Tratamentul chirurgical al tahicardiilor - aritmii și de conducere a inimii

13.4. Tratamentul chirurgical al tahicardiilor

În ultimii ani, eforturile oamenilor de stiinta vizeaza gasirea de noi tratamente chirurgicale de aritmii amenințătoare cardiace au crescut în mod semnificativ. Acest lucru este facilitat de mai mulți factori: în primul rând, lipsa de eficacitate a medicației și cardioversie la unii pacienți, introducerea pe scară largă a metodelor de stimulare electrica de diagnostic si terapeutice, achiziționarea de noi date anatomice și fiziologice privind patogeneza
aritmii. În cazul în care o intervenție chirurgicală mai devreme pe inimă atunci când aritmii sunt în primul rând paliative, în ultimii ani, în special prin dezvoltarea tehnologiei operațiunilor directe în căile inimii, dominat de o intervenție chirurgicală radicală.

Printre chirurgie paliative pot fi menționate operații asupra sistemului nervos extracardiace, în special îndepărtarea superioară și ganglionului simpatic stelat (uni- sau bilaterală), care dă un rezultat pozitiv în sindromul fantei alungite Q-T, în unele forme de tahicardie ventriculară. Efectul se datorează în primul rând la o scădere a dominantă a sistemului nervos simpatic, creșterea pragului de fibrilație ventriculară. Cu toate acestea, în timp ce aceste operațiuni sunt efectuate numai în cazul în care lipsa de eficiență a terapiei de droguri aritmie primește viața în pericol. operațiuni indirecte ar trebui să includă, de asemenea, cele care sunt îndreptate spre revascularizarea inimii atunci cand aritmii ventriculare in, chirurgie cardiacă ischemică, hemodinamica corective în congenitale și dobândite defectele sale, implantarea de stimulatori antitahikardicheskih complexe si defibrilatoare.
corecție parțială parte indirectă și directă poate fi menționată operarea prolapsul valvei mitrale, iar când în același timp, elimină factorul arrhythmogenic.

chirurgie radicală direct la aritmogene focalizare sau zona de moduri în care pentru a face mișcare circulară în timp ce tahicardia de re-intrare.

Există cazuri de îndepărtare de succes artimogene tahicardie atrială focare ectopice prin excizie, electrocauterizare sau crioterapie [Ph she1 Soi-. și colab., 1973]. Acest lucru este posibil prin utilizarea unor metode electrofiziologice de diagnostic înainte de operație, iar pe masa de operație. Pacienții cu tahicardiilor intervenții similare sunt posibile în prezența „arrhythmogenic ventriculare drepte» [Fontaine G. și colab., 1976], când în mecanismul fenomenului constă aritmie după excitație și (mai rar), atunci când există focare aritmogenică limitat în ventriculul stâng.

In CHD, se dovedește că cauza tahicardie ventriculară, flutter atrial sau fibrilatie este mecanismul de re-intrare, de obicei localizate în frontieră
zonă între sănătoși și miocardică-cicatrice modificate sau postinfarct anevrism propus mai multe tipuri de operațiuni. [. Guiradon G .. et al, 1978] franceză oamenii de știință grup a dezvoltat o metodologie pentru ventrikulotomii mediului prin endokarda- scopul său - pentru a limita dezvoltarea ulterioară a țesutului cicatricial pasaj pulsului: în modificările patologice în miocard. Dacă după îndepărtarea anevrismului ventricular stâng rămân aritmogenica: zona în care se efectuează reintrare, de asemenea, efectuate ventrikulotomiya în jurul acestei zone. Cu toate acestea, această operațiune este traumatică, iar lipsa rezultatelor nu primește o largă aplicare. Cu aceeași operațiune scopul propus, în care zonele de numai excizie aritmogena produsă de endocardului, uneori în combinație cu Criodistrucția [Harker A. N. și colab., 1979]. Această operație este mai puțin traumatică și, la fel ca cea anterioară, este limitată eficient în localizarea septului a zonelor aritmogene. Cu toate acestea, trebuie să se presupună că tratamentul chirurgical al pacientilor cu post-infarct anevrism ventricular stâng complicată de tahicardie ventriculară, în toate cazurile, ar trebui să facă apevrizmektomiyu sub control electrofiziologic, care au fost eliminate și țesutul aritmogen.

În afară de „local“ pentru a forma căi de trecere a re-intrare în atria sau în ventricule în prezența focarelor ectopice aritmogene la operația atriul stâng propus izolare „electric“ de restul inimii [Williams J. M. și colab., 1980- Bockeria L. A. și colab, 1981] regiunea sinus izolație Sealy W. et al, 1977-1980] - .. cu toate acestea, aceste operațiuni nu au fost încă trecut dincolo de scopul experimentului.

