Tahicardie ventriculară - o încălcare a ritmului și conducerii inimii

7.2. tachicardia ventricular

tahicardie ventriculară - o frecventă (mai mult de 130 pe 1 min) de ritm cardiac care apar sub fasciculul de ramificare al lui.

Cauze. Cel mai adesea provoca tahicardie ventriculară boli de inima organice: Ch. J. Vandepal și colab. (1980) a observat la 91% din cazuri. Tahicardia ventriculară cel mai frecvent observate la pacienții cu boală arterială coronariană, în special după un infarct miocardic complicat de anevrism ventricular stâng. Dintre cei 50 de pacienti, diagnosticul de tahicardie ventriculară, care a fost pronunțată după studii electrofiziologice cardiace [Wellens N. JJ et al, 1976.], 7 au suferit acute (24 ore), infarct miocardic, 3 - subacută (1 la 5 săptămâni) infarct miocardic, 21 pacienți au identificat cicatrici după perepesennogo puțin 5 săptămâni în urmă infarct miocardic, y 3 - diagnosticat cu cardiomiopatie, y 3 - prolapsul de valva fluture, in 1 - anevrism al ventriculului drept, în 1 - intoxicație glicozid cardiac și 11 cauzează tahicardia ventriculară nu instalați nu a reușit. tahicardie ventriculară fără boală cardiacă organică evidentă observată de alți autori [Sebastien P. N. și colab., 1976]. Aceasta este - tahicardie ventriculară idiopatică.

Mecanismul. tahicardie ventriculară este cauzată de excitație recurente sau automatismul ectopic focare. Factorul declanșator este extrasistole ventriculare, de obicei, dar este descris convulsii cauzate și extrasistole supraventriculare [Touboul P. și colab., 1975]. Pe mecanismul unității de întoarcere este faptul că tahicardie ventriculară poate provoca și opri impulsuri electrice, în timp ce în cazul tahicardiei ventriculare ectopice automatism focus nu poate fac pipi cauza sau opri impulsuri electrice. Locul poate fi recurente musculare excitație ventricular Purkinje de fibra sau bloc de ramură.

Hemodinamica. tulburări hemodinamice sunt mai frecvente decât cu tahicardie paroxistică supraventriculară. gravitatea lor depinde de mai mulți factori, dar mai ales - pe frecvența, starea hemodinamica și miocardului la tahicardie și, în cele din urmă, pe durata tahicardiei ventriculare. În timpul tahicardie ventriculară, scăderea debitului cardiac, presiunea crescută în atriul stâng și artera pulmonară. La 1/3 din pacienți au regurgitare sânge din ventriculul stâng în atriul stâng.

Dacă tahicardie ventriculară frecvență ridicată (peste 200 în 1 MIP) și o boală cardiacă organică, cum ar fi infarctul miocardic acut, acut apărut din cauza perturbări severe șoc circulator aritmic dezvoltă, uneori însoțită de pierderea cunoștinței sau moartea clinică apare.

Tabloul clinic. Percepția subiectivă a VT depinde de frecvența și durata acestuia. La joasă frecvență și durata acesteia trece neobservată, după cum reiese din monitorizarea ECG. palpitații la frecvențe înalte sunt simțite, slăbiciune, amețeli, afectarea stării de conștiență, angipoznye durere.
O examinare obiectivă a determinat accelerarea activității cardiace, clivajul I și inima II sunete, pulsații venoase jugulare care corespunde frecvenței contracțiilor atriale, scăderea tensiunii arteriale și o tahicardie ventriculară prelungită - stagnare în circulația mică și / sau sistemic.

Distinge între formă permanentă și recurente de tahicardie ventriculară. În cazul în care ultima (cea mai mică reduce durata 3) între crize observate perioade de ritm sinusal.

Electrocardiograma: 1) ritm regulat, în unele cazuri, pe termen scurt aritmie datorită impulsurilor petrecute sinusale unice, 100-250 (de obicei, 130-180), în 1 mip- 2) QRS complecși largi (0,12 sec sau mai mult), dar pot fi individuale complexelor QRS durată normală sau intermediară între normal și shirokimi- efectuate sau de scurgere impulsy- sinusoidal pentru ventriculare bidirecțională QRS tahicardie direcție lățime și complexe alternative (figura 28). - 3) povorhnostnyh ECG conduce ghearelor P nu este definit sau definit cu un t mare Oud. Cel mai bun din toate acestea sunt pas esofagian sau ECG vputripredserdnom marcate. În forma clasică a tahicardiei ventriculare detectată disociere atrio completă, în care undele P mai mică decât complexele QHS (fig. 29). In cazuri rare, prezența unui holding-ventricular atriala pentru fiecare complex QRS trebuie sa fie un retrograd undă P (fig. 30) sau marcate retrograd bloc II masura-ventricular atriala I (retrograd periodice Vepkebaha) sau II (cu efectuarea la fiecare a doua sau a treia puls) de tipul . În schimb marcate uneori P val valuri fibrilatie atriala.

