Batai Concurență - electrocardiogramă în stimulator cardiac

La capitolul II (tipuri de stimulatoare cardiace și moduri de stimulare) am abordat conceptul de „ritmuri de concurență“, adică. E. Interacțiunea ritmuri induse artificial și spontane, rezultând în unele cazuri, în stimularea ventriculară asincrone. Ritmurile Concurență - nu este doar fenomen electrocardiografice, dar, de asemenea, un tip special de aritmii, care poate duce la dezvoltarea de aritmii mai grave.
La mijlocul anilor '60, la începutul utilizării pe scară largă a ritmului asincron, ceea ce primele rapoarte mai teoretice, de posibilitatea de a ratei de răspuns ventriculare recurente, de ex., E. Mai mult de un complex ventricular, ca răspuns la un stimul, până la fibrilație ventriculară, atunci când impulsuri electrice de contact în „zona vulnerabilă“ a ciclului cardiac. După cum se arată, o zi cu ritm sinusal și stimulare asincron în zona vulnerabilă scade cu aproximativ 3000 cpm [Sowton E., 1965], prin urmare, susceptibile de a dezvolta aritmii suficient de mari. Cu toate acestea, în datele experimentului, care au fost obținute de la animale care în condiții normale de curent excitabilității miocardice necesară pentru apariția fibrilației ventriculare, câteva zeci sau chiar sute de ori mai mare decât o valoare de prag. Deoarece energia este stimulator cardiac moderne că dezvoltarea nu ar trebui să provoace tahicardie sau fibrilație sub excitabilitate normală a miocardului, apariția aritmiilor la om a fost foarte controversată. Cu toate acestea, au existat raportări de dezvoltarea de aritmii ventriculare, inclusiv în pericol, atunci când sunt expuse la amperaj scăzut [Tavel E. și colab., 1964 Bilitch M. și colab., 1969- Castellanos A. J. și colab., 1969]. R. Elmquist și colab. (1963) au demonstrat că fibrilația ventriculară cauzată poate să apară stimulatorului când amplitudinea impulsului electric care depășește pragul de stimulare moderat diastolice. Impulsul electric de la parametrii de ieșire convenționale pot provoca aritmie în anumite condiții. La pacienții cu normale de alimentare cu sange coronarian astfel de complicații apar rar, dar în ischemie miocardică, în special în cazurile de infarct miocardic, reprezintă un pericol real. Acest lucru se datorează faptului că, atunci când ischemie miocardică, repolarizare miocardică în special acută apare asincron crearea bazei pentru dezvoltarea de re-intrare mecanism excitații val care joacă

Fig. 138. Răspunsurile ventriculare repetate la fond de stimulare ventriculară asincron.
artefacte puls - săgeată. Înregistrarea monitorului. După al doilea grup de registre ML repetate răspunsuri ventriculare.
un rol principal în apariția tahicardie ventriculară, fibrilație ventriculară V. anomaliile electrolitice, în special hipokalemia, niveluri crescute de catecolamine, administrarea intravenoasă a agenților simpatomimetici, anumite tipuri de formulări anestezie cardiodepressivny pot, de asemenea, reduce semnificativ pragul fibrilația și creșterea instabilității și excitabilitatea miocardic [Dressler W. și colab., 1965- Robinson D . și colab., 1965- Parsonet V. și colab., 1974]. Ritmul neregulat al anoxiei miocardului ventricular se agravează, iar acest lucru se poate face o diferență semnificativă, crearea condițiilor pentru apariția aritmiilor sub influența stimulării
Atunci când aritmie ventriculară, în special frecventă, miocardul există posibilitatea ca impulsul de pacemaker, prins într-o fază vulnerabilă a ciclului cardiac, va determina repetate răspuns ventricular sau fibrilație ventriculară (Fig. 138, 139) într-o stare instabilă, excitabilitatea povyshena- sale într-o situație similară. Nu există un consens cu privire la pericolele concurenței nici ritmuri, deși este cunoscut faptul că majoritatea deceselor subite la pacienții cu pacemaker apare la cei care sunt implantate cu dispozitive cum ar fi V00 [Sowton E., 1965- Parsonnet V. și colab., 1974]. Studii M. Bilitch (1969), au arătat că mortalitatea postoperatorie la pacienții cu stimularea asincronă a fost de 20%, iar la pacienții cu biocontrolled - 4,3%, și deces direct de fibrilație ventriculară, respectiv, 12,5 și 2,1% .

