A doua etapă - plastic, uretra locale tisulare - hipospadias si tratamentul acesteia

uretră plastică a țesuturilor locale din hipospadias, membrii-scrotal, scrotal și hipospadias perineal
Metoda Dyupleya Tirso. Pentru materialele plastice uretră când h. peniLis, h. penoscrotalis, h. scrotalis și h. perinealis ideal pentru țesăturile sale de locație sunt pielea a suprafeței ventrale a penisului si clapa medială a pielii scrotului. În plus față de flexibilitatea și lipsa de păr, pielea acestei zone sunt concepute genetic pentru a crea uretra si are toate calitățile necesare pentru acest lucru. Desigur, pre-îndreptare a penisului lasa cicatrice in zona de plastic, folosind totuși, o sutură inert și care caută vindecarea prin prima intentie, este posibil de a reduce consecințele nedorite ale primei faze.
Cele mai comune și acceptate metode de creare a uretră a țesutului locale, este necesar să se ia în considerare metode Dyupleya și Thiersch, care diferă numai în detalii, precum și numeroasele modificări.
Astfel, 1200 de cazuri hipospadias, am colectat în literatura de specialitate, 290 de pacienți au fost operați conform metodei Dyupleya Tirso.
De la crearea uretrei prin Dupleix Tirso este folosit nu numai ca o metodă independentă, dar, de asemenea, o parte din multe alte metode, considerăm că este necesar pentru a da o descriere detaliată a acesteia.
Metode de bază Dyupleya principale și Tirso simple. clapa de piele, tăiate la suprafața ventrală a elementului cap la meatul uretral extern strict midline (Duplay) sau asimetrici (Thiersch), ușor eliberat de margini și se transformă în țeavă, servind continuarea naturala a uretrei. Marginile ranii pielii, bine mobilizat, cusute peste nou format uretră piele cusătură obișnuită sau specială.
Obligatoriu de stare plastică Duplay - Tirso pielea este prezența unui stoc suficient de-a lungul uretrei creat. În cazul în care aceste condiții nu sunt îndeplinite, complicațiile inevitabile, cum ar fi divergenta înfășurate abces, fistule. Pericolul complicațiilor pot fi eliminate parțial fără a recurge la penis îndreptarea secțiunilor transversale ineficiente, care au ca rezultat cheltuirea material plastic valoros și exacerbează din zona de deficit de piele plastice viitoare.
Iată câteva detalii tehnice și metode Dyupleya Thiersch și cele mai comune și a acceptat modificarea acestora.
Metoda Dyupleya. Două tăieturi paralele de-a lungul suprafeței ventrale, pornind de cap și unele nu se extind până la orificiul uretră extern, taie latimea clapă de mijloc de cel puțin 2 cm. În acest exemplu de realizare, deschiderea exterioară rămâne în afara clapei, ambele segment uretral conectat suplimentar la o operație specială (Fig. 46 ).
Lățimea clapei este calculată astfel încât diametrul uretrei a fost creat nu mai puțin de 6-7 mm. Clapa de peste 20 mm nu va permite crearea uretrei cu un lumen larg, care poate provoca dificultăți la urinare, în special în perioada imediat postoperatorie, atunci când în jurul uretrei există umflarea semnificativă a țesuturilor. Pe de altă parte, se taie o clapă mai mare, de asemenea, nepractică. În primul rând, lumenul uretrei excesiv de mari împiedică eliberarea din urină, după reziduurile de urinare care pot contribui la formarea de pietre și în al doilea rând, atunci când tăierea clapă largă în mod inutil pentru formarea uretră poate forma un defect, dimensiunile care nu permit acoperirea fără tensiune creată uretră. În astfel de cazuri, rănile de diferență și fistulele aproape inevitabilă. Chirurgul trebuie să fie foarte precis calcula rezervele de material plastic pentru a crea uretra cu un lumen larg și, în același timp, pentru a evita tensiunea pe liniile de cusătură. Așa cum arată datele din literatură, nu este întotdeauna posibil, producând astfel eșecuri.

Fig. 46. ​​uretră plastic la Dupleix:
și - tăierea diagrama mediană și partea c loskutov-, d - formarea canalului și cufundarea sub piele.

Pentru formarea tuburilor de margine ale clapei pielii stau pe ambele părți ale 4-5 mm. Mai selecție largă pune în pericol alimentarea cu sânge a clapei și nu este cauzată de necesitate. Apoi flap suturi catgut cusute în tubul de pe un cateter de cauciuc. Datorită faptului că o adaptare atentă a marginilor plăgilor facilitează vindecarea netede, suturi sunt aplicate la fiecare 3-4 mm.
După formarea uretrei ar trebui să fie închise și în jurul defectului de pielea ei. În acest scop, clapa laterală a pielii mobilizat suficient de mult peste si cusute de-a lungul liniei mediane. În acest caz, pe lângă cusătura de obicei aplică numeroase cusături variante de adaptare.

metoda Thiersch. Spre deosebire de metoda Dyupleya, clapă pe suprafața ventrală a elementului decupat asimetrici. Aceasta realizează o linii de cusătură dublă compensare. La formarea unui tub de piele alocat doar o muchie laterală a clapetei. Clapa se pliază spre centru și cusătura nu este în conformitate cu linia de centru, și un pic departe. Defect pe membru suprafața palmară și canalul format în piele, spre deosebire de metoda sunt acoperite Dyupleya nu doi, ci un shirokomobilizovannym situat pe partea opusă a clapetei (fig. 47).

