Grupuri speciale - pacienți cu sindrom X cardiovasculare cardiomiopatie si Tako-ASV - managementul pacienților cu angină instabilă infarct / miocardic fără supradenivelare de ST și st

6.8.Serdechno-vascular "Sindromul X"

Recomandări Clasa I

1. Pacienții cu sindrom cardiovascular X recomandat azotați terapie medicatie, beta-blocante și blocante ale canalelor de calciu în monoterapie sau combinație. (Nivelul dovezilor: B)
2. În ceea ce privește pacienții cu sindrom cardiovascular X este recomandat pentru a reduce factorii de risc. (Nivelul dovezilor: B)

clasa IIb

1. Pentru pacienții cu sindrom X poate fi considerat cu ultrasunete intracoronarieni pentru a evalua gradul de ateroscleroza si de a exclude leziunile obstructive pierdute. (Nivelul dovezilor: B)
2. În cazul în care nu ECG înregistrat în timpul unui episod de durere toracică și spasm coronarian nu poate fi exclus, este posibil să se ia în considerare performanța coronarografiei și testul provocator cu acetilcolină, metacolină sau adenozină, și ECG de 24 de ore într-un decor ambulatoriu. (Nivelul dovezilor: C)
3. Dacă angiografia coronariană a fost realizată și nu au relevat cauze disconfort în piept, și dacă există o suspiciune de sindrom X, este posibil să se ia în considerare realizarea unei evaluări fiziologice invazive (i .e., Măsurarea rezervei coronariene). (Nivelul dovezilor: C)
4. În cazul în care pacienții cu sindrom X continuă să prezinte durere, în ciuda aplicării măsurilor pentru clasa I, pot lua în considerare inițierea tratamentului cu imipramina sau aminofilina. (Nivelul dovezilor: C)
5. În cazul în care pacienții cu sindrom X continuă să prezinte durere, în ciuda aplicării măsurilor pentru clasa I, putem considera stimularea percutanata nervoase electrice si stimularea maduvei spinarii. (Nivelul dovezilor: B)

clasa III
Pacienții cu durere în piept, natura non-cardiacă nu este recomandată terapia medicală cu nitrați, beta-blocante și blocante ale canalelor de calciu. (Nivelul dovezilor: C)

1. Definiție și tablou clinic

Termenul cardiovasculare „Sindromul X“ este aplicat la pacienții cu angină emergentă în timpul efortului sau disconfort, cum ar fi anginos, subdenivelarea segmentului ST în timpul testului de efort și artere coronare normale sau neokklyuzirovannymi pe arteriografie (916). Acest simptom complex nu trebuie confundat cu termenul „sindrom metabolic X“ ( „sindromul metabolic“), care descrie pacienții cu rezistență la insulină, hiperinsulinemia, dislipidemia, hipertensiunea și obezitatea abdominală. De asemenea, este necesar să se distingă acest sindrom și dureri în piept, origine non-cardiacă. Sindromul X este mai frecventă la femei decât la bărbați (679,916-918). durere în Character dureri în piept poate varia de la angina tipica inainte de dureri în piept cu trăsături atipice și dureri în piept, simularea NA datorită BSC (917). Alte manifestări atipice pot fi prelungite dureri în piept în repaus și dureri în piept, nu răspunde la NTG (919). Cel mai adesea, dureri în piept se produce atunci când activitatea fizică și simulează angina pectorala, din cauza bolii coronariene stabile. Cu toate acestea, deoarece dureri în piept pot apărea odată cu creșterea frecvenței sau intensitate, sau apar în repaus, tabloul clinic al Adunării Naționale poate fi observată în pacient. Prin urmare, acest sindrom este luată în considerare în prezenta recomandare.

