Etiologia și Patogenie - hipospadias si tratamentul acesteia

Video: Encefalopatie hepatică - etiologie, patogeneza, tratamentul

dovada neechivocă și nu necesită a faptelor este completă și formarea finală a hipospadias în timpul dezvoltării fetale. Prin urmare, doar o examinare detaliată și aprofundată a ebrionalnogo dezvoltare a organelor genitale externe și factorii care controlează această dezvoltare va permite să răspundă la o serie de acestea de bază, nerezolvate până acum întrebări:
În ce stadiu de dezvoltare a uretrei și penisului deformare se produce, există cel puțin o analogie formală între deformari nou-născutului și orice stadiu de dezvoltare a uretrei și penisului ploda- nu dacă hipospadias fixe etapă în dezvoltarea acestor organe în embrion.

1. Care sunt cauzele fătului, iar mama poate provoca o oprire a unuia dintre elementele organelor genitale externe - uretra, sau trimite-l să se dezvolte în direcția greșită. Aici din nou, se pune întrebarea: care este baza bolii - formarea activă a deformare sau fixare la stadiul natural al perioadei embrionare de dezvoltare a uretrei și penisului.
2. Dintr-un germene genetic - bărbat sau femeie - este formarea întregului organism pacienți hipospadias, inclusiv deviind de la structura obișnuită a organelor genitale externe. Cu alte cuvinte, dacă există formarea rudimentele genitale embrionului vulvare gipospadicheskih, pentru a schimba direcția dezvoltării sale influențate de faptul că organele genitale interne, de asemenea, a început să se dezvolte în partea de sex masculin, sau hipospadias este generat de rudimentele organelor sexuale masculine, în mod corespunzător finaliza opjat lor de dezvoltare încă sub influența unor acțiuni inadecvate din partea gonadelor și a altor glande endocrine.

Prima întrebare se referă la așa-numita geneza formală a hipospadias, a doua - a treia și de cauzalitate - sexul genetic la pacienții cu hipospadias.