Fig. 47. uretră plastic de Tirso:
și, - forfecare lambou asimetric la nivelul uretrei și a crea o parte pentru a elimina defekta- pielii, d - canal formând și imersarea acestuia în piele, liniile de cusătură de offset.
îmbinări de suprafață Linia este situată departe de cusături adânci, prevenind astfel formarea de fistule (Breyer, Grevy).
Cu toate acestea metoda Thiersch nu este utilizat pe scară largă pentru două motive. Primul este faptul că crearea unui tub de piele trebuie să aloce mult mai mare decât atunci când metoda clapă Dyupleya, cu toate acestea clapă de alimente este rupt, există o amenințare încrețirea ulterioară și formarea de stricturi. Al doilea motiv vine vorba de efect cosmetic - deplasarea laterală clapă provoacă deformarea penisului.
Dyupleya Thiersch și metode au ca trăsătură comună formarea uretrei este realizată în două etape: în primul rând, creați segmentul de lipsă a uretrei, și apoi, după 2-3 luni, ambele segmente sunt conectate în conformitate cu principiul închiderii fistulei. Apariția fistulei și eliminarea acestuia luate în considerare în mod necesar în cadrul operațiunii.

Potrivit Chernoki și Kiskaddena, Godard, Thompson, formarea uretră în două etape reduce riscul de cusături de divergență, supurație și formarea de fistule, permițând fluxul de conținut în locul rănii desemnat. În caz contrar, descărcarea plagilor drum de-a lungul liniilor de cusătură cu toate consecințele care decurg din aceasta.
Aplicarea suturii inerte din rășini organice (nailon, nailon, poliester și altele asemenea. D.), în opinia noastră, face ca această precauție inutilă și permite să funcționeze simultan, conectați direct natural și format prin uretra (Fig. 48).

Fig. 48. materializări o singură etapă și metode Dyupleya Thiersch: a, b - Metoda Dyupleya-, d - Metoda Thiersch.

Spre deosebire de clapa modificare anterioară pentru crearea uretră este format cu meatului incluziune. Acest lucru se realizează cu fantă fringing care se extinde de 4-5 mm sub meatul. La formarea unui lambou de piele din tub se transformă imediat într-o continuare naturală uretry- pielii și membranei mucoase a uretrei în regiunea anastomozei nu este deteriorat, astfel încât pericolul stricturi în această zonă este eliminat.
Mai multe alte capete create natural și uretră sunt unite în metoda lui Meyer, o modificare a metodei Thiersch, care derivă din principiul liniilor de cusătură rabatare asimetrice și decalate (Fig. 49).
Pentru a forma un lambou cutanat asimetric tăiat din tub. Lungimea sa este puțin mai lung decât distanța de la capul penisului la meatul, care rămâne în afara clapetei. Apoi uretra cu o deschidere exterioară câteva izolat și legat la tubul de piele pe principiul end-to-end anastomoza. aripioară laterală pe scară largă se închide preparate formate uretră, și regiunea anastomozei liniilor de cusătură de offset.
Această metodă este rar utilizată. Necesitatea unui end-to-end anastomoza are loc în acele cazuri în care există îngustarea meatului distopic sau alte modificări ale sale care necesită corecție. Deoarece marginea exterioară a deschiderii, în astfel de cazuri, va fi în continuare excizat, este necesar să se recurgă la un compus segmente uretral descrise.

Fig. 49. uretră plastic de Meyer:
și - uretral incizii de circuit, clapa este tăiat asimmetrichno- b - coaserea tub cutanat cu evidențiate în uretroy- - imersarea uretra sub piele, linia de offset cusături.

