Tratamentul chirurgical - boala copii Favalli-Hirschsprungs

Problema tratamentului bolii-Favalli Hirschsprung ar trebui să fie considerată ca fiind una dintre cele mai dificile în chirurgia pediatrică. Inițial, eforturile de chirurgi au vizat în principal prevenirea și tratamentul uneia dintre complicatiile severe ale bolii - pentru volvulus de colon sigmoid extins. Înainte de 1948 F. Pentru tratamentul bolii, Hirschsprung Favalli a fost propus mai mult de 20 de metode: Diferite metode sigmopeksy, colostomie, serozomiotomii suturarea linia de tăiere în koloplikatsii direcție longitudinală, Anastomoza între diferite segmente ale intestinului gros, chiar și între ileonul terminal și segmentul distal sigmoid (AA troieni, R. Borok 1897, 1914 F. M. Pikin, 1922- X. J. Hagen-Thorn, răchita 1930, 1893- Neugebauer, 1904- Bergman, 1904 etc. ) ..
Din păcate, chiar și în 1961, SP Belkania, vorbind la o reuniune a societății de chirurgi regiunea Vinița, a aratat un pacient cu boala, Hirschsprung Favalli tratament ar fi de succes, „în conformitate cu noua metodă“ (care a fost utilizată la sfârșitul XIX - începutul secolului XX ). oprind descendent și colonul sigmoid cu anastomoze între partea ascendentă a colonului și segmentul distal al sigmoid. Nu autorului dat patogeneza bolii, reiterează recomandarea ca tratamentul operativ pentru această boală, deși cei mai mulți autori au dovedit că această metodă este greoaie, dificil de îndepărtat și echivoce.
La începutul secolului XX,. din nou, în presă și la conferințe (în principal în URSS) a inflamat dezbaterea despre Nussbaum operațiune (sigmopeksii) și diversele sale modificări.
Apariția de noi tratamente boli Favalli- Hirschsprung a subliniat eșecul propuse anterior.
Operația de mai sus a fost dat o mulțime de complicații, de multe ori agrava starea pacienților și este uneori fatală. În primul rând rezecția volvulus de colon sigmoid când a făcut polonez Obalinsky chirurg în 1885. În Rusia, această operațiune a produs cu succes în 1887 Tsege von MANTEUFFEL. rezectie extinsa a colonului sigmoid (volvulus necomplicată) a făcut prima Curschman (1886).
Susținătorii rezecția sigmoidului cu boala Hirschsprung-Favalli au fost V. JI. Bogolyubov (1908), Mos VP (1914), V. S. Mayat (1928), V. A. Shaak (1933), N. I. Shaverin (1934), E. B. Strel'nikov, N. P . Shostya și Chalganov AI (1960), Duval (1903), Schmidt (1908), Puls (1910), Konjetzny (1911) și altele.
Schmidt (1905) a sugerat că, atunci când rezecții mari între segmentele rămase ale intestinului gros pentru a pune o buclă a intestinului subțire.
Nordman (1910) la pacienții adulți se recomandă rezecția colonului sigmoid pentru a produce într-un stage- Neugebauer (1906), Konjetzny (1910) consideră că operațiunea „ideală“ în tratamentul bolii, Hirschsprung Favalli este rezecția sigmoidului în două etape. La fel ca și aceasta din urmă, Nordman a indicat faptul că rezecția-o singură etapă de colon sigmoid este pentru copii este o intervenție chirurgicală extrem de dificilă. El a susținut cu tărie rezectie de colon sigmoid la copii în două etape.
Alături de susținători ai rezecția colonului sigmoid cu boala Favalli au fost Hirschsprung si adversarii sai: Springer, Schmiden si Kredel (1904). Acesta din urmă a susținut că riscul de rezectie de colon sigmoid în megacolonul congenital puțin justificate, și în chirurgie in stare critica duce la moarte.
Este cunoscut faptul că în anul 1906 un celebru chirurg rus II greci pentru prima dată în lumea deserozirovannoy retrogradare strălucit executată sigmoid metoda evagination overlay anastomoza extraperitoneal. Deja în 1910 în revista apare „medicul rus“ lucrarea lui Ivan Grekov, care este de două cazuri de evagination a colonului sigmoid cu impunerea anastomoza extraperitoneal sa încheiat în recuperare completă.
Începând din 1908, după o ierarhie VL lucrare publicată și în următorii ani, mai ales după Revoluție Socialistă din Octombrie, munca chirurgii sovietici extrem de productiv cu privire la problema tratamentului acestei boli.
La scurt timp după Ivan Grekov Hoffman (1911) a făcut cu succes aceeași operațiune de un băiat în vârstă de 14 de ani, care suferă de o boală, Hirschsprung Favalli.
I. Grecii a făcut mai întâi o evagination de colon sigmoid cu boala Hirschsprung Favalli, în anul 1922, la copil în vârstă de 7 ani. Într-un timp scurt, operațiunea a primit aprecieri universale și a fost numit operațiunea Grekov-1.
În cazurile în care au un număr mare de adeziuni prevenind evagination sigmoidă de Grekov-1, autorul recomandă rezecția dvuhmomentnuyu, care a intrat literatura de specialitate intitulat operațiunile Grekov-2, sau metoda Troyanova-Viiivartera-Grekova. În 1924 Hesse și ER VA Krasintsev au votat împotriva operațiunilor Grekov-2 datorită faptului că de multe ori lasa urme.