hipospadias geneza FORMAL

dezvoltarea embrionară a uretrei masculine, în general, a studiat destul de bine. Chiar și în așa-numita fază germafroditicheskoy a dezvoltării embrionului, atunci când nu sunt diferențiate ale epiteliului germinativ, formarea posterior uretral se produce prin separarea cloaca primar în rect primitivă și sinusul urogenital. Acest lucru se face, în conformitate cu Harrison (Harrison) -
între 30 și 40-a zi a vieții fetale. De la sinusul urogenital sau canalul vesicourethral dezvolta apoi vezica si uretra posterioara. K-43-45 zile (lungimea de la coccis la coroana 15 mm) uretra posterior este complet format si deschis la baza unui deal urogenitale ostium sexual. Dezvoltarea uretral anterior începe, în conformitate cu Harrison, la începutul celei de a treia luni.
Deja în a 5-a săptămână de forme fetale intrauterine de tuberculosi sexuale - cel rudiment al penisului - sub formă de clustere de țesut doar cranieni kloaki- a 6-a săptămână există falduri uretral și role scrotal (BM Patten). Duke (Herzog), dimpotrivă, consideră că a organizat inițial role de sex, iar apoi porțiunile frontale ale acestora movilă. La sfârșitul celei de a doua luni de bizon sexuale are o înălțime de aproximativ 1,5 mm, cu toate acestea, să se facă distincția între un embrion, de sex masculin și feminin în acest stadiu încă nu se poate vizualiza movilă extern. Diferențele apar în structura externă până la sfârșitul celei de a treia luni (50-55 mm), atunci când fetele tuberculosi sexuale începe să se aplece în jos, băieții rămân pryamym- în același timp, la făt de sex masculin începe închiderea uretral jgheab în sus. G. Young (H. Jong, 1936) consideră că formarea puff sexuale spre sfârșitul a 6 săptămâni, o săptămână mai târziu apar pliuri scrotal și placa uretral la baza tubercul genital.
Evident, natura primar exterior nediferențiate, marcajele determinate de factori genetici și nu este supusă nici unei influențe decisive care se poate schimba în această etapă a formării genitale tuberculoși, scrotal si placa de uretral role.
Acesta este primul așa-numita fază, germafroditicheskaya, conform Asperger Young, Edelgoffu (Asperger, Edelhoff), menținut până la 6-8 săptămâni de viață fetale. Contururile organelor genitale externe, sau mai degrabă germenii lor, astfel încât să le permită să se dezvolte în masculul și în direcția de sex feminin. Condițiile de formare a celulelor uretrale si penisului pe scena germafroditicheskoy, aparent atât de stabile, și de același tip ca deformatiile legate de acest punct (locația penisului si scrot, uretra adevarata anomalie de fapt posterior fără fanere sale), se găsesc foarte rar în orice cazul hipospadias de sex feminin legate de segmentul omoloagă patologie la uretra posterioara de sex masculin, apare de multe ori mai mică decât hipospadias la bărbați, t. e. patologia segmentului in curs de dezvoltare mai târziu.
Până în prezent, exacte și fiabile posibil diferențierea epiteliului germinale din gonade de sex masculin sau feminin nu sunt clare. Evident, acest lucru se datorează dificultății de a determina vârsta reală a embrionului ca metodă fiabilă pentru a determina vârsta embrionului până la 2-3 zile, nr. Cu toate acestea, locul de muncă Shensoy, Fishel, Hinega, Shvibingera, Hodges și colab. (Szens, Fischer, Hignehi, Schwiebinger, Hodges) a constatat că acest termen ar trebui să fie atribuită o dezvoltare a embrionilor de 6-7 săptămâni. Nagel (Nagel) a constatat că vârsta de 7 săptămâni deja a format un ou. Faptul că Mullerian se mișcă în timpul dezvoltării embrionului în direcția bărbaților, conform Laudesa, Ranson (Laudes, Ranson), începe să degenereze devreme a 6 săptămâni, sugerează o diferențiere chiar mai devreme a epiteliului germinativ și trezirea activității hormonale a gonadelor formate.
De atunci, dezvoltarea organelor genitale externe este pe deplin subordonat influente hormonale, si pentru ca echilibrul hormonal al embrionului este instabilă și ușor de a schimba, nu este surprinzător faptul că zona a corpului uman, subordonat influente hormonale, deformari este afectată cel mai des. Într-o mare măsură apariția deformărilor promovează embriogenezei complexitatea organelor genitale externe.
Este posibil ca regula se aplică Stockard (BM Patten), care constă în faptul că, la diferite efecte endogene și exogene asupra fătului, în primul rând afectat dominant în momentul zonei de creștere. Includerea influente hormonale gonadelor face uretra în curs de dezvoltare rapidă este destul de probabil, chiar dacă pe termen scurt, zona de creștere dominantă. tendințe contradictorii de creștere și tuberculul genitale resorbția și placa uretral inerente în dezvoltarea organelor genitale externe de sex masculin și feminin, completează complexitatea excepțională a relației și potențiale abateri de la dezvoltarea normală.
Odată cu dezvoltarea embrionului în direcția bărbaților începe pe deplin să arate tendință de creștere a pufăit sexuale și rotiți-l în penis și, în același timp, există o creștere și dezvoltare a plăcii uretral și transformându-l într-o formațiune tubulară - uretră. Destul de diferite tendințe sunt evidente în acele cazuri în care determinarea sexului se face în direcția de sex feminin.
Studiul de dezvoltare a uretrei, și organelor genitale externe de sex masculin a relevat principalele etape ale formării lor. Deoarece hipospadias primar nu se observă anomalii în corpii cavernoși a penisului, nu vom insista asupra lor embriogenezei.
