Laparoscopic PDR

In DII laparoscopică împărțit în trei etape principale: pregătirea, rezecție și reconstrucție. Tehnica utilizată în intervenția similară cu cea în accesul liber la modificarea prin Traverso și Longmire conservarea pilorului.

Video: laparoscopic rezecția pancreatoduodenal

Pregătirea pentru laparoscopice MPR

Pacientul se afla pe masa de operație în poziția culcat pe spate într-o poziție Trendelenburg puțin adâncă, cu picioarele divorțați. Chirurgul situat între picioarele pacientului și asistenți sunt situate pe fiecare parte a pacientului. ac Veress în regiunea ombilicală în conformitate cu procedura standard aplicată pneumoperitoneum, presiuni de până la mm Hg. Art. Cordonul suprafață de 10 mm trocar este introdus, iar apoi 10 mm îndoit la 30 ° laparoscop.

Video: Lap. rezecție pancreatoduodenal (film complet)

In absenta metastazelor vizibile in ficat si epigastric peritoneu sub controlul vizual al doilea set de 10 mm trocar, și la dreapta și la stânga trocare paramediană.

Prin portul epigastrică Babcock forceps pentru crește mai mare stomac curbură. Laparoscop este mutat la trocarul paramediană dreapta, și, astfel, chirurgul manipulează ambele mâini prin trocare paramediană ombilicale și a plecat. Ambele instrumente utilizate pentru disecție a ligamentului gastro-intestinal și intrarea în punga de ambalare. ramuri transversali digestive arcade glandei klipiruyutsya, dar foarte arcade salvate direct la alimentarea cu sânge a pilor și antrum.

După formarea ferestrei 10, devine posibil pentru a vedea o examinare adecvată a pancreasului (pancreas). De asemenea, este posibil să se examineze partea superioară a pungii de ambalare pentru a crea o fereastră în apropierea lobul caudat stâng al ficatului și de a determina locul de intervenție.

mobilizare laparoscopică a duodenului prin Kocher făcut clipping Bebkokka pe duoden și ridicându-l spre capul pacientului. Apoi disecție continuă să se separe de colon si venei cave transversal duoden. Acest lucru ameliorează complet arcade duodenale și din spate a capului procesului pancreasului și hooklike. Orice suspect de educație ar trebui să fie luate laparoskopicheschkimi forcepsul biopsie.

Video: pancreatoduodenectomy proteză mezenterice superioare venă

Odată identificat canalului biliar comun și canalului hepatic comun (de obicei extinsă), pentru a determina mai bine topografia conductei, este posibil să se efectueze cholangiography percutanata direct prin peretele frontal al conductei, folosind un ac spinal calibru 22 din metal. In cazuri rare, choledocholithiasis duct proximal detectat sau de creștere a tumorilor. Colecistopatie, dacă este cazul, trebuie utilizat pentru retragerea ficatului pentru a expune poarta ficatului în timpul rezecției.

În cele din urmă, ramura a identificat venele colică mijlocie și urmărită până când ajunge în față și partea de jos a venei mezenterice. Produce disecție atent bont folosind sistemul irrigatsinno spălare cu o soluție fiziologică, introdusă între gât și mezenterice de prostata si venele portal.

Video: MPR procedura Whipple pancreatoduodenectomy MPR

rezecție

În această etapă, DA laparoscopică biliar comun peritoneul acoperit canal este deschis în față și lateral, astfel încât să se asigure un sistem sigur, cu păstrarea venei porte și disecție a arterei hepatice. Folosind ac foarte rotunjit, prin acces la cadranul din dreapta sus, sub canalul biliar este furnizat „înregistrat“ și face o retragere mică. La incizia duetul biliar de aproximativ 2 cm chenare RV lungi sau mai ridicate, peste confluența canalului cistic folosind foarfece laparoscopice.

Venind sub presiune de bilă este aspirat și trimis pentru plantarea pe flora. După aceea nitku- „înregistrat“ eliminat. Structura următoare trebuie să fie separate, este prima porțiune a duodenului, aproximativ 1 cm distal de pilor. Gatekeeper ușor este diferențiată atunci când este privit din partea de jos, prin venele Mayo. În caz de dubiu pentru a efectua gastroscopie intraoperator și să identifice transiluminare pilor. După disecția gastrointestinale vasele glandei gastrointestinale ligamentare incluse în vasele gastroduodenal disecate cu cleme anterioare duble clipping titan. Apoi, sub pilor efectuat dissector dreptunghiular pentru a forma o fereastră de 1 cm. Aceasta permite pilor sub stapler liniar endoscopic (ELSA).

