Probleme de dozare - terapia gamma a tumorilor maligne

1. ÎNTREBĂRI MĂSURA

Problema unei doze focale asumată este decisă în funcție de un tratament al problemei.
Medicul trebuie: 1) a stabilit doza totală absorbită de radiații în centrul întregului curs de radiații terapii- 2) specifică sarcina radială admisă pentru punctele critice * situate în iradiați Area- 3) selectați schema de fracționare, adică, momentul exact .. întregul curs de sesiuni de radioterapie pacient individuale si de iradiere a singure (o sesiune) a dozelor de radiații absorbite.
baze radiobiologice fracționare larg raportate în literatura de specialitate, dar această problemă este încă departe de a fi rezolvată, în special în ceea ce privește aplicarea clinică a datelor obținute în experimentul (S. P. Yarmonenko și colab., Kallman 1976-, 1968- Ellis, 1969).
Fracționarea își propune să ofere o gamă mai largă terapeutic, adică. E. daune maxime și minime pentru tumorile leziuni reversibile clinic la țesuturile normale. Fracționarea este prezentat inegal reductibilitate după deteriorarea parțială ei, iar provocarea este în găsirea cea mai eficientă rată - funcția de valoare a dozei și durata intervalelor. Este în practică și confirmată de studiul radiației patomopfoza selectate empiric ritmul de ori pe zi sau 5 în Maine. iradiere de 150-200 rad, rad total la 6000. Radiobiologie si medicii continua o căutare intensivă pentru cea mai rațională ritmuri de iradiere pentru diferite tumori. Problema este complicată varietate considerabil infinit de forme de cancer. Tendința de a înaspri cu creșterea fracțiuni de intervale și reducerea dozei totale este asociată cu un risc crescut de accidentare, în principal, mai târziu, în special atunci când se utilizează emițătoare de energie înaltă.
În general, când distribuirea totală punct (per rata de iradiere) doza absorbită în țintă ca sumă a Dms unice doze absorbite in tinta Dm * (f = = 1,2 ..., / r n - numărul de fracțiuni de doză):

(1)

De asemenea, indicați totalul (per rata de iradiere) doza absorbită la țesutul normal pentru punctele critice N DKC (K = l, 2 .. .N) - ele pot fi date fie în termeni absoluți, fie ca procent din
Un dezavantaj al acestui sistem de contorizare este că, cu una și aceeași valoare pot fi obținute rezultate terapeutice Dms diferite și valori înțelegerea corectă Dms trebuie luată în considerare numai în combinație cu sistemul de fracționare. Mai mult decât atât, sistemul de fracționare ales pentru țintă și lucrează la punctele critice. Prin urmare, situația similară le dezvoltă: total doze absorbite în organe și țesuturi normale pot fi comparate cu valori acceptabile pentru sarcina lor radială (așa numita doză tolerată) numai cu schema de fracționare. Fără această condiție este conceptul nedefinit de doză tolerabilă în sine.
De preferință, împreună cu acest sistem de dozare complex pentru a utiliza mai multe caracteristici concise și succinte ale dozei care descrie în mod unic rezultatul final al iradierii la țintă și țesutul normal.
În practica de radioterapie este necesară pentru a rezolva două tipuri de sarcini de dozare radiații: înainte și înapoi.
dozare problemă directă este după cum urmează. Atunci când se planifică un curs de radiatii pentru pacient ia una dintre cele mai cunoscute tipuri de scheme de fractionare, empiric în practica clinică. Parametrii pentru acest circuit sunt selectate astfel încât totalul dozei țintă (tumoare) a absorbit Dms a fost suficientă pentru a produce efectul terapeutic dorit. Acest lucru înseamnă că trebuie să ducă la degradarea maximă a educației patologice, înlocuirea acestuia cu țesutul conjunctiv și să mențină minimul abilitățile reparative necesare ale celulelor normale.

