Grupuri speciale - pacienți care folosesc cocaina si metamfetamina - tratamentul pacienților cu angină instabilă infarct / miocardic fără supradenivelare de ST și st

6.6. Oamenii care folosesc cocaina si metamfetamina
recomandări
clasa I

1. Pacienții cu depresie sau supradenivelare de segment ST, însoțitor disconfort toracic ischemică, după ce a primit cocaina recomandat NTG sublinguală sau intravenos, precum si blocante ale canalelor de calciu (BCC), intravenos sau oral. (Nivelul dovezilor: C)
2. În cazul în care pacienții cu disconfort toracic ischemică după supradenivelare de segment ST cocaină persistă după ce a primit BCC și NTG, ar trebui să fie posibil să se efectueze instant de detectare koronarografiyu- occluding trombilor PCI recomandată. (Nivelul dovezilor: C)
3. Terapia fibrinolitică este indicat la pacienții cu disconfort toracic ischemică după consumul de cocaină care au supradenivelare de segment ST persistă în ciuda adoptării NTG și BPC, dacă nu există contraindicații și dacă angiografia coronariană nu este posibilă. (Nivelul dovezilor: C)

clasa IIa

1. Introducere NTG sau terapia orală de blocante ale canalelor de calciu pot beneficia pacientii cu ECG normal sau segment minim deviere ST, ceea ce indică ischemie după cocaină. (Nivelul dovezilor: C)
2. În cazul în care posibilitatea de coronarografia, acesta poate fi recomandat la pacienții cu disconfort toracic ischemică după cocaina deprimat segment ST sau modificări izolate a undei T, care nu a fost cunoscut anterior, nu sunt receptive la NTG și BCC. (Nivelul dovezilor: C)
3. Managementul pacienților cu infarct Angină Instabilă / miocardic fără supradenivelare de segment ST, metamfetamina, este recomandabil să se efectueze precum și de gestionare a pacienților care utilizează cocaina. (Nivelul dovezilor: C)

clasa IIb
Introducere combinate alfa- și beta-blocante (de ex., Labetalol) poate fi adecvat pentru pacienții care au suferit de cocaina cu (tensiune arterială sistolică mai mare de 150 mm Hg. V.) hipertensiune arterială sau tahicardie sinusală (puls frecvent 100 bătăi / min) cu condiția ca pacientul a primit un vasodilatator, cum ar fi IGT sau CBP puțin timp în urmă (de ex.
e., în timpul orei precedente). (Nivelul dovezilor: C)
clasa III
Angiografia coronariană nu este recomandat pentru pacienții cu dureri în piept după depresie cocaină fără modificări de segment ST sau undei T cu testul de sarcină negativă și indicatori negativi ai biomarkeri cardiace. (Nivelul dovezilor: C)
Cocaina poate provoca ischemie miocardică, rezultând astfel UA / MI BP ST (854-857). Utilizarea pe scară largă de cocaină îl considerare obligatoriu din motivele face, deoarece necesită identificarea de management specifice pacientului. În special, recomandările pentru managementul inițial al ACS induse de cocaină includ tratamentul IGT și BPC. În continuare, evaluarea statului, în scopul de a elimina disconfortul în piept și modificările ECG, înainte de începerea tratamentului trombolitic sau luând în considerare posibilitatea de a angiografie. Utilizarea beta-blocante în scurt timp (t. E., în intervalul 4-6 ore) după cocaina neodnoznachnym- există dovezi ale vozdeystviya- lor vătămătoare, astfel, în cazul utilizării lor, se recomandă să completeze vasodilatator alfa- combinate și beta-blocantele. Nu există date pentru a recomanda beta-blocadei pe termen lung după consumul de cocaină, după îndepărtarea acesteia din organism.
Mecanismul de acțiune al cocainei este de a bloca recaptarea presinaptică de neurotransmitatori, cum ar fi norepinefrina si dopamina, care le creează la concentrații mai mari de receptori postsinaptici, ceea ce duce la activarea neuronilor simpatici stimulare și dopaminergice (858). Acesta poate avea, de asemenea, un efect contractil direct asupra musculaturii netede vasculare (855). Detoxificarea se efectuează cu plasmă cholinesterases și ficat, care formează produși metabolici secretați în urină. La copiii mici, persoanele în vârstă și pacienții cu disfuncție hepatică, nu este suficient de colinesterazei plasmatice a metaboliza de droguri (859), și, prin urmare, ele sunt expuse unui risc ridicat de evenimente adverse din cauza consumului de cocaină.