Astfel, propunerea de necesitatea de a rezectie extinsa a colonului sigmoid a fost adoptat de mulți chirurgi și a fost utilizat până la sfârșitul primei jumătăți a secolului XX,. Cu toate acestea, datele publicate sugerează că rezecția extinsă a colonului sigmoid cu boala Hirschsprung-Favalli a adus doar un ajutor temporar IE Sandukovsky, 1917 N. Schwartz, 1937- Bodian, 1951, etc.).
A. Gabay (1957), Gross (1947), Bodian (1951) a realizat un extirpării pe tot parcursul intestinului extins, dar operațiunea nu a avut succes.
Teoria neurogena, ca și alții, a jucat un rol in problema tratamentului bolii, Hirschsprung Favalli. În Europa de Vest exploatarea pe scară largă a îndepărtării bilaterale sympatici lumbales noduli. Raula, Wade (1927) și alții au indicat că ligaturarea sau îndepărtarea lombare ganglionul simpatic duce la dispariția constipației și intestinului expandat anterior într-un timp scurt, devine un diametru normal. Această operațiune a fost realizată cu succes de către chirurgi și interne (PA Nalivkin, JS Vengerovsky 1937-, 1953- AV Gabay, 1955- VS Levitt, 1957).
În ciuda succeselor obținute prin eliminarea lombare ganglioni simpatic, Petinov AY (1941), referindu-se la Bruskin, am scris că pentru a trage concluzii cu privire la oportunitatea acestei operațiuni, în boala Hirschsprung Favalli este încă prea devreme, pentru că adevărata cauză a bolii nu este cunoscută. IE Sandukovsky (1947) indică schimbările profunde produse după simpatectomie lombară pelviene. Funcționarea asupra sistemului nervos simpatic in aceasta boala nu a fost răspândit.
In 1934, Correa Netto, având în vedere cauza bolii, Hirschsprung Favalli a crescut tonusul sfincterului rect și colonul sigmoid, oferit la prima vedere o operațiune destul de originală. Ea a mobilizat peretele frontal al rectului și de a reduce clapei muscular sfincterian interior al peretelui de rect si sigmoid (de la sfincterian la sigmoid mid), cu o lățime de 3 până la 7,5 inch, lăsând mucoasa intestinală intactă. Dar, după 5 ani, autorul a fost forțat pe baza rezultatelor pe termen lung ale operațiunii de a Recunoaste ineficiente. Arrico Raia operațiune a făcut Correa Net 41 pentru pacient. Dintre acestea, 6 au murit: 5 - de la peritonita care sa dezvoltat de la perforarea colonului sigmoid, și 1 - de la infarct pulmonar. Arrico Raia (1955) sugerează că această operațiune dă doar un rezultat satisfăcător uluchshenie- directe temporare se explică prin faptul că partea de perete muscular îndepărtat de timp prevede trecerea normală a conținutului intestinal, și după formarea mușchilor cicatrice a afectat functiei intestinale este restabilită. Intre timp Kapitonov G. și C. I. Gruev Davydov (1960) descrie un caz de tratament de succes boala Favalli-Hirschsprung prin chirurgie Correa Netto.
Fără a schimba opinia sa cu privire la originea bolii, Correa Netto în 1940 a publicat o lucrare în care se recomandă insistent eliminarea colon directe și sigmoid, urmată de aducerea în jos colon sigmoid și suturarea-l pe pielea perineului.
Arrico Raia în 1944-1952 bienal. proctosigmoidectomy produs prin metoda Correa Netto 19 pacienți. Mortalitatea post-operatorie a fost egal cu 16%. La 7 pacienți au avut complicații. Dintre acestea, primul loc este retrogradată necroza de colon sigmoid urmat de peritonită, al doilea - divergenta anastomoza, iar al treilea - o inflamație purulentă a țesutului moale și stenoza anastomoza.
Acesta este acum stabilit că singurul element esențial în patogeneza bolii Hirschsprung este Favalli- plexuri defect auerbahovskih în zona intestinului constricție.
Întemeindu de studiu și Whitehouse Kernohan (1948), Universitatea Harvard chirurg pediatru Swenson (1948), primul din lume a propus și realizat cu succes operațiunea cu adevărat patogenă boala Hirschsprung Favalli - zona de rezecție sigmorektalnoy. După cum a subliniat el însuși Swenson, tehnica de rezectie de colon sigmoid, el a împrumutat de la Mannsll (1892) și Weir (1901). Operațiunea a fost îmbunătățit de către autor, detaliile de detaliu sa dezvoltat în experiment pe câini. Rezultate excelente după rezecția colonului sigmoid cu impunerea anastomoza extraperitoneal, rezultând în experimentul permis Swenson să aplice această procedură la pacienți. Operat 3 persoane care suferă de boala, Hirschsprung Favalli. Operarea produselor, după cum spune el însuși Swenson, a dat un efect izbitor (perioada de observație de la 2 până la 4 luni).