In timpul ventriculare pas tahicardie EGPG H-potențial retrograd pe de multe ori absente, din moment ce a pierdut în complexul QRS. Numai în cazuri rare, prezența retrograde atriale ventriculare-blocadei a inregistrat pentru complexele QRS. În prezența așa-numita tahicardie ventriculară ridicată potențial H este înregistrată înaintea complexelor QRS, dar intervalul H- V este mai scurt (<0,03 с), чем в случае синусового ритма (Motte G. et al., 1980].

Încălcând bruscă a blocului de ramură în sistem - anterograd Purkinje autentificat H-potential al R. dinti

Fig. 28. tahicardie ventriculară bidirecțională.

RG Civera potrivit (1980) a examinat 35 de pacienți cu tahicardie ventriculară, în 71,4% din potențialul său pachet a fost înregistrat în complexul QRS, la 14,3% - în fața complexului QRS, 8,5% - după complexul QRS și 5,7% din cazuri - a fost asociat cu un potențial atriala.

Diagnostic. ECG fiabil diagnostica tahicardie ventriculară nu se poate baza pe plumb superficiale. Ar trebui să fie suspectată în toate cazurile de brusc mai frecvente (mai mult de 100 în 1 min), ritm cardiac, în cazul în care o gamă largă de complexe QRS (0.12 sec sau mai mult) sunt înregistrate pe cablurile ECG de suprafață.

Ris- 29. tahicardie ventriculară. Pe ECG esofagian unipolare este marcată de disociere atrioventricular.

Fig. 30. Tahicardie cu conducerea retrogradă 1: 1 (A) și a sinusurilor ritm (B), care este recuperată mâncat tuse.

Forma clasică de tahicardie ventriculară poate fi diagnosticată în mod fiabil, sau folosind un intraatriale ECG esofagian, deoarece acestea P și detectate elementele alungite ventriculară predserdno- disociere distinge în mod clar. disociere atrio este convingătoare, dar nu de multe ori simptom. Potrivit lui J. G. Civera (1980), se observă în 57% din cazuri, și în conformitate cu Kaggi Muncharaz J. și colab. (1980) -pentru 45% din cazuri. 10 pacienți din 35 intervievați R. G. Civera (1980), a fost dezvăluit fibrilatie atriala, si in 5 - ventricular atrială adăpostirii. Astfel, dacă flicker atrială considerată disociere atrio echivalentă, atunci frecvența sa este crescut la 85,7%.

Single impulsuri sinusale captate sau dreneaza - sunt foarte specifice, dar, din păcate, o caracteristică rară: în conformitate cu R. G. Civera și colab. (1980), ea apare numai în 4 (11,42%) din 35 de cazuri.
Cel mai dificil de diagnosticat tahicardie ventriculară cu comportament retrograd 1: 1. Acest lucru ajută la: 1) să încerce să atrial pacing mai frecvente decât impulsurile de ritm ventriculare. În cazul unei tahicardie ventriculară ritm posibilă impunerea atria sau cu impulsuri de ventriculare singulare sau cu descărcare efectuat și frecvența supranațional tahicardie ventriculară rămâne neizmennoy- 2) masaj carotidian sinusurilor. Deoarece stimularea nervului vag deteriorează valuri de susținere și de P retrograd-ventricular atrială dispar și tahicardie ventriculară rămâne neschimbată [Evans GL et al, 1974] -. 3) introducerea antiaritmice deteriorarea holding-ventricular atrială I procainamida, ajmalină) - ca rezultat al retrograde unde P înainte de a termina tahicardie dispar ventriculară. În unele cazuri, problema este rezolvată numai EGIG.
tahicardie ventriculară în funcție ECG de suprafață poate simula tahicardie sinusală sau paroxistică, cu picioare blocada concomitente ventriculonector supraventriculară recurente și tahicardie paroxistică în fenomenul TLU prezență.

Tratamentul.