1. Spasm al arterelor coroanei cu consumul de cocaină

Cauza spasmul coronarian a fost demonstrata in experimente pe animale și pe oameni efectuat atat in vitro (859) și corpul (855,860-864). Vasoconstricția reversibil în inele aortice de iepure a fost demonstrată cu utilizarea cocainei în concentrații variind de 10-3 la 10-8 mol / l. Pretratamentul cu BPC inhibă semnificativ vasoconstricția indusă de cocaină. In purcelusi cu leziuni aterosclerotice induse experimental injectarea intracoronariană neokklyuziruyuschimi de cocaină provoacă vasoconstricție (865).
Nademanee și colab. (866) a efectuat 24 de ore de monitorizare ECG în 21 de bărbați folosit cocaină, după sosirea lor la centrul de tratament de droguri si a constatat ca 8 dintre ele au fost episoade frecvente de supradenivelare de segment ST, în principal, în primele 2 săptămâni după întreruperea de droguri. Noi persoane de cocaină cu ischemie miocardică prelungită, coronarografie poate dezvalui spasm arterelor coronare în absența altor leziuni vizibile ale arterelor coronare sau în prezența aterosclerozei coronariene care stau la baza minim obstructiva (855857860). Cocaină induse de crestere a rezistentei vasculare coronariene este eliminat prin CBP (861.867). Cocaină crește răspunsul plachetar la acid arahidonic, crescând astfel sinteza tromboxanului A2 și agregării plachetare (868). In plus, pacientii cu cocaina cauzate de tromboza coronariană observată reducerea combinată reversibilă a nivelurilor proteinei C și antitrombina III (869). Toate aceste efecte creează condiții favorabile pentru tromboză coronariană (855862870). tromboza coronariană se poate dezvolta, de asemenea, din cauza spasm coronarian.
Cocaina poate provoca dezvoltarea de disconfort toracic ischemica, care este imposibil de distins de NA / MI BP ST, care rezultă din ateroscleroza coronariană. La pacienții spitalizați cu ischemie miocardică prelungită, ar trebui să fie pentru a afla dacă folosește cocaina. Un studiu efectuat de Hollander și colab. (871) a arătat că problema consumului de cocaină a fost solicitat doar 13% dintre pacienții internați la ED cu dureri în piept. Tabel. 26 prezintă caracteristici tipice clinice ale pacienților cu durere toracică sau infarct miocardic cauzate de aportul de cocaină.
Tabel. 26. Caracteristicile clinice tipice ale pacienților cu durere toracică, angină pectorală instabilă sau infarct miocardic cauzate de consumul de cocaină.
Cuplu de vârstă, de regulă, mai puțin de 40 de ani ___
pol__ Barbat
Fumatul țigări, dar și alți factori de risc ateroscleroza nu este
Prima primirea de cocaină sau utilizarea cronică a ___
Simptomele apar la câteva minute sau chiar câteva ore
după cocaină ___
Asociat cu toate cocaina moduri ___
Pot să apară atunci când se iau doze mici sau mari _
De multe ori asociate cu fumatul concomitentă și / sau recepție
alcool __
Transcrise de la: Progressive bolilor cardiovasculare, 40, Pitts WF, Lange RA, Cigarroa JE, Hillis LD. fiziopatologia, recunoaștere, și de management, 65-76: ischemie miocardică și infarct induse de cocaină. Drepturi de autor 1997, cu permisiune de la Elsevier (857).
Majoritatea pacienților internați la ED cu dureri în piept asociate cu cocaina, nu există nici un infarct miocardic (872). Se menționează faptul că se produce numai la 6% dintre pacienți (857).
Persoanele care cronic de cocaină, există o ateroscleroza coronariană progresivă (873.874) - un spasm al arterelor coronare apare mai repede în locațiile plăcilor aterosclerotice (860). Cocaină provoacă tahicardie sinusală și creșterea tensiunii arteriale și contractilității miocardice, crescând astfel cererea de oxigen miocardic (861). Această creștere poate provoca ischemie miocardică și NA / MI BP ST, atât în ​​prezența cât și în absența aterosclerozei coronariene obstructive și spasmul coronarian.
Ca efecte observate de cocaină disecție (875) și disecția arterei coronare (855.875). Alte mențiuni complicații cardiace includ miocardita (874) și cardiomiopatie (876.877).

