de angiografia de diagnostic. (Nivelul de dovezi: A).
Continuarea tratamentului cu fondaparinux în timpul spitalizării, până la 8 zile, în cazul în care terapia este început înainte de angiografia de diagnostic. (Nivel de evidență: B).
Bivalirudin sau întreruperea terapiei pentru a continua tratamentul cu o doză de 0,25 mg / kg / h până la 72 h la discreția medicului, dacă terapia este începută înainte de angiografia de diagnostic. (Nivel de evidență: B).
Referitor la pacienții cu angină instabilă infarct / miocardic fără supradenivelare ST ST, care este selectat strategia conservatoare, și care nu sunt supuse angiografie sau stres testarea trebuie efectuată conform instrucțiunilor (Figura 8 Caseta K.):

a. Continuare ASA pe termen nelimitat. (Nivelul de dovezi: A).
b. Continua clopidogrel, cel puțin pentru o lună (nivel de dovezi: A), și în mod ideal - până la 1 an. (Nivel de evidență: B).
în. Opri intravenos plachetară blocant IIb / IIIa glicoproteic receptorilor, în cazul în care a început mai devreme. (Nivelul de dovezi: A).
g Continuarea terapiei cu HNF în decurs de 48 de ore sau de a da enoxaparina sau fondaparinux pe parcursul spitalizării, până la 8 zile și apoi întreruperea tratamentului anticoagulant. (Nivelul de dovezi: A).

Pacienți cu angină infarct instabilă / miocardic fără supradenivelare de segment ST, pentru care este selectat strategia conservatoare primară și care nu au următoarele manifestări necesită angiografie diagnostic (simptome recurente / ischemie, insuficiență cardiacă sau aritmii severe), măsurați fracția de ejecție a ventriculului stâng. (Nivelul dovezilor: B) (Figura 8 Caseta L.).

clasa IIa

Pacienți cu angină instabilă infarct / miocardic fără supradenivelare de segment ST, care, ca strategie de management după angiografie selectată PCI, este recomandabil să se renunțe la introducerea unui antagonist al receptorilor plachetari glicoproteinei IIb / IIIa intravenos, dacă este ca anticoagulant a fost ales bivalirudin și au fost introduse cel puțin 300 mg de clopidogrel cel puțin 6 ore înainte. (Nivel de evidență: B) (Fig 9.).
Dacă FEVS mai mică sau egală cu 0,40, este recomandabil să se efectueze o angiograma de diagnostic. (Nivelul dovezilor: B) (Figura 8 celula M.).
Dacă FEVS mai mare de 0,40, este recomandabil să se efectueze teste de sarcină. (Nivelul dovezilor: B) (. Figura 8 Caseta N).

clasa IIb
La pacienții cu angină infarct instabilă / miocardic fără ridicarea segmentului ST pentru care ca strategie de referință după angiografia selectată PCI poate fi respingerea expedient a pacienților blocant administrare IIb / IIIa plachetele receptorilor glicoproteinei intravenos troponină-negativ nici alte caracteristici clinice sau angiografice de risc ridicat în cazul în care tratamentul nu este început înainte de angiografia de diagnostic. (Nivelul dovezilor: C).
clasa III
Terapia fibrinolitică intravenoasa nu este indicat la pacienții fără supradenivelare ST acut ST, infarct reglabil TRUE sau blocada propusă nou bloc de ramură stângă. (Nivelul de dovezi: A).
Terapia antitrombotică este necesară pentru a schimba cursul bolii și a dezvoltării sale, ducând la deces, infarct miocardic, sau IM recurent, majoritatea pacienților cu sindrom coronarian acut cauzate de tromboză sau de placi aterosclerotice. Terapia cea mai eficientă este reprezentat printr-o combinatie de AAS, anticoagulant si terapie antiplachetară mai mult. Intensitatea tratamentului se determină în mod individual riskom- terapie triplă antitrombotic utilizat în tratamentul pacienților cu ischemie în desfășurare sau alte caracteristici cu risc ridicat, precum și în tratamentul pacienților pentru care precoce strategia invazivă este selectată (Tabel. 11 Fig. 7, 8 și 9). Tabel. 13 prezintă dozele recomandate de diferite medicamente. grup Problematic de pacienți sunt pacienți care sunt spitalizați cu UA / BP MI ST, dar a cărui tratament anticoagulant este deja realizată prin intermediul warfarină. Pentru acești pacienți, judecata clinică este necesară în ceea ce privește terapia antitrombotică și anticoagulant, a recomandat în această secțiune. practică comună este să se abțină de la începutul tratamentului anticoagulant, atâta timp cât raportul internațional normalizat (INR) nu este sub 2.0. Cu toate acestea, tratamentul antiplachetar trebuie inițiat chiar și la pacienții la care tratamentul anticoagulant se efectuează folosind warfarină, mai ales în cazul în care strategia invazivă planificată și de așteptat, implantare de stent. În situațiile în care valoarea INR de mai sus terapeutice, riscul de sângerare inacceptabil de mare sau o intervenție chirurgicală de urgență este necesară, suprimarea efectului anticoagulant al warfarinei, fie prin vitamina K pot fi luate în considerare, sau plasmă proaspătă congelată, în funcție de gradul de adecvare clinice cu privire la sfatul unui medic.

«Înapoi - Pagina următoare »

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit