Managementul pacienților înainte de dezvoltarea ns / st le BP și manifestarea ei - abordarea terapeutică a pacienților cu angină instabilă infarct / miocardic fără supradenivelare de ST și st

1.4 Managementul pacienților la NA / dezvoltare MI BP ST și manifestare a AN / MI BP ST
Spectrul ACS (UA / MI) se schimbă, dar prognosticul potential grave. Factorii de risc majori care conduc la dezvoltarea bolii coronariene (CHD) și HC / MI PD ST, sunt bine stabilite. Studiile clinice au arătat că modificarea acestor factori de risc pot preveni dezvoltarea CHD (prevenția primară) sau pentru a reduce riscul de pacienti HC / MI ST PD cu CHD (prevenire secundara). Toți practicanții ar trebui să sublinieze importanța prevenirii și trimiterile la instituțiile care acordă asistență medicală primară pentru tratamentul preventiv adecvat pe termen lung. În plus față de medicii generaliști și medicii de familie, cardiologi au un rol important de lider în activitățile de prevenire primară (și secundar).
1.4.1 Identificarea pacienților cu risc de NA / MI PD ST Clasa I

1. Specialiștii implicați în asistența medicală primară ar trebui să fie la intervale regulate pentru a evalua prezența și controlul stării principalilor factori de risc pentru dezvoltarea bolii coronariene la toți pacienții (aproximativ la fiecare 3 până la 5 ani). (Nivelul dovezilor: C)
2. Este necesar să se calculeze riscul de 10 ani (risc la nivel mondial în conformitate cu programul de formare național de control al colesterolului [NOPKH]) simptomatice

BSC pentru toți pacienții cu factori de risc majori 2 sau mai multe, pentru a evalua necesitatea aplicării strategiei de prevenție primară [16, 17]. (Nivelul dovezilor: B)

1. Este necesar să se identifice pacienții cu BSC pentru prevenirea secundara si pentru pacientii cu dezvoltarea BSC risc echivalent (de exemplu, canalele de ateroscleroză alte nave, diabet, boli renale cronice, sau 10 ani de risc de peste 20% prin calcule efectuate cu ajutorul ecuației Framingham trebuie să fie a început măsurile ample de prevenire a factorilor de risc ca pacientii cu semne clinice de boală cardiacă coronariană (nivel de evidență: a).