operațiune Swenson

operațiune Svenson constă în aceea că porțiunea de rezecție îngustat aganglionarnogo colonului produs prin abdominal-perineale anastomoză suprapunere extraperitoneal.

Operațiunea Tehnica.

Mobilizați sigmoid și kishki- îngustat cruce de colon sigmoid directă, și ambele bontului de colon suturată suturi pungă-string strâmt. Capturarea forcepsul ciot rectal, se trage în jos și să se întoarcă pe dos mucoase. Îndepărtarea de la margine mucocutaneous de 1,5-2 cm în fața unui semicerc secțiune transversală de trecere rect. Gaura formată forcepsul administrat, acestea se fixează Stump colonul sigmoid și redus la marca anterioară a făcut. Suprafața frontală a sigmoid și rectul cusute răsfrînte suturi separate, sero musculare mătase nodale. Apoi, la o oarecare distanță de 1 cm de la suturarea secțiunii transversale downmix colon sigmoid și prin toate straturile de suturi catgut separate, suprapuse. O vedere din spate în secțiune transversală tăiat semicercul rect exteriorizată și sigmoid retrogradată și suprapusă cusături nodale prin toate straturile. anastomoza Educat fazei scurte prin anus.
Hiatt (1951) au sugerat după sigmoid mobilizare și rect nu le traversează și evaginated prin anus, folosind un forceps fenestrate, urmată de rezecție retrogradată intestin și se suprapun peste anastomoza extraperitoneal.
Petit și Decodaveine (1956), nu îndeplinesc dificultățile tehnice în aplicarea anastomoza la exploatare modificari Swenson Hiatt recomandate pentru a reduce rect, la o oarecare distanță 8-12 cm de anus. hemostatice Capturarea clip restul rectului, ultimul viraj pe dos si diseca 3-4 incizii longitudinale. Plasturii formate sunt diluate în mână, tehnica este facilitată de suprapunerea primului rând de cusături (seroznomyshechnyh) - al doilea rând nodal suturi catgut prin straturi suprapuse-după tăiere intestin retrogradată.
operațiune Svenson cu mare succes pentru a produce mai multe chirurgi din oțel (Hiatt, Rehbein 1951, 1955- Petit, Decodaveine, Cutait 1956, Willie 1956, 1957 Qelbke, 1961).
În URSS, prima metodă este aplicată Swenson în 1955 SY Doletsky. Operațiunea a fost numit Operation Swenson-Grekov ca I. Grecii încă din 1906 a făcut o rezecție a colonului sigmoid într-un mod apropiat de operația Swenson (DB Avidon, SY Doletsky 1957, 1958- S. D. Ternovskii, 1959 MS Rajewski, 1959 IL Bregadze, TA Sozi, 1960 BA Dmitriev, 1960 AR Shurinok, AN Baklanov, 1960 YF Isakov, 1960 MA Aliyev, GI Rauschenbach 1962, 1963 și altele.).