Fig. 139. ritmuri fibrilația ventriculară datorită competiției.
Pe fondul stimulării ventriculare în modul V00 înregistrează ekstrasistolnya ventriculară (E). Stimul B a fost într-o zonă vulnerabilă a ciclului cardiac și a provocat fibrilație ventriculară.

Deși de multe ori sub ritmul concurenței implică refacerea impulsurilor sinusoidale ale sistemului AB în timpul stimulării asincron, se referă la ea, și apariția oricărei activități spontane, în special ventriculare. Ca un exemplu, vom da propria observație.
Pacientul K., în vârstă de 62 de ani. In ceea ce priveste frecventa fibrilatie atriala paroxistica, care nu poate fi expus la terapia anti-aritmic, sa realizat distrugerea transvenous compusului AB la crearea unei blocade deplin artificială și implantarea ulterioară EX-222 (VVI). Cu toate acestea, în legătură cu un aparat de tip clinic manifestata VVI inhibiția miopotentsialnym a fost înlocuit cu EX-111 (V00). In ciuda inhibarea completa eliminare miopotentsialnogo, pacientul din nou sa plâns de paroxistice care apar încetinirii puls, însoțite de amețeli și penele de curent. Pe parcursul celor 24 de ore de monitorizare ECG a arătat că aceste plângeri asociate cu apariția frecventă a clin aritmii ventriculare (Fig. 140). Aparent, bătăile și reducerile în care le sunt impuse hemodinamic ineficiente. tulburări hemodinamice și-a exprimat cel mai semnificativ, atunci când bate și a impus complexul este „lanț.“
extrasistole ventriculare la pacienții cu un stimulator cardiac este comun, indiferent de modul de stimulare [Chung K. E., 1983- Sanchae E. și colab., 1984]. Acest tip de aritmie poate fi din cauza bolii de bază, dar poate fi condus și stimularea electrică. În timpul instalării și administrarea electrodului poate cauza PVCs din cauza iritații ale valvei tricuspide sau trauma mecanică endocardului, care duce la formarea de focalizare extrauterine. În acest ultim caz, configurația este similară extrasistolice complexelor disponibile în complexele impuse [El-Sherif N. și colab., 1980]. Astfel de aritmii sunt stocate pentru o perioadă scurtă de timp și dispar. În același timp, aritmii ventriculare pot fi cauzate de stimularea directă. Criteriile pe baza cărora pot fi suspectate apariția aritmiei ventriculare datorită stimulării sunt:

Fig. 140. ESV intercalari cu stimulare ventriculară asincron.
Săgeți - artefacte puls. Înregistrarea monitorului.

Fig. 141. aritmie ventriculară cauzată de stimularea.
La stimularea bătăi de fond înregistrate în funcție de tipul bigemia. Morfologia extrasistole toate interval identic, ambreiaj între ML și complexul ventricular spontană este stabilă și egală cu 500 ms. La deconectarea stimulator cardiac (săgeata) este determinată Extrasistola nu.
Identitatea extrasistole tuturor complexelor detectate după navyazannyh-
Stabilitatea spațierea ambreiajului și a impus extrasistolice kompleksami-
dispariția sau reducerea semnificativă a aritmiilor la deconectarea pacemaker implantat (Fig. 141).
Ultimul criteriu poate fi considerat fiabil, care să permită să se concluzioneze că relația de aritmii ventriculare cu stimulare [Grigoroff S. și colab., 1985- Gialafos J. și colab., 1977].