Am dublu-Meier a fost folosită metoda, deși unele modificări. În ambele cazuri, motivul pentru care a fost îngustarea meatului după repoziționarea sa în prima etapă. Pentru a evita recurgerea la operații suplimentare, care formează găurile exterioare combinate cu un compus atât tip anastomoze uretral segmente cap la cap. Spre deosebire de autorul metodei am folosit pentru formarea clapei median uretra.
In ciuda avantaj aparent asupra metodei metodei Thiersch Dyupleya, acesta nu este utilizat pe scară largă pentru motivele expuse mai sus. În același timp, metoda Dyupleya ca metoda este utilizarea mai rațională a țesăturilor locale, devine din ce mai frecvente. idee foarte tentant de a combina avantajele metodei Dyupleya care constă în menținerea proprietăților originale ale materialului plastic (mediana, clapă malovydelyaemy), cu avantajele metodei Thiersch luând în linie prejudecată pare principiu. Această combinație de o anumită măsură, este încorporată într-o propunere Edmunds (Fig. 50).
Prin Duplay Edmunds uretră este format dintr-o mediană, minim clapă alocată metoda convențională. Apoi, sub cap și o rană în colțul de jos pe ambele părți efectuate secțiuni transversale pentru a permite o mobilizare suficient de largă pentru a crea un patch-uri triunghiulare mobile, amplasate pe laturile opuse ale colțurilor superioare și inferioare ale rănii.

Fig. 50. uretră plastic la Dupleix - Edmunds:
și - formarea uretrei de la mijlocul clapetei Dyupleyu- b - crearea flapsurile laterale mobile prin fante laterale suplimentare în colțurile superioare și inferioare rany- în - cusături de schimbare de linie.
mobilizarea largă a lambourilor permit deplasarea către partea opusă, fără tensiune mult. linie cusătură ia forma de litera Z, cusături superficiale și profunde coincid la un moment dat - în mijlocul părții agățat a penisului.

Fig. 51. uretră din plastic cu o cusătură linii compensate prin metoda noastră:
și - schema razrezov- b - mișcarea pielii.
Am folosit o chiar mai simple linii de cusătură metoda prejudecată (Fig. 51). Clapeta se decupează strict în linia mediană, uretra simultan formate într-o manieră convențională, este apoi ținut cu o mână sub incizii laterale cap și răni în colțul de jos, clapa laterală de pe acea parte pe scară largă mobilizate. La aplicarea celui de al doilea rând de ochiuri formate pe uretra este făcută de mișcare a țesuturilor moi în aceeași direcție în care să se miște clapa. Această metodă se mută clapeta de pe partea opusă, fără prea mult efort. Linia superficială și cusături adânci ale decuplării, și în timp ce penisul în timp ce câteva ture în jurul axei verticale, ca în funcționarea metodei de Thiersch, această tulpină nu încalcă funcția urinară.
Luați în considerare tehnica și caracteristici cusătură interne. Aplicarea sutura reactivă pentru sudurile de interior nu este de dorit din mai multe motive. In perioada imediat postoperatorie, și mătase, catgut provoca răspuns inflamator ascuțit, cu o cantitate semnificativă de exudat care poate provoca răni divergență, supurație și formarea de fistule.

Fig. 52. uretră plastic la Dupleix-Godgrdu-Elbimu-Thompson, fără îmbinări interioare sau cu cusături interioare detașabile:
și, - plastic pe Dupleix -Elbimu -Godardu- B Thompson.
Chiar și mai neplăcute complicații pe termen lung. La locul inflamației reactive în țesutul conjunctiv de a dezvolta în continuare rapid transformându-se în cicatrici severe. Toate acestea pune la îndoială rezultatele funcționale ale intervenției chirurgicale, conduce la o curbură secundară a penisului, care de obicei nu pot fi reparate.
Având în vedere acest dezavantaj al suturii și pentru a se evita efectele dăunătoare asupra prezenței pe termen lung a țesuturilor sale, Duplay, apoi Godard, Mustarzh și Elba (Godard, Elbim) a propus pentru a transforma clapa mediană într-un tub fără suprapunere cusături interne, trăgând cusătură specială de adaptare doar marginile exterioare ale rănii (Fig. 52).
Prin metoda de Godard plăgilor pielii margine psihiatru între două bețe, care oferă o potrivesc largă marginile rănii și pacea. Filamentul trece mai întâi prin clapa laterală, și apoi prin țesutul moale la marginea clapei mediană, clapeta fără răni în sine. Când se apropie de marginile exterioare ale unei răni de piele strânse de țesut moale pe fiecare parte a unei clapete mediană, prin care acesta din urmă este transformată în tub (fig. 52 a, b). Suturile sunt indepartate in 8-10 zile, atunci când marginea clapei interioară a atașat țesut conjunctiv.
Thompson a sugerat suturi detașabile interne. clapă interioară este transformată într-un tub prin saltea, suturi, dar capetele lor sunt afișate pe suprafața pielii și sunt fixate pe un stick sau tubul de cauciuc (fig. 52 c).
După 7-8 zile, când marginea clapă conecta, suturile sunt eliminate. Un dezavantaj al acestei metode este lumenul capilar mesajul uretral cu suprafața corpului de-a lungul filamentului, ceea ce conduce uneori la apariția canalelor și punctul epitelizarea fistulă. Ambele tehnici sunt de remarcat, în cazurile în care se folosește materialul de sutură, o prezență îndelungată în țesuturi este de dorit.