Acumularea experienței clinice, compararea și evaluarea rezultatelor pe termen lung au demonstrat că tehnica Swenson și diferitele modificări (Hiatt, Petit și Dekodaven, YF Isakov 1965) au o serie de neajunsuri, și, prin urmare, nu poate fi considerată o problemă de tratament al bolii, Hirschsprung Favalli pe deplin rezolvate. Dezavantajul operațiunii Grekov-Svensson este o traumă mare. În ciuda perfecțiunea metodelor moderne de anestezie, oferă un procent ridicat de mortalitate (ca de Willie, în 1957, 9% din YF Isakov, 1959-6.6%). Cu toate acestea, YF Isakov având cel mai mare număr de observații proprii, scrie că a operațiunilor metoda 102 Grekova-Svensson-Hiatt Petit ultimele 70 de operațiuni s-au încheiat la recuperarea completă a pacienților. Hallenbeck, Brown, Waugh (1961) indică faptul că din 34 de pacienți operați metoda Svensson a murit 3 (2 din care a murit 17-35 zile după intervenția chirurgicală prin diaree profuza).
IY Dejneka (1960) a observat că mortalitatea postoperatorie în timpul rezecției colonului sigmoid prin metoda Swenson variază de la 3 la 10%. Mai mult decât atât, în cele mai multe cazuri, pacienții mor de șoc și peritonită. El subliniază faptul că 15% din diaree persistente observate operat, 10% - pentru a restabili constipație persistentă.
În 1949, Browne mobilizat pentru a facilita aducerea în jos a colonului sigmoid propus rect incizată aproape de anus, care va fi suprapus anastomoza. operațiune Svenson în modificarea Brown a produs cu succes Willie. Dintre cei 152 de pacienți operați de autor, 9 au murit, 35 au fost observate diferite tipuri de complicații. La 3 pacienți cauza decesului a fost un șoc la 2 necroză a segmentului distal al intestinului retrogradată, în 2 - peritonita si sepsis, la 3 pacienți cauza morții este necunoscută. În ceea ce privește complicațiile, apoi 6 persoane a observat o anastomoză articulații discrepanță, 7 - ileus (ridicat), 7 - îngustarea anastomoza, 1 pacient - cu retenție urinară acută și extinderea bazinului ureterului. Rezultatele pe termen lung au fost studiate de către autor la 102 de pacienți. 55 de persoane sunt în curs de dezvoltare, în mod normal, 34 - constipație, care, în unele cazuri, apar incontinența false ca kalomazaniya. La 41 ea marcată incontinență de fecale și gaze.
Frecvența complicațiilor după intervenția chirurgicală Swenson în diferitele sale modificări, după unii autori, prezentate în tabelul 2.
Isakov, J. F. (1965) a propus o modificare a operațiunii Grekova-Svensson-Hiatt-Petit. În opinia sa, unul dintre momentele cele mai dificile și traumatice de funcționare Swenson în modificarea Hiatt-Petit este mobilizarea a peretelui anterior al rectului. El recomandă mobilizarea doar pereții laterali și din spate ale colonului la anus. Peretele frontal al rectului recomandă mobilizarea numai la nivelul și locația VAS ureter deferent.
T a b l e 2

