Prostatectomie laparoscopice

Pana in prezent, prostatectomia radicală - de departe cel mai eficient tratament pentru cancerul de prostata localizat. Îmbunătățirea și dezvoltarea acestei operațiuni Walsh și colab., O reducere a mortalității și incidența complicațiilor postoperatorii, odată cu descoperirea antigenului specific prostatic și diagnostic precoce au dus la o creștere semnificativă a cerințelor pentru ea. Primul raport de prostatectomia radicală laparoscopică datează din 1992 .. largă recunoaștere Cu toate acestea, operațiunea nu a dobândit până accesul robotului. În prezent, datorită disponibilității largă a tehnologiei robotice în popularitate laparoscopic crește prostatectomie radicală. Problema dacă chirurgia laparoscopica este superior pentru a deschide prostatectomia retropubic, care este în prezent „standardul de aur“, este încă discutabil. Cu toate acestea, cele mai multe urologi sunt de acord că această operațiune este de cel puțin comparabil cu aer liber, în termeni de mortalitate, morbiditate si eficacitate oncologic.

anatomia chirurgicală

Prostata - un organ pelvine, avand in mod normal dimensiunile de 2x3x4 cm și o greutate de aproximativ 20 g de prostata caudal localizat la vezică craniene și diafragma urogenitală.. Se trece prin uretra prostata, care este o continuare a gâtului vezicii urinare. Prostata are o bază largă (capului), care se unește cu gâtul vezicii și un vârf îngust (end caudală) prin care iese din uretra prostatică si prostata devine uretra membranoasă, deoarece trece prin diafragma urogenitală. uretră membranoasă la acest nivel înconjurat sfincterului striat și supus deteriorării în timpul funcționării. Prostata este situată sub osul pubian și atașat la sânul l-prostatice ligamentare, care se extinde de la suprafața frontală a prostatei, în partea de sus. Cea mai importantă structură situată în fața a prostatei - complexul vena dorsala, care este o continuare a venei dorsale profunde a penisului. Această formare primește fluxul venos multiplu in fata glandei prostatei în regiunea vârful său. fascia intrapelvic acoperă mușchiul levator al anusului, prostata este atașat la suprafața anterolateral și între acesta și de prostată sunt afluenți complexe vena dorsal lateral. Suprafața laterală a pliului muscular PC limitat. prostată spate și lateral este fascia pelvine parietala care cuprinde un pachet neurovasculare. Pentru a salva nervii cavernos în timpul intervenției chirurgicale nervsohranyayuschey parietal fasciei pelvine este necesară pentru a diseca anterior la pachetul neurovasculare si lateral la prostata. Suprafața posterioară a prostatei este separată de fascia rect Denonvile. Se crede în general că prostata are o (0,5 cm), capsulă subțire. Cu toate acestea, această capsulă este de obicei incompletă și nu este detectată la nivelul gâtului vezicii urinare sau de sus. Prostata Prostatic de sange de aprovizionare ramura inferioară a arterei cistice și ramuri, de obicei, mici, care se extind de la arterele genitale rectale interior si de mijloc. sânge venos care curge în complexul venos dorsal, care se scurge în vena iliacă internă.

drenaj limfatic este în primul rând în nodurile iliace interne, unele dintre limfei intră în ganglionii limfatici iliace externe.

Pregătirea pentru exploatarea și echipamentul său

Este necesar să se efectueze un istoric medical complet si examenul fizic. In timpul examenului fizic, înregistrează prezența de cicatrici și hernii. contraindicatii absolute la chirurgia laparoscopică: peritonita, infectii abdominale în anamneză și coagulopatie. Prezența cicatrici poate dicta poziția de instalare de locuri trocare. Este deosebit de important să rețineți că pacienții după herniorafiei inghinală poate fi un risc crescut de complicații datorită prezenței în strat rețea dissektsionnom.

Pacienții trebuie avertizați cu privire la eventuala necesitate de intervenție chirurgicală deschisă și să consimtă. Ca și în cazul altor operații laparoscopice descris anterior, un preparat intestinului complet, folosind citrat de magneziu și antibiotice. Se determină grupa sanguină și Rh afilierii.