Așa cum se utilizează ELSA 60 mm, 10 mm trocar ombilicală schimbat la 18 mm trocar cu ajutorul unei unelte de plastic de 10 mm. Mai târziu, în timpul operațiuni Cutii de viteze sunt utilizate de la 18 mm până la 10 mm și de la 18 mm la 5 mm. De asemenea diseca ligamentului-jejunal abdominal, atât de aproape de jejun proximal, pe cât posibil, în același capsatorul spre dreapta vaselor mezenterice. Partea proximală a jejunului va fi mutat în spațiul retroperitoneal și eliberat de Treytsa ligament. După disecție a relevat arterei gastroduodenale, ca parte antrală a stomacului este mutat în cadranul din stânga sus. Artera este separată de gâtul pancreasului și în continuare în sus de artera hepatică. Apoi, artera gastroduodenală intersectat de cleme duble kpinirovaniya titan.

De asemenea, puteți utiliza ELSA cu capse vasculare. RV a trecut cu foarfeca peste vena mezenterică si vena portă, de jos în sus. arcade vascular inferior și superior al pancreasului tratate in coagulare combinatie si clipping. Creșterea pe conducta pancreatic este ușor ecran vizualizat, acesta este lăsat expus și poate fi cateterizat copil sonda 5-F (aproximativ 2 mm). După atingerea hemostazei încrucișate recipiente rezecate proces uncinat pancreatic, pas cu pas de aproximativ 1 cm din vasele mezenterice și ELSA folosind două cartușe de 60 mm. parte rezecat a fost plasată într-un container mare cu o intrare și coborâtă poate fi închisă în cadranul inferior al abdomenului pentru recuperare ulterioara. Excesivă sutura șir pungă evită răspândirea locală a celulelor potential maligne sau secrețiile gastrointestinale în cavitatea peritoneală.

reconstrucție

În acest stadiu laparoscopică DII trebuie să impună trei anastomoza, deci nu au nevoie de abilități bune în dvuhruchnoy rapidă metodă intracorporală de formare și care leagă noduri. În acest scop, preparat prin porțiunea proximală a jejunului prin mobilizarea în continuare ligamente Treytsa, mai multe nave sunt manipulate de clipuri de coagulare și de metal. Jejun raspolagaetya în spatele colon.

Folosind cleme intestinale ușoare, pentru trecerea formarea unei ferestre în intestin mezenter poperechnoobodochnoy jejun. Reconstrucția va restabili funcția de duodenului prin aplicarea piloroeyunalnogo anastomoza „end to end“ anastomoza pancreatic-jejunal „capăt la părțile“ și gepatiko-jejunala anastomoza „se încheie în alta“. Cu toate acestea, prima ar trebui să fie format anastomoza pancreatice. Din cauza necesității de a suprapune suduri de precizie, este mai ușor să se aplice porțiunea liberă a jejunului. În anastomoza pancreatice administrate de drenaj. Anastomoza este creat atunci când se utilizează absorbante 4-0 suturi cu un ac de hemming conductă laterală protivobryzheechnoy semicircular la jejun, prin perete, prin aplicarea suturilor individuale de 4-6 din spate. După sutură anastomozează pancreatic si bila intarita cu clei de fibrină care este aplicat un cateter prin puncție în peretele abdominal. eyunostomiyu hepatice funcționează într-un mod similar cu suturi intracorporeale, pornind de la partea din spate. În acest caz, nu produc declarația de drenaj și de a impune 6-10 copci. Distanța dintre fiecare anastomoză trebuie sa fie de aproximativ 10 cm. Un exces al porțiunii proximale a jejunului rezecat și suprapusă piloroeyunoanastomoz fir monofilament resorbabil 3-0 cu un ac curbat. cusătură continuă spate este acoperit în partea de sus, urmată de partea din față. În etapa finală poate fi realizată de colecist colecistectomia este extras prin ombilicală trocar de 18 mm. In fata si in spatele anastomoza stabili două scurgere Jackson-Pratt și evacuate prin puncție trocar în cadranul din dreapta sus și zona paramediană dreaptă. Rezultând eyunostoma situată la aproximativ 30 cm distal de anastomoză gepatoeyunalnogo protivobryzheechnoy porțiune laterală jejunal printr-o puncție paramediană stângă. Tubul nasogastric este lăsat în loc. Toate rana fasciei suturează cu fir resorbabil 2-0.

In perioada postoperatorie după DA laparoscopice trebuie să se aplice somatostatina sau analogii săi n / k la fiecare 8 ore, timp de 7 zile sau mai mult dacă conținutul amilazei în evacuarea de drenaj mai mult de 5 ori mai mare decât norma pentru reducerea probabilității fistulei pancreatice. hold nazogastrică 7 zile. Pentru a elimina o anastomoze inconsecvență în a 7-a zi după operația este realizată cu un contrast lichid gastric radiografie. Antibioticele administrate timp de 7 zile. In / injectat H2 pentru prevenirea ulcerului jejunului. Pentru prevenirea trombozei venoase profunde sunt utilizate heparină n / k pana evacuate pentru un ambulatoriu follow-up de ingrijire, apoi, sub controlul fenilin protrombinei. La fiecare 6 ore, determinarea zahărului krovi- cu nutriție parenterală totală poate necesita administrarea unor cantități mici de insulină. exerciții de respirație obligatorii pentru prevenirea atelectazia și pneumonia. drenaj pancreatic este de 6 săptămâni.