Acum peste 15 de ani, primul bloc de conductivitate de eliminare a produs bundle operație ramură, r. E. Crearea bloc atrioventricular complet, urmată de implantarea pacemaker-ului [Giannelli S. și colab., 1967, et al.]. Datorită acestei oprește complet efectul de conexiuni tahicardie si tahiaritmii atriale si AV de pe ventricule. În prezent, a dezvoltat operațiuni scop similar, cu care este posibilă păstrarea conducerii AV [Shumakov VI, 1982- Holmann W. și colab., 1982]. v.
Operația se realizează de obicei pe inima deschisă, cel mai adesea pentru degradarea fasciculului His folosind o tehnică de criogenie. În Institutul Medical din Kaunas a dezvoltat o tehnica de Criodistrucția bloc de ramură în condiții de inimă închisă toracotomie. Prin deschiderea din atriul drept administrat detector kriodestruktory și după limpezire EG localizarea mănunchi lui produc Criodistrucția la -90-100 ° C, folosind sistemul cu azot lichid. introdus recent complet „închis“ tehnică, în care, la fel ca în EPS, inima printr-o venă și probat cu un electrod special este montat direct la fasciculul His. Produce degradarea sale electrice, în mod tipic de mare amplitudine (până la 250 J) puls. Aceste metode creează un bloc atrioventricular complet, nu necesita bypass cardiopulmonar, și chiar toracotomie, extind capabilitățile aplicării sale, în special la pacienții vârstnici, la pacienții cu risc mai mare, cu boli concomitente.
bloc atrioventricular artificială este într-o oarecare măsură, benigne în comparație cu blocul complet dobândită AV, evidențiată prin astfel de caracteristici electrofiziologice ca QRS complex neexpandate (distrugerea ventriculonector creează cât mai aproape posibil de conexiunea AV), frecvența ritmului spontane (o medie de 48 în 1 minut ), moderat alungit după stimulare pauză, nu duc la pierderea cunoștinței. Observațiile noastre pachet de îngrijorare sa anihilare cei 85 de pacienți, 29% dintre ei - cu tahicardie supraventriculară, majoritatea - cu paroxistică, iar în 80% dintre pacienții cu tulburări de ritm manifestat sidefat sau flutter flicker-atrial. Rezultate pozitive au fost obținute în aproape 90% din cazuri.

Fig. 59. Reprezentarea schematică a parietal atrioventriculare compuși suplimentari șanțului coronare și principiile separării sale. A - aspect opțiuni compuși suplimentari (K) - B - separarea din dreapta-side compus adițional epikarda-. In - separarea compusului din endocardului stânga: F - P Ring- fibros - F perete predserdiy- - peretele ventriculelor.

Creați o boală în locul altuia este justificată în cazurile în care preveni atacurile antiaritmice nu poate, și pentru a elimina ingrijirea lor de urgenta nevoie, repetate de tratament spitalicesc atunci când există un impact negativ asupra stării socio-psihologică a pacientului (frica si stresul asociat cu așteptările și experiența convulsii, invaliditate etc.).

Fig. 60. Schema de slice inimii transversale. Cifrele indică locația și frecvența conexiunilor extra-predsordno ventriculare stabilite în timpul operațiunilor de 70 (în poziția septali cercurilor din narietalnoy - pătrate).
Stabilirea bazelor anatomice ale sindromului pre-excitație (SPM) a contribuit la dezvoltarea chirurgiei radicale pe el - eliminarea imediată a conducția căi suplimentare. În timp ce prima operațiune a fost realizată în 1967 [Burcliell N. et al-], numai în ultimii 5 ani de tratament chirurgical al sindromului pre-excitație a primit „drepturi cetățenești“. totalizeze tratamentul radical al acestui sindrom este următoarea (Fig. 59). Când suplimentar localizarea parietal AB compusi fibre este străbătută de partea dreapta a compartimentului grăsime exterior cu vasele coronariene potrivite în sulcus coronariene și apoi efectuarea endocardului de tăiat în jurul dreapta în zona annulus fibros predvozbuzhdeniya- aici separat complet peretele atriul drept. La stânga parietal partea dreaptă DPP (Kent tip fascicul) faza exterioară a operațiunii nu poate fi aplicată din cauza riscului de leziuni vasculare, endocardului sinus special coronare si astfel se taie din tesutul gras otsepariruyut in santul coronare stângi, fără a deteriora Epicard. Când localizare septal DPP o disecati de multe ori din cavitatea atriul drept.
Metode pentru sindromul chirurgia radicală VCP îmbunătățit în mod constant și produce rezultate pozitive în aproximativ 90% din cazuri. Rezultatele de exploatare depind de localizarea DPP (poziția mai complexă a septului, mai ales atunci când DPP dificil de „separat“ din mănunchiul lui și este necesară pentru a elimina conductivitatea ambelor grinzi) din radicalul său, prezenta multiple DPP și boli cardiace asociate și altele. eliminarea completă Kent tip fascicul imediat conduce la normalizarea ECG {cm. Fig. 48), iar pacienții în absența altor boli ale inimii sunt aparent sănătoși. În unele cazuri, a păstrat aceeași sau modificat modelul electrocardiografice de sindrom de pre-excitație, atacuri cu toate acestea, nu este reînnoită întotdeauna sau natura devenirii lor diferite: ele sunt mai puțin grele, se pretează la lecheniyu- medicale în caz de necesitate, pacienții pot fi reoperirovany. În prezent, numărul de operații radicale cu sindromul de pre-excitație în lume depășește 600.

Din 1977, am operat radical de 90 de pacienți cu vârste cuprinse între 5 și 54 ani, 8 dintre ele - cu forma latentă a sindromului CPG. Localizarea printre cei 70 pacienți operați parietal de conexiune suplimentar dreapta constatat la 23 pacienți, la stânga - la 31, septurilor - 16- compuși suplimentari multiple au fost 5 pacienți (figura 60).. În legătură cu alte defecte coexistente produs 18 operații suplimentare. În 87% din cazuri rezultate pozitive (bune și „îmbunătățire“), pe baza rezultatelor primelor operații atunci când tehnica de operare nu a fost încă perfectat.

Nu este încă dezvoltat astfel de metode de operare, care ar elimina fasciculul separat sau James Maheyma, prin urmare, tind să recurgă la distrugerea mănunchiului Sale. În 4 dintre acești pacienți am fost creat bloc atrioventricular complet, tahicardie au fost complet eliminate.