În prezent, cea mai comuna LRP folosind un robot, și este descris mai jos, această operație.

LRP fără utilizarea robotului se realizează în esență același mod, cu excepția robotic andocare instalare și trocare robot cu ei.

Video: LRP

După anestezie la un pacient culcat pe spate, vezica urinara set Foley cateter cu o sticla de 30 ml. Cateterul a fost umplut cu 30 ml balon poate fi utilizat pentru tracțiune în timpul funcționării. Apoi, administrat tub nasogastric pentru a asigura decompresie fiabilă a cavității abdominale și pentru a minimiza riscul de deteriorare atunci când sunt administrate ac Veress sau trocar. La ciorapi de uzură picior pentru compresie pneumatică în scopul prevenirii tromboembolism. Apoi, picioarele pacientului sunt plasate pe un soclu în poziția dorsal litotomie. Pacientul este fixat în poziție, protejarea tampoane toate locurile supuse comprimării. Apoi, masa se apleacă la poziția ridicată Trendelenburg, țineți tratament și căptușeală a câmpului chirurgical.

În această etapă, să stabilească și să fixeze bougie rectal. Apoi face 12 mm incizie a pielii de 2 cm deasupra și la stânga ombilicului. Cu acul Veress sau tehnica Hasson pentru a crea presiune pneumoperitoneum de 20 mm Hg Apoi așezați trocar de 12 mm pentru aparatul de fotografiat. Abdomenul a fost examinată în cadrul unui aparat de fotografiat introdus în ea, pentru a detecta anomalii anatomice sau adeziunilor. Trocarelor rămase sunt introduse sub control vizual.

Dreapta și stânga de la portul camerei instalate două de 8 mm trocar robotizate. Cinci milimetru trocar este plasat chiar deasupra mediale si coloanei vertebrale anterioare iliace superioare. Imediat deasupra și medial la nivelul coloanei vertebrale anterioare iliace superioare, dreapta set de 12 mm trocar. Al doilea port de 5 mm este situat în partea dreaptă a portului pentru aparatul de fotografiat la linia de mijloc-clavicular. După introducerea trocarelor de vezică urinară este umplut până la 200 ml soluție de clorură de sodiu 0,9%, printr-un cateter Foley, și un tub de legătură care se extinde de la cateter fixat. Apoi petrec andocare trocar cu robotul.

Video: Master class în Kazan - prostatectomia laparoscopica

În procesul de andocare unui asistent de robot asigură electrodul în formă de cârlig și terminalul, care introduce în cavitatea abdominală prin porturile robotizate. Chirurgul începe disecția, stând la consola. Se efectuează disecția vezicii urinare de la peretele abdominal anterior la inelele inghinale interne de pe ambele părți. Găsiți și traversează cele două deferent, în scopul de a îmbunătăți vizibilitatea. Disecția continuă în jos pe suprafața interioară a arcului pubian, iar în direcția caudal - la fascia intrapelvic. În această etapă, asistentul trebuie să golească vezica urinară, de a scoate clema cu un cateter Foley. Pentru retractii, și de a îmbunătăți vizibilitatea asistent poate intra 5 mm clip prin portul din stânga de 5 mm.

Chirurgul taie apoi prin fascie primul drept intrapelvic și apoi a plecat. Disecția este realizată în stratul avasculară între prostata si peretele pelvin lateral. După aceea, țesutul gras este îndepărtat de pe suprafața frontală a prostatei.

Video: Video prostatectomia radicală laparoscopică

În acest stadiu, în complexul vena dorsală impune în formă de M sutura filet vicryl, sutura este strâns. Apoi, folosind electrocauterizare tăiat prin suprafața frontală a gâtului vezicii urinare. După deschiderea vezicii urinare lumen cateter Foley este scos din ea, și o tracțiune anterioară asistent permite vizualizarea suprafeței posterioare a gâtului vezicii urinare. Mai departe se intersectează suprafața posterioară a gâtului disecție și să continue în jos, la deferent la două părți. Apoi, cruce deferent. Veziculele seminale complet mobilizat, lăsându-le doar atașat la prostata. Acest lucru este mai ușor de realizat folosind cârlig elektrodissektsionny și o disecție grosieră prin. Apoi continuați disecția până la fascia Denonvile. fasciei Denonvile este disecat după motiva buzhom rectal și asigurați-vă că, în nici o disecție a rectului. mobiliza în continuare suprafața din spate a prostatei din rect.