Dezvoltarea uretrei din placa uretral este destul de plin de aprins în lucrările lui Duke, Johanson, Spauldinga, Harrison, Howard (Spaulding, Hovard).
Potrivit Duke și Howard, creșterea rapidă a plăcii uretrale jgheabului uretral coincide cu organismele intense de dezvoltare și volfovyh are loc de la 6 până la 10 săptămâni. jgheaburi de închidere uretral, începând în jurul deschiderii sinusului urogenital se extinde treptat în sus la un cap strict midline. Acest proces începe cu 10-11 săptămâni de viață fetale și se încheie până la sfârșitul săptămânii 14. Până în acest moment (lungimea embrionului de la coroana la târtița 80 mm) orificiu uretral extern se deschide pe suprafața palmară sub elementul cap. Capitato separat germene este format din sine, este un segment izolat al zonei uretral. Migradiya meat în locul ei obișnuit (pe partea de sus a capului), se face în perioada cuprinsă între 15 și 20 de săptămâni de viață fetale. Duke a găsit deschiderea externă a uretrei la făt, la vârsta de 4 luni pe suprafața inferioară a capului.
În același timp, uretra se formează prepuțului și căpestrele - două entități care sunt, de asemenea, găsite pentru a fi dezvoltate în mod incorect la hipospadias. prepuț Development coincide în timp cu canalul uretral de închidere de capăt sub capul penisului (Duke). În a treia lună de viață fetale la partea de sus a glandului penisului apare focar de proliferare epitelială, care este un material plastic pentru a forma într-o lună de la stratul interior și cel exterior al preputului. proliferarea epitelială chiar și după gruparea în două foi dintr-o dată uniform acoperă întregul cap și sa concentrat pe suprafața posterioară a acestuia. La sfârșitul lunii a cincea, a patra sau la începutul vieții intrauterine marginea epiteliale fetale a capacului capului, se profilează pe ambele părți, se întâlnesc pe suprafața palmară a liniei mediane în zona în care circuitul finalizat uretral canelură.
Tiller (Rumpel) consideră că foile epiteliale care acoperă capul, atingerea închis uretral jgheabul de acoperire epitelială pentru a forma un căpăstru. Potrivit lui Duke, căpăstrul se dezvoltă din germenii pad-conjunctiv auto care reprezintă situat pe peretele inferior al uretrei bulboase. Procesul de formare a prepuțului și frenulul se termină cu o jumătate din a cincea lună de viață intrauterină a fătului (Duke, Spaulding, Johanson), iar acest lucru completează proiectarea organelor genitale externe, în cazul în care fătul se dezvoltă în direcția de sex masculin.
Din păcate, lucrări extinse Duke Spauldinga, Lichtenberg (Lichtenberg), iar altele pe dezvoltarea uretrei masculine la un fetus uman, nu am găsit date privind starea plăcii uretral la momentul diferențierii sexuale, și, cel mai important, soarta ei, atunci când dezvoltării fetale în direcția de sex feminin prin aplicarea de aproape, de asemenea, abordează aspecte ale țesutului spongios al uretrei fătului de sex masculin, și altele.
Deja, teoretic, am putea presupune că în placa uretral în dezvoltarea fătului de sex feminin există modificări care nu numai că o zonă de creștere rapidă a face, așa cum a observat la făt de sex masculin, dar, de asemenea, opri complet de creștere și de a contribui la regresul evident. Această disonanță între mărimea chiar și creșterea temporară a cavernos al clitorisului si a incetat sa mai creasca placa uretral explica curbura movilă sexuale la făt de sex feminin, în luna a 4, simulând complet forme severe de hipospadias.
Pentru a elucida placa soarta uretral, în funcție de direcția în care embrionul in curs de dezvoltare, am examinat formarea uretrei și starea de protuberanță sexuale 53 feții de sex masculin (38) și feminin (15) de diferite dimensiuni: 12-17 mm (dimensiune din coccis la coroana) -6 fructe 17-25 mm - 24 fetale 35-45 mm - 4 mm 60-80 - 6, 100-120 mm - 3 mm 120-160 - 5, 200-250 mm - 3, 250- 300 mm - 2. tradus în termeni de sarcină, ceea ce înseamnă 6-7, 7-8, 9-10, 12-14, 16-18, 18-20, 24-32 și 34-36 săptămâni de viață intrauterină. tubercul genital penisului sau clitorisului format este descompus într-o serie de față din partea de sus la uretra posterioara. Fiecare serie a constat din 80 la 120 de felii.
Un total de aproximativ 3.000 de secțiuni colorate cu hematoxilină-eozină. determinarea sexului în stadiu incipient de dezvoltare produse de gonadelor și prin examinarea cromatina de sex.
site-ul de închidere uretral, și apoi mai departe modelarea și dezvoltarea uretră are loc de jos în sus de la genitourinar deschidere externă, sinusul la cap. Concomitent cu închiderea jgheabului uretral în zona situată sub nivelul uretrei elemente evolueze. Deoarece procesul de închidere a uretral jgheab durează cel puțin 4-5 săptămâni, studiind o serie de secțiuni frontale, este posibil, pe baza unei serii pentru a obține o idee despre starea uretrei, imediat după închiderea jgheabului (în secțiunea cap), după 1,5-2 săptămâni (treimea medie uretral anterior ) și 4-5 săptămâni după circuit (treimea proximală a departamentului scrotal).
Metoda de serie din față oferă avantaje mari decât o comparație a uretrei la fetușii de vârste diferite, deci cum să obțineți exact aceleași zone ale uretrei este aproape imposibil.
Ca o metodă folosită fotografia auxiliară, care dă o creștere de 10 ori tuberculoși genital, permițând studiul macroscopic un număr de părți ale structurii sale.
Fără a intra într-o prezentare detaliată a materialului, vom restricționa datele disponibile, se pare la noi, atitudinea față de geneza hipospadias.