Valorile de expresie ale DC, cu un procent de Dms se potrivește • sistem, care este convenabil de a folosi atunci când descrie distribuția spațială a energiei absorbite prin utilizarea cardurilor isodozelor, normalizate la câmpul de doză maximă.
La dozare problemă directă aplatizată, astfel schema de fracționare este important să se cunoască doza efectivă absorbită țintă (tumora) Deff, m ca o măsură fizică a efectului terapeutic. Din aceasta rezultă că la calcularea valorii DEffm nu ar trebui să fie luate în considerare costurile energiei radiațiilor asupra acestor schimbări biologice în țesuturi, care sunt compensate treptat în timpul expunerii pacientului. Prin urmare, valoarea Aeff.m trebuie să fie mai mică decât doza absorbită totală la țintă, determinată prin expresia (1):

(2)

Putem presupune că

(3)

la 01 ^ 1. Coeficientul u arată proporția din doza absorbită de o singură lucrare asupra formării efectului terapeutic final adică. E. Un efect terapeutic este coeficientul t th fracțiunea de nivelul dozei. Pentru ultima fracțiune a unui = 1 Coeficientul doză deoarece pas curs zakapchivaetsya iradiere. Schema acumulare eficientă a dozei absorbite este prezentată în Fig. 1.
Coeficienți u exprimă efectul rezultant asupra proceselor de reparare celulară și regenerare în țintă pe intervalul de timp dintre începutul (t + l) sfârșitul -RO și sesiunile de iradiere i-ro. Evident, valoarea coeficientului u, ar trebui să fie diferite pentru localizarea tumorii diferite și structura histologică și trebuie să depindă de puterea dozei de radiații asupra schemelor parametrii raportului de fracționare, ciclul mitotic și alți factori. Dimpotrivă, valoarea Deff, m este o funcție numai finit (B) și stări inițiale (A) ale țintei iradiate și independent de calea tranziției de la A la B, adică. E. Fracționarea de parametrii de circuit. Această proprietate este efectiv doza absorbită este ilustrată în Fig. 2, care prezintă mai multe moduri de a tranziției de la A la B] Cazul 3 corespunde schemei de iradiere de fracționare așa-numita rată divizare este compusă din două grupe de fracțiuni de doze, separate printr-o lungime relativ mare de timp. Astfel, una și aceeași doză efectivă absorbită poate fi realizată la diferite momente de timp t, t2, t3.

Fig. acumulare 1. Schema doza absorbită iradiere fractionata eficace.
1, 2, 3. . . i, i-I ... n I, n - sesiuni oblucheniya- la partea de sus a fiecărei ulterioare (i-j-l) -RO sesiune fracție Doză D-, obținută în sesiunea anterioară i-lea corespunde unei doze eficace mai mici ajDj,

Tot ce se spune aici despre doza efectivă absorbită la țintă, valabil în ceea ce privește țesutul normal, în special punctele critice. Prin analogie cu expresia (3) pot fi scrise absorbite eficient doza la țesuturile normale (punctul critic K. K = 1,2 ... N) în forma:

Fig. 2. Doza efectivă absorbită este o funcție numai finit (B) și inițial (A) prevede obiect iradiere.