1. tratament

Când pacientul care utilizează cocaina sau suspectează în utilizarea acestuia, intră ED cu durere toracică, ischemia miocardică corespunzătoare și elevația segmentului însoțit ST, trebuie să dea NTG sublingual sau canal de tip blocant de calciu (de ex., 20 mg de diltiazem in / in) (855.864). În absența reacției ar trebui, dacă este posibil, pentru a efectua imediat o angiografie coronariană. Terapia fibrinolitică a fost utilizat cu succes la pacienții cu infarct miocardic după consumul de cocaină, deși acești pacienți prezintă adesea contraindicații la fibrinoliză, cum ar fi hipertensiunea, convulsii, sau disecția de aortă. Astfel, în aceste condiții, metoda preferată de revascularizare poate fi PCI. Cu toate acestea, chiar și această strategie terapeutică este o problemă pentru pacienții cu pacienții momentum-cocaină condiționat implantate cu Stenturi sunt expuse unui risc semnificativ de tromboza ulterioare in cadrul stent, în cazul în care în următoarele câteva luni nu vor fi în mod regulat și de a primi în mod constant o terapie dublă antitrombotic (ASA și clopidogrel) și persoanele dependente de droguri sunt de multe ori în imposibilitatea de a adera cu succes la acest regim. Astfel, în ceea ce privește persoanele cu dependență de cocaină Stenturi metalice standard, care necesită mai mult decât o scurtă terapie antiplachetară duală, în general, preferabilă DES. În prezența trombului și incapacitatea sau ineficienta PCI fibrinolitice, dacă pot fi introduse contraindicații (878.879). Dacă nu puteți efectua
cateterizarea, pentru pacienții cu supradenivelare de segment ST și simptome clinice similare cu IM pot fi luate în considerare terapia fibrinolitică intravenoasa.
În cazul unei electrocardiograme normale sau prezența doar modificări minime ale T dintelui, și de orientare în istoria pacientului în episoade de durere în piept, arătând acute de ischemie miocardică, trebuie administrat NTG sublingual sau pe cale orală BPC și monitorizează starea. Dupa ce cocaina poate creste activitatea motorie, duce la deteriorarea musculaturii scheletice și rabdomioliză, ceea ce duce la o creștere a CK-MB si CK, chiar și în absența MI (880). Troponinele I și TnT mai specific pentru leziunea miocardică și, prin urmare, este preferată definiția lor. Prelevarea probelor de sânge pentru determinarea markerilor de necroză miocardică în ser trebuie efectuată de două ori cu intervale de 6 ore. Dacă EKG arată modificările segmentului ST și pentru markeri biochimici cardiace sunt normale, pacientul trebuie văzut în spital, observând cu monitorizarea repaus la pat, pentru cele mai multe complicații sutok- are loc în decurs de 24 de ore (881). În cazul în care starea clinică a pacientului sa schimbat precum și ECG după 24 de ore, pacientul poate scrie (879). De asemenea, a trecut o durată mai scurtă de validare a perioadei de observație de la 9 la 12 ore cu măsurarea nivelurilor troponinei la 3, 6 și 9 ore după internare (882).
Mulți observatori cred că beta-blocantele sunt contraindicate in cocaina indusa spasm coronarian deoarece există dovezi obținute în cursul unui singur studiu dublu-orb, randomizat, controlat cu placebo, care să demonstreze că blocada beta-adrenergic intareste induse vasoconstricție cocaina a arterelor coronare (883 ). Alții cred că, în cazul în care pacientul are un statut simpatic crescut, însoțită de tahicardie sinusală și hipertensiune arterială, utilizarea de beta-blocante este de folos (855). Suport pentru alfa- și beta-blocant labetalol, deoarece, potrivit observațiilor, aceasta nu produce vasoconstricția arterelor coronare (884), în ciuda faptului că este utilizat pe scară largă doze efect blocarea asupra receptorilor beta-adrenergici prevalează asupra efectului asupra alfa-adrenergici receptor (884). Astfel, pentru vasoconstricția indusă de cocaină și formulările preferate ischemie miocardică sunt IGT și blocantele canalelor de calciu. Așa cum NTG și verapamilul au demonstrat capacitatea de a plăti hipertensiune indusă de cocaină, vasoconstricția arterelor coronare (864.883) și tahicardie (verapamil).

1. Metamfetamina și NA / MI BP ST

Având în vedere răspândirea rapidă a dependenței de metamfetamină tot mai mare de evaluare importanta a riscului cardiovascular său conjugat. În prezent, baza de dovezi privind NA / MI ST BP după terapia cu metamfetamina și adecvat este limitată la câteva rapoarte publicate pe studiul de cazuri specifice și serii mici (885-888). Acestea indică faptul că pacienții tratați în evaluarea ED despre disconfort în piept după ce a luat metamfetamina este din ce în ce comună ACS, și este imposibil de a ignora frecvența altor aritmii care pot pune viața în pericol (886). Clinic de metamfetamina recepție proyavleniyaposle seamănă cu simptome cauzate de cocaina ACS. Bazat pe o fiziopatologia similară și observațiile clinice ale numiților terapiei recomandate multiple precum în induse HC cocaina / MI BP ST până la primirea de informații, mai specifice pentru metamfetamina.