Cauza unei astfel de disconfort si subdenivelarea segmentului ST la pacienții cu sindrom X este neclar. In majoritatea cazurilor, cauzele sunt asumate, cum ar fi o încălcare a arterial vasodilatația dependentă de endoteliu cu producție a scăzut de oxid nitric, afectarea microvasculară dilatarea (endoteliu-independent), sensibilitate crescută la stimularea simpatică și vasoconstricției coronariene cauzate de sarcină fizică (731,920,921). nivele plasmatice crescute ale endotelinei corelat cu afectarea dilatarea microvasculare coronare (922).
Este tot mai multe dovezi că acești pacienți prezintă adesea o sensibilitate crescută la durere și patologie în percepția durerii.
Diagnosticul sindromului X se efectuează în prezența unei triade de disconfort toracic tip anginos de dovezi obiective de ischemie și absența bolii coronariene obstructive. Acest diagnostic poate fi confirmat prin teste de angiografie coronariană provocatoare cu acetilcolină pentru a verifica funcția coronarian dependentă de endoteliu și de adenozină pentru a testa functia microvasculare endoteliu independent. De asemenea, trebuie excluse alte cauze, noncardiace de disconfort toracic, anghina asemănătoare cum ar fi motilitate esofagian afectata, fibromialgie si chondrite costale (boala lui Tietze). Mai mult decât atât, pacienții cu simptome clinice asemănătoare anginei, spasm coronarian ar trebui să fie eliminată în funcție de lipsa de ridicare segmentului ST în timpul disconfort sau rezultatele testelor anginoase provocatoare. Miocardică scanare perfuzie poate dezvălui deviere datorită microvasculature răspunsului patologic neomogen la stres fizic, ceea ce poate duce la o scădere a fluxului sanguin coronarian in diferite zone ale miocardului (731). Studiile de rezonanță magnetică poate indica, de asemenea, ischemie miocardică (923.924).
In studiile anterioare, perspectivele pe termen mediu pentru pacientii cu sindrom X este evaluată ca fiind extrem de favorabilă (917,919,925). Registrul CASS raportat 96% din rata de supraviețuire de 7 ani, la pacienții cu durere toracică anginoase tip normală FEVS arteriogramă coronariană și 0,50 (926). Cu toate acestea, în testul CASS nu a fost efectuat pentru detectarea ischemiei. Mai multe date recente din WISE, indică faptul că prognosticul sindromului X, ischemie confirmată prin teste, nu destul de favorabile în ceea ce privește riscul de deces din cauze cardiace și infarct miocardic non-fatal (918.919). date WISE demonstrează că această predicție este legat de severitatea bolii angiografiei în intervalul de la 20% stenoza inainte de leziuni semnificative (918). Pe termen lung follow-up arată că funcția ventriculară de obicei rămâne normală (919), deși există detalii despre disfuncție ventriculară stângă progresivă, iar multi pacienti continua sa experimenteze dureri în piept, care necesită terapie medicamentoasă (927).
Informații suplimentare WISE (733,767-774) indică rezultate negative la unele femei cu ischemie miocardică pe testarea neinvaziv si BSC nestenoziruyuschey. Acest lucru poate contribui la un număr de variabile. Cand intravascular cu ultrasunete evidente leziuni intramurale mărturisind sarcina aterosclerotice. Se pare că reducerea rezervei de flux coronarian este un predictor independent de evenimente coronariene majore. În plus, o disfuncție marcată a endoteliului coronarian, care pot fi legate de influente hormonale, markeri de inflamatie si stres oxidativ, precum și, eventual, o grupare de factori de risc, cum sa observat în sindromul metabolic. Pot exista și alte disfuncții microvasculare. În ciuda faptului că jumătate dintre femeile WISE cu ischemie miocardică, documentate de testare non-invaziva, angiografie a relevat nici o stenoza semnificativă a arterelor coronare, ei au observat nu numai ca pastreaza simptomele, dar, de asemenea, apariția ulterioară a o incidență semnificativă a evenimentelor coronariene. Evaluat la 4 ani de libertate de la moarte sau IM, ajustate în funcție de risc, a aratat ca femeile care nu au sau cu minime leziuni obstructive frecvența generală de apariție a acestor obiective, după 4 ani sa ridicat la 9,4%. Nu a fost încă informații suplimentare primite pare oportună reducerea agresivă a factorilor de risc coronarian.