În această etapă a funcționării robotului doc forcepsului și foarfece. Disecția efectuat pachet neurovasculare prostatei printr-o utilizare minimă ascuțită coagulare exclusiv bipolară. Pentru a efectua clipul hemostatic este utilizat, ceea ce permite să mobilizeze pe deplin atât suprafața laterală a prostatei. Mobilizarea a fost continuată caudal la vârful prostatei, completarea disecție spate.

Apoi, un asistent elimină vezică prin clema atraumatic din panta pentru disecția zona de expunere, după care se îndepărtează prostata anteriorly pentru a verifica absența legăturilor prostatei cu țesuturile înconjurătoare de pe suprafața din spate.

Pe lângă chirurg de acută se intersectează complexul vena dorsală mai aproape de uretra din față. La trecerea uretrei încearcă să mențină lungimea maximă posibilă a acesteia. cateter Asistent înăsprește o clemă care permite vizualizarea uretrei posterioare. Apoi, trece uretra posterioara. Crucea musculare rectourethral care trebuie să elibereze complet suprafața din spate a prostatei. Asistent intră în containerul endoscopic cavitatea abdominală, în care chirurgul locuri de prostată la distanță.

Puteți efectua acum disecția ganglionilor limfatici pelvine. Inițial sunt vena iliacă externă, ganglionii limfatici și pachetul, care este medial din venele în foramen obturator. Trebuie sa fii atent pentru a nu deteriora nervul obturatoare. nodul limfatic este îndepărtat, iar pachetul este trimis la un laborator pentru felierea și examinarea histologică.

Pentru a începe uretrale anastomoză este asociat cu două 6 inci singur cristal a filamentului 2-0. Anastomoza este aplicat printr-o cusătură continuă cu suprapunere peste suprafața din spate a gâtului vezicii urinare, deoarece poziția orei 3 „din afara-in“ pe vezica urinara si „in interiorul-out“, pe uretra, de obicei, până la poziția de la ora 9. cusătură în afara impune „în afara-in“ pe uretra si „inside-out“ asupra vezicii urinare, se extinde pe întreaga suprafață frontală a gâtului vezicii urinare.

Apoi, asistentul sub control vizual seteaza vezica urinara foley cateter si umple balonul 20 ml apă sterilă. Cateterul a fost spălată pentru a confirma pozitia intravezicale. Apoi, chirurgul leaga cele doua de mai sus cu un altul ligatură este suficient de puternic pentru a primi anastomoza rezistent la apa. Pentru a confirma pozitia Foley cateter vezical intravezicale este umplut din nou.

După reducerea presiunii de insuflare la 5 mmHg efectua re-examinare a câmpului chirurgical. După 5 mm trocar este introdus scurgere Jackson-Pratt, care este pus peste anastomoza. Prostata a fost îndepărtat din cavitatea abdominală a containerului prin deschiderea către trocar. Apoi, petrece un robot de undocking și scoateți-l din masa de operație.

Video: Novikov A B - Opțiuni de acces LRP

Defectul peretelui abdominal prin care a fost îndepărtat de droguri, suturează ligaturi fasciale Vierii 0. Toate trocare trebuie îndepărtate sub control vizual, vizualizarea deschideri în peretele abdominal pentru prezența posibilă sângerare. Tot spațiu trocare mai mare de 5 mm suturate ligatură vicryl 0. Dacă 5 trocare mm, montate prin intermediul dilatării axiale și defecte fasciale nu sunt detectate, cusături fasciale pe astfel de răni nu sunt suprapuse. Următoarea scurgere Jackson-Pratt este atașat la pielea abdomenului ligatură mătase 2-0. Pielea este suturat ligatură absorbabile 4-0. Dacă se dorește, adezivul pielii poate fi utilizată, după care bandaj.