Fig. 142. aritmie ventriculară cauzată de stimularea.
și - are caracterul bate Trigeminitate. Curba superioară - ECG curba inferioară - artefacte puls marcat de o unitate specială. Un monitor de scriere-b - bătăi de grup înregistrate pe stimularea fundal.
Aici sunt monitorizate.
Pacientul G., în vârstă de 60 de ani. În ceea ce privește blocul AV totală a fost produs implantarea EX-222. După 4 ani, pe fondul unui sistem funcțional de stimulare a început să apară pe scurt sincopă, care este de obicei precedată de o situație stresantă. Un studiu într-un spital neurologic, de asemenea, nu a evidențiat nici o patologie care explică atacurile de pierdere a conștienței. După ce a înregistrat extrasistole ventriculare, însoțite de slăbiciune și amețeală. După administrarea intravenoasă, aritmii procainamidă dispărut complet. La șase luni de la o situație stresantă odată ce pacientul a fost dus la biroul într-o stare gravă după episoade repetate de pierdere a conștienței. ECG-ul a fost înregistrat extrasistole ventriculare, tahicardie ventriculară (Fig. 144 a) care trece periodic în fibrilație ventriculară. Administrarea medicamentelor antiaritmice a dat doar un efect temporar, după care aceste tulburări de ritm survenit din nou oprit independent sau oprit de evacuare defibrilator. La deconectarea exterior stimulator cardiac implantat înregistrat bloc AV complet, însoțit de includerea apariției stimulatori de extrasistole, perioade tahicardie ventriculară (Fig. 144,6) * sau fibrilatie. închidere pe termen lung, ceea ce este posibil, în stimulatorul programabil este singura cale de ieșire din această situație.         
După cum se vede din exemplul de mai sus, aritmii cauzate de stimulare poate fi persistente si rezistente la terapia antiaritmica [Grigoroff S., 1985- Varenne A. și colab., 1975- El-Sherif N. și colab., 1980]. Ele apar simultan cu începerea stimulării sau în perioade îndepărtate, sunt înregistrate aproape în mod constant sau sunt temporare, dar indiferent de care îndeplinesc criteriile menționate mai sus.

Video: ECG boli de inima

* Această observație a fost publicat în articol S. Grigorov et al. (1985) în «Cor et Vasa» Journal, Vol. 27, № 6, p. 434-441.

Fig. 143. tahicardie ventriculară Paroxysm datorită stimulării.
ECG al aceluiași pacient ca și în Fig. 142, b. Periodic ia naștere în mod spontan oprit de tahicardie ventriculară. Înregistrarea monitorului.

Fig. 144. tahicardie ventriculară datorită stimulării.
și - după fiecare ML (săgeți) a înregistrat un paroxism scurt de ventriculare tahikardiy- b - la deconectarea implantate tulburari de ritm stimulator cardiac dispar. Când stimulatorului cardiac implantat primul ML (săgeată) a cauzat dezvoltarea tahicardiei ventriculare.

Fig. 145. Efectul de stimulare asupra apariției aritmiei ventriculare.
și - pe fondul ritmului de bază (când este deconectat stimulator) a înregistrat monotopnye numai bătăi (E), clasificarea Lown din clasa 2 - în grupul de stimulare fundal PVCs (E), clasa Lown clasificare 4a- b înregistrate.

Fig. 146. Efectul vitezei de stimulare asupra apariției aritmia ventriculară.
și grupa apariție marcată și monotopnoy ventriculară ekstrasistslii (E) la frecvența de stimulare a 70 impulsuri / min - b - la o frecvență de stimulare a 60 impulsuri / min a indicat apariția numai monotopnyh ventriculare extrasistole (E) - într-o frecvență de stimulare 50 cpm / ESV inregistrat .
Deoarece aceste aritmii sunt asociate cu stimularea, acestea ar trebui să fie, probabil, numit „aritmie ventriculară stimulator cardiac“ (extrasistole ventriculare stimulator cardiac, stimulator cardiac tahicardie ventriculară și t. D.).

Fig. 148. aritmia ventriculare spontane și stimulatorul cardiac.
Extrasistole cauzate apar prin stimularea 600 ms după complexul ventricular impus. Numai bătăi spontane o altă morfologie sunt determinate prin dezactivarea stimulatorului cardiac.

Am observat o tendință la apariția aritmogen cu creșterea frecvenței
Fig. 147. Determinarea numărului de frecvență extrasistole ventriculare aplicând stimuli pentru a ventriculului.
și - la frecvența de stimulare a 70 impulsuri / min se aplică la ventriculul 40 cps. După fiecare extrasistole ventriculare ML este înregistrată, adică numărul de extrasistole ventriculare pe minut este egal cu 40 b - .. Când stimulatori deconectat în mijlocul contracții flutter ventriculare atriale la o frecvență de 1 min 17 PVCs înregistrate tip bigeminy, implicit, numărul PVCs la 1 minut este egal cu 17.