1. tratament

In aceasta boala se caracterizeaza prin simptome persistente, și mulți pacienți nu se întorc la hârtia (919). Demonstrarea arterelor coronare normale pe rezultatele angiografie poate linisti pacientul. Într-un studiu dupa ce a primit un arteriogramă coronare normale a aratat o scadere de spitalizare nevoie și de reducerea numărului de zile petrecute în spital, din motive cardiace (566). Cu toate acestea, chiar și minime leziuni aterosclerotice pe angiografie este baza pentru ajustarea factorilor de risc.
Ca beta-blocante și blocante ale canalelor de calciu au dovedit a fi eficace în reducerea numărului de episoade de disconfort în piept (928.929). Efectul benefic se observă atunci când se utilizează nitrați în aproximativ jumătate din pacienți (930). Terapia rațional ar fi utilizarea blocanților receptorilor alfa-adrenergici, dar rezultatele obținute în cursul studiilor mici sunt inconsistente (931). Imipramina o doză de 50 mg / zi, a avut succes în tratarea unor sindroame dureroase cronice incluzând Sindromul X, reducerea incidenței durerii în piept cu 50% (932). Un bun control al durerii este obținută datorită stimulării nervului transcutanata electrica si stimularea maduvei spinarii (933.934). Utilizarea de estrogen la femeile aflate în postmenopauză cu angină și arteriogramă coronariană normală a condus la un tratament vasoconstricția indusă de acetilcolină a arterelor coronare, probabil prin imbunatatirea functiei coronarian dependentă de endoteliu (935), precum și pentru a reduce frecventa episoadelor de durere în piept cu 50% (936). Cu toate acestea, din cauza riscurilor crescute cardiovasculare și a altor care sunt confirmate prin studii randomizate, controlate privind prevenirea primară și secundară a bolilor coronariene, terapia hormonala nu este recomandat pentru tratamentul bolilor cronice (29). Terapia statina si exercitii fizice regulate are un efect benefic asupra capacității de efort, functia si simptomele endoteliale (937.938).
Se recomandă să se asigure pacienților, în prezența unui prognostic magnific pe termen mediu și prescrie un tratament nitrat cu acțiune de lungă. În cazul în care pacientul continuă episoade de durere în piept, puteți începe tratamentul cu un antagonist de calciu sau beta-blocant (929). În final, doza zilnică de 50 mg de imipramină a demonstrat eficacitate în reducerea frecvenței episoadelor de durere în piept (932). Poate fi terapie utilă, cognitiv comportamentală (939). Dacă simptomele persistă, ar trebui să excludă alte cauze de dureri în piept, în special - o încălcare a motilității esofagiene.

6.9.Kardiomiopatiya taco ASV

Boala sau o colecție de boli cu nume multiple (cardiomiopatie indusă de stres, tranzitorie apex expansiune LV, cardiomiopatie tako- ASV și sindromul rupt inima), care este un non-proliferare, dar motivul cel mai adesea citat ACS. Este de remarcat faptul că, atunci când cardiomiopatie Taco ASV nu obstructivă boala arterelor coronare este provocat de stres psihologic sau emoțional puternic, dar ele suferă predominant femei aflate la menopauza. O trăsătură caracteristică sub forma tranzitorie apex expansiune LV detectată în timpul ventriculografie sau ecocardiografiei a ventriculului stâng, iar ECG de suprafață prezintă creștere tranzitorie ST sau inversiune profunde T. dinte ciuda biomarker pozitiv pentru hemodinamica cardiaca si soc frecvente sau cardiogen, aproape toti pacientii complet recupera, unde reducerea normalizată peretelui de obicei în decurs de 1-4 săptămâni (730,940,941).