Principalii factori de risc pentru CHD (fumat, antecedente familiale ale bolii exprimată de lipide din sânge uman, diabet si hipertensiune arteriala (BP)) au fost stabilite pe baza unor studii epidemiologice majore pe termen lung [18, 19]. În Statele Unite, acesti factori de risc sunt predictori pentru cele mai multe grupuri. Intervenții pentru prevenirea primară și secundară, care vizează acești factori de risc sunt eficiente în cazul în care sunt efectuate în mod corespunzător. Ele pot fi, de asemenea, costisitoare în termeni de timp angajat, ingrijire medicala primara, atentie, distras de alte nevoi concurente si presante in domeniul ingrijirii sanatatii si suportate raskhody-, în plus, acestea nu pot fi eficiente, în cazul în care nu au fost efectuate la pacienții cu risc ridicat [20 ]. În consecință, pentru instituțiile de asistență medicală primară este important să se facă identificarea la pacienții cu risc care sunt cel mai probabil de a beneficia de prevenire primară, o parte regulată a sprijinului medical în fiecare persoană. Ghid pentru identificarea unor astfel de pacienți este cuprinsă în raportul treilea NOPKH [18]. În plus, informațiile și Comitetul metodic sprijină eforturile de sănătate publică pentru a ajunge la toți adulții care sunt la risc, nu doar cei care sunt observate la medicii de ingrijire medicala primara.
Cel mai mare beneficiu de la pacienti de prevenire primara a primi 2 sau mai mulți factori de risc, sunt la un 10 ani sau pe întreaga perioadă de risc crescut, cu toate acestea, un candidat pentru prevenirea primara este cineva cu un factor de risc ridicat [19]. În așteptare până când pacientul nu dezvolta factori de risc multipli și nu crește riscul de 10 ani a CHD contribuie la scara larga in Statele Unite ale Americii [18, 21]. Riscul pentru acești pacienți să fie calculat cu exactitate, folosind oricare dintr-un număr de instrumente de previzionare disponibile existente în formă tipărită [18, 22], internet [23], sau instalat pe un PC sau PDA. [18] niveluri de risc specifice la pacienții determina reducerea absolută a riscului, care poate apărea ca urmare a unor intervenții preventive, precum și selectarea și prioritizarea intervențiilor. De exemplu, obiectivele terapiei hipolipidemică si antihipertensiv poate varia în funcție de riscul de bază al pacientului. Un scor de risc specific poate, de asemenea, servi ca o intervenție lămuritoare puternic, fapt care ia determinat o schimbare în stilul de viață. [24]
Identificarea aterosclerozei subclinice prin imagistica noninvaziva este o metodă nouă, îmbunătățită de creștere a riscului individual de la persoanele cu nici un simptom, în plus față de utilizarea unei singure evaluări a riscurilor convenționale. După cum se indică în raportul științific sarcina de măsurare AAS aterosclerotic publicat recent cu fascicul de electroni sau multislice tomografie computerizata (CT) poate fi util pentru pacientii selectate clinic cu dezvoltarea BSC risc moderat (de exemplu, pacienții cu proiectat de 10 ani de risc Framingham de la 10 la 20%), în scopul de a clarifica predictia risc clinic și de selecție pentru terapia agresivă de scădere a lipidelor (clasa IIb, nivel de evidență: B) [25].