1, 2. 3 - cum să se deplaseze de la A la B t - timpul de expunere.
Coeficienții Lui au aceeași semnificație fizică ca și ai} cât și din punct de vedere clinic sunt coeficienții efectului nociv al radiațiilor în punctele critice (/ (= 1,2. ..L / `). De aceea, spre deosebire de u, care este de dorit să se facă cât mai mare posibil, factorii LW trebuie să limiteze toate mijloacele posibile.
Asta este ceea ce ne referim când vorbim despre studierea posibilității factorilor fizici și chimici externi pe formarea de reacții de radiații în țesuturile normale și anormale. Cu toate acestea, terapia cu radiații nu are încă un număr de date radiobiologice importante și metode de înregistrare a modificărilor subclinice care au loc în țesuturi, ca urmare a iradierii. În special, coeficienții acțiunilor terapeutice și a reacțiilor adverse și CII BTA încă disponibile pentru a determina experimental sau prin calcul. Prin urmare, singura posibilitate de a estima doza absorbită este abordarea clinică eficientă, bazată pe ea și pentru a găsi cele mai aproximative metode de calcul empirice.
Din ecuația (3) și Fig. 1 arată că efectiv doza absorbită * are următoarea semnificație clinică: este doza absorbită, care ar fi necesară pentru o singură iradiere pentru a produce același efect dăunător local, ca acela al schemei de fracționare.
Efectele clinice comune vor fi, în același timp, desigur, diferite.
* Similar, în termeni de construcție în general acceptat în fizica radiațiilor și radioterapie pentru denumirea cantităților fizice, construite în mod similar de comparare a efectelor de interacțiune a radiației cu materia în diferite fascicule de radiații sau condițiile de iradiere (de exemplu, tensiunea efectivă a generării de radiație, stratul eficient de energie radiație efectivă a semiatenuare radiație, și așa mai departe. n.) (A. II. Krongauz și colab., 1969).
În literatura modernă (KI Zholkiver, 1972- Zholkiver KI și colab., 1973- VV Colină, 1973- Ellis, 1969- Ellis, Fowler 1971, 1971 Urton, Ellis, 1973), pentru compararea clinică a diferitelor regimuri de fracționare folosesc noțiunea de doza standard nominală - HCJl (NSD). Acest termen este larg crede succes *. Într-adevăr, aceasta nu este o doza standard, precum și privind condițiile standard de expunere, care corespunde dozei. Cu toate acestea, termenul „doza standard nominală“ este încă utilizat pe scară largă în literatura de specialitate externă și internă. NSD este de obicei exprimat în unități (u NSD) **.

* Unii autori descifra notația NSD ca «nominală doză unică», t. E. „doză unică convențională.“ O astfel de interpretare ar putea conduce la eroarea brută, deoarece o singură expunere este posibilă numai în cazuri rare. NSD trebuie înțeleasă doar ca o „doza standard nominală.“

** În plus față de unitățile de nume“. NSD „în literatura de specialitate se întâlnește expresie ret, dar este incomod de utilizat, deoarece este adesea confundat cu termenul“ rad-echivalent“.

De contact de dozare problemă este complet similar cu problema inversă a dozimetrie clinică asociată cu alegerea programului său de iradiere în acest dispozitiv de terapie (a se vedea. Secțiunea 3.5). Acest lucru se vede clar din tabelul. 1.
Analogia dintre rentabilitatea (și, de asemenea, între liniile) sarcinile de dozare și selectați expunerea de program este util nu numai pentru a înțelege rolul timpului în cursul tratamentului cu radiatii, dar, de asemenea, pentru un studiu mai aprofundat al efectelor radiațiilor pe baza analizei podhoda- generalizată a distribuției spațiale și temporale a dozei absorbite în organism iradiat . Să considerăm ultimul argument.
În problema de dozare vorbim despre nu numai doza absorbită în tumoare, dar, de asemenea, punctele critice pentru care există alte caracteristici radiobiologice și modele, astfel încât aceeași schemă de fracționare ar conduce la un efect cumulativ inegale de iradiere în tumorii și țesuturile normale.
Caracteristici metodica formulare și rezolvare

Note. 1. Problema este rezolvată pentru toate pacientului curs de tratament.
2. Aceasta este distribuția de timp a dozei absorbite.

În consecință, distribuția dozelor spațială, nivelul dozei pentru o fracțiune individuală găsită în revers selectat sau problema directă în dozimetria clinică poate să nu coincidă cu distribuția finală a energiei absorbite în organism iradiat până la sfârșitul unei rate de expunere pacient. În acest sens, pentru o descriere corectă a efectului clinic totală trebuie să fie corectate câmp doză spațială luând în considerare factorul de timp, adică. E. distribuție spațială găsi eficient doza absorbită Deff. Informația astfel obținută este rezultatul rezolvării problemei spațio-temporale generalizată pentru un anumit grup de puncte care corespund țintei precum organe și țesuturi vitale cele mai radiosensibile și normale.

Tabelul 1
obiectivele principale ale cursului de planificare iradiere

Note. 1. Problema este rezolvată o procedură unică (sau ciclu) de iradiere a pacientului.