1. placa uretral indiferent de sexul fătului este în curs de dezvoltare peste tot tuberculul genital la început deja în a 6-a săptămână. Platforma este formată dintr-o acumulare de celule informe din tuberculul genital stratul exterior, care apoi cresc pe suprafața ventrală în interiorul acestuia. Deja pe 7 săptămâni în treimea mijlocie a tuberculului poate observa o diferență în structura plăcii uretral feților de sex masculin și feminin. Un fat de sex feminin se transformă în curând într-un canal îngust destul de adânc. În cazul în care fătul se dezvoltă în direcția oamenilor, canelura este mai mare, dar mai puțin adâncă. Astfel, deja în a 7-a săptămână de placa uretral în proximale și treimi mijloc de spire în jgheab uretral.
2. Uretrală închidere pad fat de sex masculin se datorează zonei în curs de dezvoltare rapidă a celulelor dispuse la limita dintre zona uretral și măgurii sexual înveliș exterior. Pentru a cunostintele noastre, aceste celule nu sunt legate direct la zona uretral, stratul lor este o continuare a tuberculul genital exterior coajă ectodermal, se apropie pe platforma uretral. Când fuziunea liniei mediane se apropie de ambele părți ale zonei uretral mase de celule (uretrală troacă) este convertit la tubul uretral primar. Prin urmare, structura dorsale și ventrale segmentului tubului uretral primar inegal. segment dorsale este format dintr-o platformă uretrale, ventral - celulele ectodermice ale scoarței tubercul genital.