1. Intervențiile pentru a reduce riscul de dezvoltare a NA / MI PD ST

Avantaje NA / MI BP ST profilaxie la pacienții cu boală coronariană sunt bine documentate și au o mare importanță [3, 21, 26-28]. Pacienții cu boală coronariană stabilită ar trebui să fie identificate pentru evenimente în prevenirea secundară, și la pacienții cu risc echivalent CHD, indiferent de dezvoltare de gen necesare pentru a desfășura activități intensive, cum ar fi prevenirea primară, în scopul de a elimina factorii de risc ridicat [29]. La pacienții cu diabet zaharat și boli vasculare de risc care stau la baza periferice NA Dezvoltare / MI PD ST sunt similare cu cele la pacienții cu boală cardiacă coronariană, precum și la pacienții cu multipli factori de risc pentru pacienți, permite pentru a prezice riscul de decontare a mai mult de 20% în 10 de ani, Framingham ecuația [18]. Trebuie avut în vedere faptul că la acești pacienți există, în plus, echivalenții de risc KBS- se pot aștepta ca ei vor primi beneficiul absolut similar cu cel pentru beneficiul pacienților cu boală coronariană stabilită.
Toți pacienții care fumează trebuie încurajați să renunțe la acest obicei, și să ofere această asistență ori de câte ori este posibil. [30] Recomandări clinicienii să se abțină de la fumat poate avea un efect semnificativ asupra eșecul tutunului. Cele mai eficiente strategii care încurajează renunta la fumat sunt cele care determină nivelul sau stadiul de pregătire pacientului și să furnizeze informații, sprijin, și, dacă este necesar, tratamentul medicamentos în funcție de disponibilitatea și nevoile specifice ale pacientului [26, 31]. Terapia medicală poate include un medicament sau de înlocuire a nicotinei facilitează retragerea, cum ar fi bupropion. Vareniclina este un antagonist (acetilcolina) al receptorilor de nicotina partiala - mijloace aprobate recent pentru terapia de inlocuire a nicotinei pentru renunțarea la fumat [32-35]. Mulți pacienți necesită mai multe încercări înainte de a renunța complet la fumat [36, 37]. Discuții suplimentare a acestei probleme pot fi găsite în alte documente contemporane (de exemplu, reciclate în 2002 Recomandări ale ACC / AHA pentru managementul pacienților cu angină cronică stabilă [4]).
Toți pacienții trebuie să fie încurajați să adere pentru a instrui și a necesitat o dieta saraca in grasimi saturate, grasimi trans si colesterol si bogate in fibre (adezive) solubile bogate în legume, fructe și cereale integrale. În plus, toți pacienții trebuie încurajați să efectueze programe în mod regulat exerciții de aerobic, inclusiv 30-60 minute de activitate fizică de intensitate moderată (cum ar fi mersul pe jos), cele mai multe zile ale săptămânii sau, de preferință, în fiecare zi [3, 38]. Cei care au nevoie pentru a pierde in greutate, ar trebui să fie încurajate să dezvolte o combinație adecvată de creștere a activității fizice (60-90 min pe zi), limitarea aportului caloric și participarea la programe de comportament distribuite, precum și pentru a menține indicele de masă corporală între 18,5 și 24,9 kg / m2, și dimensiunea taliei - nu mai mult de 89 cm pentru femei și nu mai mult de 101,5 cm la bărbați. Dacă pacienții trebuie să lipide de scădere, care nu pot fi atinse numai prin schimbarea modului de viață, baza de interventie medicala ar trebui sa fie statine, a căror eficiență a fost cel mai convingator [21]. Parametrii necesari in nivelurile de lipide sunt dependente de informații inițiale mai riska-, cititorii pot învăța de la raportul NOPKH
(Http://nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/i9ndex.htm) [17, 18, 39-41].
Trecerea prevenirea primară a pacienților cu tensiune arterială crescută ar trebui să fie tratate în conformitate cu recomandările Comitetului Național al 7-lea mixt privind creșterea tensiunii arteriale (PMC 7) [42, 43]. Recomandările specifice de tratament se bazează pe nivelul hipertensiunii arteriale (AH) și alți factori de risc, care sunt într-un anumit pacient. Toți pacienții cu hipertensiune arterială trebuie sfătuiți să dietă săracă în sare, bogată în legume, fructe și produse lactate cu un conținut scăzut de grăsimi și regulat de aerobic program de exerciții [44-47]. Pentru a realiza controlul tensiunii arteriale, majoritatea pacienților necesită primirea de mai mult de un medicament, iar tratamentul medicamentos ar trebui să înceapă cu medicamente care au fost dovedite în ceea ce privește rezultatul îmbunătățit (diuretice, în principal tiazidice ca medicamente de prima linie suplimentat cu beta-blocante, de conversie a angiotensinei enzimei [ACE ]), antagoniști ai receptorilor de angiotensină și / sau blocante ale canalelor de calciu cu acțiune de lungă) [42, 48]. hipertensiune sistolică este un predictor semnificativ al rezultat negativ, în special la pacienții vârstnici, și trebuie tratate, chiar dacă indicatorii sunt normale a tensiunii arteriale diastolice [40].
O parte a măsurilor de evaluare a riscurilor ar trebui să fie de a identifica riscul de hiperglicemie (de exemplu, sindrom metabolic), și diabetul zaharat. Persoanele cu diabet zaharat prezintă modificări în stilul de viață și terapie medicamentoasă pentru a atinge un nivel de hemoglobinei glicozilate [HbA1c] mai puțin de 7%, dar evita hipoglicemie [3, 50, 51]. Prevenirea aspirina în cazuri rare, poate provoca complicații hemoragice, și ar trebui să fie utilizate pentru prevenirea primară numai în cazul în care riscul pe care îl justifică. Cel mai mare beneficiu de la o astfel de prevenire pot primi pacienți, al căror risc de 10 ani pentru CHD este egală sau mai mare de 10% - de la acești pacienți trebuie discutate aspirină (ASA), într-o doză de la 75 până la 162 mg pe zi, ca profilaxie primară [29, 38, 52-55].