Ca urmare a exclus posibilitatea de a ureterelor daune, vas deferent și veziculei seminale, dar, de asemenea, scade probabilitatea de a dezvolta tulburări dizuricheskih în perioada postoperatorie. Anastomoza cu intestin retrogradată la o astfel de mobilizare a rectului este oblică, astfel încât exclus posibilitatea de a îngustarea ea.
Nu există nici o îndoială că operațiunea propusă Swenson cu diversele sale modificări dispune de toate avantajele pe utilizate anterior. Cu toate acestea, trauma operațiunii, un procent relativ ridicat de mortalitate, apariția diareei persistente la scurt timp dupa o interventie chirurgicala, cazuri de îngustare anastomotică, și în cele din urmă, revenirea constipație persistente sunt forțați să caute noi tratamente pentru aceasta boala debilitante.
Sagesser (1954) au sugerat să producă operații întreaga zonă spasm serozomiotomiyu similare Fred-Weber-Ramshtedta la stenoza pilorica sau chirurgie Geller la cardiospasm.
Wais, Hollender, Vagner (1956) au raportat 5 pacienți operați metoda Zagessera. Rezultate imediate și pe termen lung într-o perioadă de 9 până la 18 luni au fost bune.
Prima mențiune în literatura de specialitate internă cu privire la operațiunea Zagessera asociată cu numele YS Doletsky. Ele au fost operate la 1 pacient. Intervenția chirurgicală, după cum sa menționat de autor, nu a reușit.
Am făcut operație Zagessera (1961) 4 bolnav. Un rezultat direct al tuturor pacienților a fost bună. Cu toate acestea, o observație suplimentară a arătat că acești pacienți au trebuit să recurgă la un tratament conservator sistematic și reoperation.
Nissen (1952) rezultatele unei operațiuni nesatisfăcută Svensson, abandonată mobilizarea rectală și încurajează resect parte zona sigmorektalnoy cât mai scăzut posibil, dar numai accesul chresbryushipnym urmat final anastomoză să se încheie. În 1955, la aceeași concluzie Rehbein, Wernikc, stat (1963).
Harte (1959), care a comparat tratamentul chirurgical al bolii datelor Favalli-Hirschsprung prin metoda de Swanson și Nissen, preferă acesta din urmă. Cu toate acestea, tehnica Nissen nu este utilizat pe scară largă, deoarece nu este fără dezavantaje funcționare propus Swenson.
În 1956, chirurgul francez Qiihamel. bazându-idee Swenson în tratamentul bolii, Hirschsprung Favalli, el a creat o nouă schemă fundamental anastomoza- astfel a făcut operație cu impact redus este simplu punct de vedere tehnic. In loc de a mobiliza colon sigmoid și întreaga evagination cu ea prin anus și anastomozei direct din anus Duhamel a oferit să taie rect în pelvis suturarea ciot bine. Dupa peritoneul pelvin crestată a crea un tunel între peretele posterior al rectului si sacrum. Apoi, după ce se întinde anusului pe picioare din spate secțiunea semicercul produc la interfața pielii și mucoaselor și mucoase peretele posterior al otseparovyvayut rect menținând în același timp sfincterului extern. Prin tunelul este redus mobilizat sigmoid kishka- agățat de rezecat ei. Mezenteric semicercul intestin retrogradate se suturează la piele, iar pe peretele frontal și un perete posterior al clemelor suprapuse sigmoid rect sub forma unui «V» majusculă inversat. În ultimii doi ani, în loc de cleme Kocher vom folosi cu succes o clemă specială, propus GA Bairova. Grob (1959) pentru o mai bună conservare a funcției sfincterului recomandată prin mobilizarea peretelui rectal posterior mucoasă deasupra sfincterului intern cu impunerea ulterioară a Duhamel anastomoza laterale.
În literatura rusă, primul raport al funcționării cu succes a bolii Duhamel, Hirschsprung Favalli a făcut O. R. Vlyau în 1962
Informații privind frecvența complicațiilor după intervenția chirurgicală Duhamel, în funcție de diferiți autori, prezentate în tabelul. 3.
Tabelul 3.

Compararea tabelului de date. 2 și 3 arată în mod clar că rata de complicații după o intervenție chirurgicală, comparativ cu operarea Duhamel Svensson considerabil mai puțin. Nu este un accident în ultimii 2 ani, atât în ​​literatura de specialitate internă și externă a bolii operațiunii, Hirschsprung Favalli se plătește mai mult și mai multă atenție (LI Sneshko, NL Kusch, GA Bairov K 1963 . D. Dreyer, Lonw 1966, 1961 Kostia, Sieber 1962, Kiesewetter 1963, Pittsburgh, Konn 1965, și colab.).

operațiune Soave

Înainte de a încheia declarația de problema tratamentului chirurgical al bolii, Hirschsprung Favalli insista pe scurt operațiunea Soave. Funcționarea este următoarea: partea a abdomenului, la nivelul de pliere tranziție transversală circulară peritoneului secționat la stratul muscular muco-seroasa prin directa kishki- blunt otseparovyvayut rect pentru mucoase din anus. incizie circulara perineal in jurul anusului se taie mucoasa rectală din piele. Acesta este apoi separat prin bont și ascuțite din stratul muscular. colon sigmoid anterioare mobilizați și mucoasa rectală sunt reduse în picioare. Agățat a intestinului amputat. intestin Redus sutureaza pielea anusului de picioare. Seroznomyshechny rect cilindru suturat la seroasa colonului sigmoid și a restaurat integritatea peritoneului pelvin. peretele abdominal anterior se suturează bine.
Boala operație de contact Soave lui, Hirschsprung Favalli efectuate la 2 pacienți, precum și în alte tipuri de anomalii de dezvoltare ale colonului-57. Considerăm că este necesar să se constate că cilindrul mucoasă de mobilizare în această boală este asociată cu dificultăți tehnice din cauza submucoase aganglionarnoy sclerozei colon. Prezice soarta acestei operații este dificilă.