Video: Semne de cancer pulmonar au dispărut. Cum de a vindeca Ludmila

1. Este vorba despre distribuția spațială a dozei absorbite.

Cu această abordare generalizată ar trebui, de asemenea, luate în considerare că unele fracțiuni de doze pot fi conectate la țintă sub diferite forme de realizare, iradierea programului selectat. Corespunzător acest domeniu doză program de rezultat poate fi format în moduri diferite, în timp, în una sau mai multe sesiuni de radiatii. De exemplu, atunci când iradierea cu trei câmp poate oferi pacientului întreg fracția de doză Dmi dintr-o singură direcție, alternând direcția de radiație 1, 2 și 3 pentru 3 zile, sau în fiecare sesiune a iradia pacientul din trei direcții, dând la fiecare direcție a dozei absorbite în țintă 7z DM1 ( vezi. secțiunea 2.2, precum și un exemplu de iradiere multi-câmp în secțiunea 3.6.1). Evident, acest lucru poate afecta distribuția dozei efective rezultată Deff absorbit în corpul pacientului (MM Hrușciov și colab., 1975).
Sarcina și sarcina de distribuire de selectare a programului de expunere al pacientului, considerate împreună (mai ales în mod direct și problemele inverse), formează un sistem care este suficient pentru a optimiza planul de tratament cu radiații într-un sens larg, adică. E. Pe baza unor factori medicali și biologici, clinice si dozimetrice.
Este necesar să se dezvolte un tabel de valori de bază radiobiologice permanente de masă în primul rând tolerante la doza efectivă absorbită pentru diferite organe și țesuturi normale, și pentru diferite tipuri de tumori. Să luăm în considerare câteva aspecte specifice de administrare.
În primul rând, valoarea totală absorbită de doză Dmc determinat rolul radioterapiei în tratamentul general, termeni: se aplică numai radioterapie sau în asociere cu o intervenție chirurgicală, în asociere cu chimioterapie, terapie hormonală, etc. De o importanță fundamentală este de bază medic instalare tactică: .. Este radical terapia cu radiații sau paliativ. Este firesc ca în tratamentul paliativ doza absorbită prescrisă este mai mică decât cu radicalul.
Cu auto totala radioterapie radical (per rata de iradiere) Dq doza absorbită de radiație este stabilită pentru obiectivul (Dms). indică Convențional Dug în unele punctul median al țintei (denumit dozare centru) și definește domeniul de împrăștiere admis (în procente) din valorile dozelor absorbite în limite convenționale ale țintei (de obicei 80% isodozelor).