Dezvoltarea în continuare a ambelor segmente este opusul. segment ventral este în creștere, în creștere și în cele din urmă înlocuiește complet dorsală, care este supus inversa dezvoltării și resorbit. Procesul de resorbție plăcii uretrale durează 3-4 săptămâni. Investigarea secțiunile seriale ale uretrei tocmai a terminat de circuit, deja în departamentul scrotală distal poate fi găsit resorbția aproape completă a plăcii uretral. Acest lucru sugerează că formarea canalului după închiderea completă a plăcii uretral nu se termina aici, deoarece procesul de site-uri de resorbție în peretele agățat al uretrei și durează 3-4 săptămâni. Această situație poate determina apariția unor anomalii ale uretrei după închiderea completă a tubului uretral în jgheab.

3. uretră corpul cavernos la fiecare punct începe să se dezvolte numai după închiderea jgheabului uretral. acest
proces durează 3-4 săptămâni. Dezvoltarea țesutului cavernos este în aceeași ordine ca și închiderea jgheabului, adică. E. De jos în sus, astfel încât un singur front-Series pot fi urmărite toate etapele apariției vaselor individuale zvelte formarea tubulară în jurul uretrei pe tot parcursul. Până în momentul închiderii complete a uretral jgheab corpul cavernos al uretrei este deja disponibil pentru proximal 2/3 din uretrei. Corpii cavernoși al treilea distal al uretrei în acest moment absente și de a dezvolta în următoarele 12-14 zile.
Iată câteva microfotografii care ilustrează placa de dezvoltare uretrale inversa, in curs de dezvoltare tub ventrale uretral segment primar și corpul cavernos al uretrei (Fig. 2).
Ca urmare a studierii embriogenezei uretrale poate face unele observații nu numai la data apariției hipospadias, dar mecanismul acestui proces. Noi credem că baza bolii nu este doar o încălcare a închiderii streșinii uretral (acest lucru ar duce doar la distopia deschiderii externe a uretrei), dar, de asemenea, o încălcare a dezvoltării inverse, placa resorbția uretral și cel puțin un corp cavernos al uretrei.
Nu există nici o îndoială că perioada pentru care circuitul sa oprit placa uretral, se reflectă în gradul de hipospadias, ci o stare diferită de tulpina liberă a penisului sugerează că o încălcare a plăcii de circuit uretral nu poate explica toate diferitele forme ale bolii.
De fapt, atunci când scrotal și hipospadias perineală pot identifica o serie de forme suplimentare, grade de distopie diferite nu este meat, iar starea părții a penisului, care este situată distal față de deschiderea externă. În unele cazuri, capul este strâns la orificiul extern uretră, adică. E. La scrot sau perineu, iar porțiunea liberă a elementului tijă a suprafeței ventrale complet absente. In alte cazuri, mai rar, distal față de deschiderea externă a uretrei există o expresie bună a tijei libere a elementului acoperit de așa numita linia mediană a membranei mucoase, uneori uretral vizibil midline uluc clar.
Deoarece nivelul meatului distopii este același, perioada de apariție a deformărilor, în ambele cazuri, de asemenea, la fel. Și dacă mecanismul de apariție a deformărilor epuizează singura încălcare a circuitului uretral canelură, The hipospadias nu ar fi fost atât de diverse.

Fig. 2. Secțiunile transversale ale penisului si uretrei in 120mm fetal (18 săptămâni). Microfotografie, cca. 15, vol. 20.