In tratamentul tahicardiei ventriculare constante este necesară pentru a rezolva două probleme: încetarea și prevenirea acestuia.
Pentru ameliorarea tahicardie ventriculară este antiaritmice utilizat mai ales și curent electric. In cazuri individuale, este posibil să se oprească pumnul un torace [Pennington J. R. și colab., 1970] sau tuse șoc [Wei J. Y. și colab., 1980]. Aceste metode pot fi eficiente numai la începutul tahicardia și trebuie testate înainte de prepararea de medicamente sau de un defibrilator (vezi. Fig. 30).
Medicamentele primare sunt lidocaina (sau trimekain) și procainamidă. Conform datelor noastre, acesta din urmă este mai eficientă. Lidocaina este administrat într-o doză de 1 și 1,5 mg / kg timp de 1-2 min. Dacă nici un efect, timp de 5 min readministrat aceeași doză. Conform literaturii de specialitate, efectul observat la aproape 90% din cazuri. Novokainamid, de asemenea, introdus în / din de 50-100 mg / min pentru a obține un efect de apariție a efectelor secundare, sau la o doză totală de 1 Un flacon (500 mg) novokainamida diluat la clorură de sodiu 20 ml 0,9% și introdus în / din dar 2-4 ml / min, t. e. 50-100 mg, în controlul tensiunii arteriale și a electrocardiogramei.
Pentru a termina tahicardia ventriculară este de asemenea utilizat în / ajmalină (giluritmal) - 10 mg / m până la 50 mg-obzidan (pronranolol) - de 0,1-1 mg / min până la 5 mg, ritmodan (dizoniramid) - 2 mg / kg timp de 5 minute și alți agenți antiaritmici.

Curentul electric pentru terminarea tahicardiei ventriculare este cel mai des folosit în formă de defibrilare electrică. Trebuie remarcat faptul că tahicardie ventriculară este foarte sensibilă la această metodă și să-l oprească, de regulă, doar o singură dată un număr de 3-5 kW. se aplică mai devreme defibrilarea electrică, cea mai mică pulsul de tensiune este terminată tahicardie ventriculară. Numai în unele cazuri, folosind această metodă pentru a opri tahicardie ventriculară nu este posibilă. Dacă tahicardie ventriculară complicată șoc aritmic, defibrilare electrică este metoda de alegere și în situații extreme, chiar și utilizate fără anestezie.
tahicardie ventriculară poate fi terminată, și stimularea puls single, duble, și stimularea frecventă a ventriculului drept al inimii. Aceste metode sunt utilizate în principal în studiul electrofiziologic al inimii.

tactici terapeutice utilizate în clinica noastră, în scopul de a opri o tahicardie ventriculară constantă este prezentată în Schema 2.

C x e m o 2. ALGORITMUL Tactics tahicardie ventriculară REZILIERE (conform J. A. LUKOSHYAVICHYUTE)

Problema prevenirii tahicardiei ventriculare apare atunci când acesta reapare de mai multe ori pe zi sau de mai multe ori pe săptămână sau lună. În recidive mai rare decât trunchiate, și să nu recurgă la terapie preventivă. Pentru a preveni tahicardie ventriculară antiaritmice utilizate (lidokaip, procainamida, chinidina, aymalip, fenitoina, Cordarone, clorură de potasiu și ornid sub formă de perfuzii), stimularea electrică cardiacă și chirurgie.
Lidocaina aplicat sub forma unei infuzii de 500 mg de lidocaină cu 500 ml de soluție de glucoză 5% sau soluție de clorură de sodiu 0,9%. În 1 ml de soluție perfuzabilă este de 1 mg lidocaina. Doza inițială -1-4 mg / min (1E-4 ml / min). Doza zilnică -până 3-6 În caz de șoc sau insuficiență cardiacă congestivă doza zilnică de lidocaină redusă la jumătate din cauza interp clivaj lent în ficat. Lidokaip pot fi utilizate și / m la o doză de 200-300 mg. Concentrația efectivă de sânge este menținut până la 2 ore după care respectiva doză trebuie repetată.

utilizat Novokaipamid / m (dar 0,5-1 g la fiecare 4 ore) sau sub formă de perfuzie (2-6 mg / MIP), cel puțin în interior (0,5-1 g la fiecare 4 ore) - doza zilnică de 50 mg / kg . La încetarea tahicardie ventriculară cu / într-o doză povokainamida întâi de sprijin administrat / m după 4 ore.
Ornid utilizat la o doză de 5-10 mg / kg. Jumătate această doză se diluează la 50 ml de soluție de glucoză 5%, administrate în / în timp de 5-10 minute, iar cealaltă jumătate - o / m fără diluare. Ulterior, la fiecare 1-2 ore / m administrate 2-3 mg / kg până la o doză totală de 2000 mg.

Hinidip prescrise interior: 200, 300, sau 400 mg de trei ori pe zi. Doza zilnică la 1,2-1,4 în acele cazuri în care după administrarea unei singure doze de efectul dorit nu se produce, se pot administra doze mai întâi repetate la fiecare 2 sau 3 ore pentru a se satura și ulterior administrate mai puțin frecvent.
Aymalip prescrie / m (50 mg la fiecare 8 ore) sau oral (50-100 mg, de 3-4 ori pe zi). Difenin - in prima zi de 1000 mg în ziua 2 și 3 - 500 mg, și, ulterior, - 400 mg / zi. (200 mg la fiecare 12 ore). Amiodarop (kordarop), dar 200 mg administrate de 3-4 ori pe zi, pentru a obține efectul (o medie de aproximativ 7 zile), urmată de o scădere a dozei zilnice de 300-400 mg.
Dacă nici un efect se aplică antiaritmicele combinate, de exemplu, procainamidă (1g la fiecare 4 ore, oral) și propranolol (40 mg la fiecare 6 ore, oral) sau altele.