Când valoarea totală radioterapie paliativă doza absorbită Dc pot fi planificate, fie pentru tumorile {OME) sau pentru unul dintre punctele critice (DKS). În primul caz, factorul de limitare pentru cursul de radioterapie, este severitatea stării generale a pacientului, în al doilea - gradul de reacție radiație admisă în organul critic. In ambele variante de realizare (în cazul administrării dms sau DKS) doctor arta este de a găsi relația corectă comerț off măsură între reacția de radiație (generală sau locală) și gradul de efect terapeutic. Când dozat într-un punct critic al tumorii devine doza absorbită LCA, care este determinată de mărimea și DKS adoptat programul de iradiere.
Cel mai critic este alegerea valorii Dmc cu radioterapia radicală. Doza totală absorbită în țintă ar trebui să fie suficient de mare pentru a asigura efectul necesar asupra nidus patologice, și nu trebuie să fie prea mare, pentru a nu suprima procesul de restaurare tesut normal si inlocuirea tumorii distruse ele să nu provoace perforații (sub iradiere corp încastrat), și așa mai departe. n.
Pentru o varietate de tumori și metastaze lor pe baza experienței clinice determinată totale doză absorbită mai degrabă anumite intervale valorile lor corespunzătoare. Răspândirea acestor valori, doza totală absorbită în țintă poate, de asemenea, să ia în considerare factorii individuali atunci când distribuirea.
În general, dms valoarea dorită depinde de structura histologică a tumorii, dimensiunea și vascularizația acesteia, stadiul bolii și de alți factori. De exemplu, mai mare doză absorbită la țintă necesară în cancerele scuamoase, cu tendință la formarea de cheratinizare și perle. Cu cat mai mare tumora, procesul mai malign este pornit, este mai mare raportul dintre patologic la elemente normale în țesutul țintă, porțiuni mari de hipoxie
n anoxia și, prin urmare, pentru a obține un efect terapeutic particular necesită doză totală absorbită mai mare. Cu toate acestea, este necesar să se ia în considerare un alt factor: cu creșterea volumului iradiat de doza trebuie redusă în mod corespunzător, datorită riscului de complicații posibile. Această contradicție este rezolvată prin considerarea atentă a caracteristicilor individuale ale pacientului. Dacă selectați Dms fi socotite ca acei factori individuali, care pot influența radiosensibilitatea tumorii și a țesuturilor normale. Acestea includ vârsta pacientului, comorbidități, se concentreze locație, starea generală a pacientului și altele.
Rolul cel mai complet al acestor factori individuali a fost examinată în raport cu raze X ca un exemplu de piele ca un organ, cel mai accesibil observației și studiul obiectiv. Pielea este nu numai regiunea de localizare a focarelor primare și metastazelor, și pentru una dintre cele mai importante organe critice. Sa constatat că doza de eritem la copii cu vârsta mai mică de 17 ani, iar la vârstnici (peste 60 de ani) mai mult decât intervalul de vârstă medie (100%), și crește cu vârsta pacientului, în valoare de 20-35% La sugari copii și până la 130% la vârstnici (Jungling, 1949). Sensibilitatea pielii poate fi crescută cu 10-40% în prezența iradiați de boli concomitente cum ar fi diabetul, hipotensiunea, eczeme, psoriazis, boala Basedow. Sensibilitatea pielii nu este aceeași în diferite părți ale corpului: este deosebit de mare în secolul, în zonele axilare și inghinale pe partea interioara a coapselor, îndoiturile. piele faciala, gat, spate, piept, abdomen este mai puțin sensibil la radiații. radiosensibilitatea piele este diferit pentru persoanele cu diferite culoarea pielii, părului, bărbați și femei. radiosensibilitatea pielii la femei a crescut în perioada menstruale.
Toate aceste caracteristici apar și gamma-terapie. În mod similar, se pot comporta și alte organe și țesuturi critice.
Evident, toate faptele și argumentele de mai sus sunt valabile și importante atunci când aleg o doză totală absorbită de valori raționale nu sunt
numai obiectivul, dar în punctele critice. În oricare realizare, dozarea (Dms sau când este administrat DKS) totalizează DKC organe și țesuturi sănătoase nu trebuie să depășească adoptate în mod convențional pentru toleranța lor (maximă admisibilă) doze absorbite de radiații (tabelul. 2 și 3).
Datele din tabelul. 2 și 3 de date dezvoltate de generalizand o experiență clinică mare. În mod similar, prin analiza perioadelor de fascicul și de flux posleluchevogo unele scheme de fracționare favorabile au fost selectate pentru diverse variante de fracționare (tab. 4). De obicei, aceste scheme sunt recomandate ca versiuni standard și este acum utilizat pe scară largă în practica de tratament radiatii.
În realizarea terapiei independente radiații, în special în tratamentul radical, ca urmare a unui anumit sistem de fracționare de caracteristici individuale trebuie să monitorizeze cu atenție perioada de radiații în acest pacient și ajusta schema adoptată. Schimbarea distribuției de sesiuni de radiații în timp, trebuie să ofere posibilitatea de a înlocui structurile morfologice fărâmițate ale tânărului țesutului conjunctiv. Acest lucru se poate face, de asemenea, prin varierea fracția individuală a dozei dm- Cu toate acestea, trebuie amintit că, atunci când întins prea conștient de expunere și prea miniaturile fracțiuni de doze de creștere țesutului tumoral poate continua în cursul terapiei cu radiații.
Totalul recomandat doze absorbite în dms țintă prezentate în capitolul V, atunci când se analizează exemple tipice de alegere rațională plan de tratament cu radiații. Doza totală absorbită la punctele critice DKC selectate în conformitate cu tabelul de recomandări. 3 și 4. Obiectivul general ar trebui să nu depășească DKC 25-30% din Dmc.