Astfel, un singur lucru rămâne cea mai probabilă explicație. In primul caz, după oprirea circuitului plăcii uretrale imediat oprește și porțiunea uretră creștere longitudinală încă rămâne închisă. Există, de asemenea, posibilitatea unei reveniri a lungimii uretrei, t. E. Manifestatie acelor tendințe care sunt bine exprimate în dezvoltarea fătului de sex feminin atunci când placa uretral începând cu 4-5 luni regresul mii.
În al doilea caz, după oprirea închiderea plăcii uretral porțiunii sale distale situată la, să ia ceva timp să crească împreună cu penisul în curs de dezvoltare. Reducerea acestuia este întârziată, iar pe suprafața ventrală a tijei este formată prin porțiunea liberă a elementului, capul se îndepărtează de orificiul extern al uretrei, la o distanță considerabilă. (Aceste diferențe au fost reflectate în clasificarea noastră).
Compararea embriologică și datele clinice permit să se concluzioneze că placa de închidere uretral și dezvoltarea în continuare sunt influențate de o serie de factori, efectul care se poate manifesta independent unul de altul, provocând o nepotrivire între deschiderea exterioară gradul distonia a uretrei și starea plăcii uretral distal.
disonanță similare întâlnite în clinică și formele mai ușoare de hipospadias (h. Penilis, h. Juxtaglandularis), manifestată în exterior în diferite grade de curbură distal sau capul penisului.
date embriologice, de asemenea, să permită un alt plan de a prezenta o întrebare cu privire la cauzele curbura penisului. Cea mai comuna teorie Grevy, Yang, Mack Uortera, Verbeyna (Greevy, N. Joung, Me Whorter), prin care curbura a penisului depinde de înlocuirea țesutului uretrei cicatrice corpului cavernos. Noi credem că această explicație nu are nici un motiv. În studiul unei serii de secțiuni frontale ale uretrei imediat după ce circuitul poate fi văzut în mod clar că, în a treia distale a corpului cavernos uretra este absent, dezvoltarea sa se incheie aici 12-14 zile mai târziu. Pe același site nu este terminat încă reducerea plăcii uretral. În consecință, dezvoltarea unui corp cavernos al uretrei și resorbția placa uretral la locul unde peste închiderea jgheaburilor uretral, în spatele circuitului de la 2-2,5 săptămâni. Și dacă hipospadias uretră suspendă de dezvoltare la toate nivelurile, acest lucru ar trebui să se reflecte în structura uretrei, care reproduce parțial structura embrionului uretrei.
Datele clinice confirmă această ipoteză. În primul rând, toți pacienții cu hipospadias uretră corpul cavernos în distal departamentul ei lipsește. Această porțiune poate fi de diferite lungimi - de la 1 la 4,3 cm, dar este întotdeauna disponibil, indiferent de gradul de hipospadias, și chiar în închiderea completă a uretrei, așa-numita hipospadias fara hipospadias.
D. și B. Evans Zeiliger descrie pacienții a căror corpii cavernoși în timpul h. juxtaglandularis lipsesc toată cartea de agățat. Unul dintre pacienții noștri cu corpul cavernos uretral lipsesc complet la o distanță de 4 cm de la deschiderea externă. segment uretral ventral la această distanță reprezentând o placă subțire transparent, este nepotrivit pentru conectarea cu segmentul uretral generat. Prin urmare, atunci când îndreptarea membru uretră a fost divizat longitudinal peste 4 cm, iar hipospadias scrotal a evoluat în picioare.
În al doilea rând, atunci când îndreptarea penisul se constată că cicatricile sunt situate nu numai în regiunea distal față de meatul, dar, de asemenea, în spatele ei. Acest fapt ar trebui să fie întotdeauna luate în considerare în cadrul operațiunii. Prin urmare, curbura penisului nu este cauzata de degenerare cicatriciale a corpului cavernos și uretră subdezvoltare și persistența plăcii uretral fetale în porțiunea distală a deschiderii externe a uretrei și în spatele ei.
Odată cu creșterea plăcii penis uretral nu au suferit resorbție, este întinsă în direcția transversală și ocupă aproape întreaga suprafață ventrală a penisului. Deoarece placa uretral ca tesutul fetal sa fie resorbabil, nu are nici o tendință de creștere, există o înlocuire treptată a celulelor originale ale zonei de țesut conjunctiv. cicatrici voluminoase și brute Cluster în șanțul dintre corpurile cavernoase, adică. E. În zona în care în mod normal se află și platforma uretrale, sprijină această ipoteză.
Astfel, prin examinarea embriogeneză uretră, hipospadias geneza formală poate fi reprezentată după cum urmează. Sub influența influențelor externe și interne încălcate trei procese care determină formarea finală a uretrei - placa uretral închidere în tub, reducerea dezvoltării primare placa uretrale si corpul cavernos al uretrei, și creșterea în continuare a porțiunii formate a uretrei. Deoarece factorii care cauzează hipospadias nu are un efect inhibitor asupra dezvoltării corpii cavernoși ai penisului, găsit disonanță tot mai mare între corpurile cavernoase și să oprească creșterea plăcii uretră și uretrale, astfel încât penisul este curbat brusc în jos.
Dacă uretral pipernicire în direcția longitudinală are loc după o placă de circuit complet uretral într-un tub, acolo chordee la meatul locație normală pe partea de sus a capului (hipospadias fara hipospadias).
Sarcina de cercetări suplimentare ar trebui să fie pentru a căuta agenți care ar putea stimula placa de resorbția uretral și contribuie astfel la creșterea țesutului pe suprafața ventrală a elementului si indreptati-o fara interventie chirurgicala. Desigur, că un astfel de tratament ar trebui să fie efectuată imediat după ce copilul se naște. Lucrările experimentale ar trebui să arate cât de reală această sarcină.