J. W. Mason, R. A. Winkle (1980) a constatat că, atunci când metoda de determinare individuală cu ajutorul studiilor electrofiziologice ale eficienței agenților antiaritmici rezultate pe termen lung sunt mult mai bune. În termen de 6 luni. Agenții antiaritmici selectați în mod individual au fost mai eficiente (80%) decât în ​​mod aleatoriu atribuirea (33%).

Dacă tahicardie ventriculară recurenței infarctului miocardic în faza acută este utilizat în principal lidocaină w / w, iar în cazul contraindicații / în perfuzie (congestie în circulația pulmonară) utilizată m administrare /.

În cazul ineficiență, vom atribui procainamida. Beli și nu este eficientă, atunci vom aplica alte medicamente aptiaritmicheskie: chinidina interiorul și ornid. În cazurile rezistente, prescrie amiodarona. În alte cazuri, inclusiv în cazul formei continuu recurente de tahicardie ventriculară, atribui imediat amiodarona, deoarece acesta este cel mai eficient în această situație.

În cazul în care medicamentele antiaritmice sunt ineficiente și adesea recidive repetate (în special în infarctul miocardic acut), efectul poate fi realizat prin utilizarea o stimulare electrica temporara a inimii. Pentru a suprima tahicardie ventriculară aplicate provizoriu ES inimii mai multe impulsuri (10-20) impulsuri de frecvență decât ritmul sinusal propriu. Optimul este frecvența minimă care previne aritmie ventriculară. Evitați frecvență prea mare, deoarece poate duce la instabilitate hemodinamică, angina pectorală. Dacă aveți nevoie de o frecvență foarte mare, este necesar să se numească și antiaritmice, astfel încât, uneori este posibil să-l reducă.

Poate stimula inima din atriul drept sau a ventriculului drept. stimularea optimă a atriului drept, deoarece menținând în același timp secvența normală a atriului și excitație ventriculară, care este hemodinamic benefică și prevenit iritație mecanică ventriculară care poate predispune la tahicardie ventriculară sau fibrilație ventriculară. Cu toate acestea, trebuie subliniat faptul că ritmul este posibilă numai în conductie AV normala.

Dacă tahicardie ventriculară metode de prevenire a recăderilor menționate mai sus sunt ineficiente, intervenția chirurgicală ar trebui să fie :. Eliminarea de anevrism al ventriculului stâng al inimii, rezecția endocardului fringing incizie sale, valve cardiace prostetice, chirurgie de by-pass coronarian, etc * de asemenea, implantat un defibrilator automat (Mirowski M. și colab. , 1980).

Prognoza. Este necesar să se facă distincția între prognosticul pe termen lung și imediate. tahicardie ventriculară, în special în contextul infarctului miocardic acut, poate merge rapid în fibrilație ventriculară, deci trebuie tratate imediat
În cazul în clinică, împreună cu metodele medicale utilizate, și un șoc electric, că în aproape toate cazurile, tahicardie ventriculară nu pot fi ușurate.

Prognosticul pe termen lung depinde în mare măsură de factorul predispozant pentru tahicardie ventriculară. În cazul în care factorul de timp (. Intoxicația cu medicamente și altele) și tahicardie ventriculară nu reapare, - un prognostic bun. Când tahicardie ventriculară recurente prognostic mai puțin sigur, deoarece depinde de frecvența recăderilor, eficacitatea metodelor de prevenire și de natura bolii care predispune la tahicardie ventriculară. recăderi frecvente ale samoprekraschayuschiesya tahicardie ventriculară în absența anumitor boli cardiace organice sunt mai puțin periculoase decât ventriculare recurente pas tahicardie CHD.

Potrivit lui G. J Mackenzi, S. Pascual (1964), timp de o lună, 36% dintre pacienți au murit, iar pe parcursul unui an în cazul tahicardiei ventriculare datorate infarctului miocardic acut (31 pacienți) - 55%. Conform datelor. O. W. Fleischmann și W. Wicher (1979), prognosticul de tahicardie ventriculară, complexe QRS care seamănă cu blocada bloc de ramură dreaptă, mai rău (24% dintre pacienți au decedat) decât în ​​cazul complecșilor tahicardie ventriculară care seamănă cu blocada de ramură picior bloc din stânga ( 7,7% dintre pacienți au murit). complexe în tahicardie ventriculară care seamănă cu blocarea bloc de ramură dreaptă sunt mai frecvente la pacienții vârstnici cu boli cardiace organice severe.