Indicații pentru monitorizarea Holter - aritmie cardiacă (6)

Tabelul 1.1. Indicații pentru Holter

simptome cardiace posibile
cardiopalmus
leșin
dureri în piept
fenomene tranzitorii asociate cu sistemul nervos central al pacienților cu risc ridicat
Boli ale sistemului Conductie
sindrom de sinus bolnav
Sindromul alungit Slot Q-T
Wolff-Parkinson sindrom-White
Boala arterelor coronare
infarct miocardic
cardiomiopatie
Colapsul valvei mitrale
Resuscitarea după moarte subită
Tulburări de stimulator cardiac
Evaluarea eficacității medicamentelor antiaritmice

Evaluarea aritmii atriale

monitorizarea Holter are avantaje semnificative în examinarea pacienților cu episoade suspectate sau a cunoscut de tulburări de ritm atriale. monitorizarea Holter a pacientului poate fi necesară cu antecedente recurente de palpitații și electrocardiogramă normală în repaus. Prezența complexelor atriale premature, care sunt în general considerate inofensive, pot, de fapt, să identifice sursa de simptome clinice la acest pacient. Această concluzie este confirmată și, dacă este identificat rare complecșilor atriale premature Holter. Cu toate acestea, în cazul în care aveți complexe atriale premature frecvente sau definit prin caracteristicile lor neobișnuite, aceasta poate necesita teste suplimentare (de exemplu, un studiu al funcției tiroidiene sau ecocardiografie) pentru un diagnostic definitiv. Mai mult decât atât, complexele atriale premature poate precede dezvoltarea aritmiei atriale stabile, sau pot fi cele mai timpurii precursori ai disfuncției nodului sinusal. De asemenea, este important ca simptomele clinice asociate cu complexele atriale premature ar putea fi de fapt ca urmare a nu încălca regularitatea ritmului cardiac, și la încetinirea semnificativă a acesteia episodice din cauza blocadei excitațiilor atriale premature. Mai mult decât atât, detectarea complexelor atriale premature permite o mai bună înțelegere a diferitelor caracteristici ale electrofiziologie atriale, precum și pentru a evalua caracteristicile AV la acest pacient. Fig. 1.6 arată în mod clar monitorizarea Holter posibilitate în identificarea multe dintre caracteristicile descrise mai sus.

Fig. 1.6. înregistrarea fragmentele obținute prin monitorizarea Holter a pacientului de palpitații plângându.
fragment superior detectează bătăi atriale care apar în funcție de tipul și bigemia. realizat cu aberație (de exemplu, un lung - .. cicluri scurte) care corespunde la 3 sau aberație faze fenomen Ashman. Fragmentul mediu: au fost similare kompleksy- prematură atrială, dar ele nu se extind în ventricule, cauzând încetinirea severă a ritmului cardiac. segmentul inferior: complecșii atriale premature apar uneori chiar și cu mai ambreiaj intervale de durată, care rezultă în comportamentul lor marcate complexelor QRS ale formelor normale. Există, de asemenea, o blocare excitațiilor atriale premature.

Video: Halter pentru spitalul de copii a 5-a în Zaporizhia

tulburări de ritm atriale mai persistente nu pot fi diferențiate în mod clar cu frecvente excitatii atriale premature, procedând numai din istoria detaliată. Fig. 1.7 prezintă un exemplu de ceea ce monitorizare Holter poate fi crucial în confirmarea recurente tulburări de ritm atriale persistente. Deși un singur punct de vedere cu privire la existența unei legături între complexele atriale premature și intervalele lor de cuplare și începutul fibrilatie atriala nu este, în toate centrele specializate majore există un număr infinit de înregistrări care arată o asociere între complexele atriale premature și apariția flicker. Cu toate acestea, aceste documente nu indică etiologia care urmează a fi determinată de un medic (de exemplu, un exces de catecolamine, hipertiroidism, aritmii de droguri, insuficienta functiei valvei).

Fig. 1.7. fragmente caracteristice ale înregistrărilor obținute în timpul Holter monitorizarea unui pacient care acuză atacuri recurente de palpitații.
Pe porțiunea superioară a ritmului sinusal se observă. Pe fragment medie bătăi atriale apar în mod izolat sau în perechi. Fragmentul inferior Complexele atriale premature parami- au loc la sfârșitul înregistrării arată trei (consecutive) de extrasistole atriale. Ultima excitație a avut loc prea devreme, provocând atacul dezvoltat fibrilatie atriala, cu o rată ventriculară a unui răspuns moderat.

In majoritatea cazurilor, dezvoltarea fibrilatie atriala inregistrata monitorizarea Holter, inceputul fibrilatie atriala este de obicei asociată cu complexele atriale premature (vezi. Fig. Fig 1,7. 1.8). Destul de des sunt complexe atriale premature care au un interval foarte scurt de cuplare și pot provoca fibrilatie atriala, ca urmare a contactului cu „perioada de vulnerabile“ atrii. Pe lângă determinarea cauzelor directe ale flicker, monitorizare Holter la pacienții cu fibrilație atrială recurente în timpul înregistrării vă permite să obțineți mai multe informații. De exemplu, destul de multe ori există schimbări semnificative în ritmul frecvenței sale de frecvență, și formă complexă QRS (A se vedea. Fig. 1.8). După cum se vede din aceste înregistrări și manifestările clinice ale acestor pacienți, uneori, nu sunt conștienți de schimbări semnificative în tulburările de ritm și de caractere poate depune o plângere de constantă palpitatii, fără nici o legătură evidentă cu schimbarea frecvenței sau periodicitate a ritmului cardiac. Acest fenomen poate fi o disfuncție de nod sinusal varianta precursor (m E. Tahikardii -.. Sindromul bradicardie cm mai jos).

Fig. 1.8. fragmente Exemple de înregistrări obținute de la pacienți cu palpitatii recidivat.
A - fibrilație atrială indicat cu o rată ventriculară de frecvență moderată. B - încetarea spontană a fibrilatie atriala, cu o pauză, întreruptă nodul AV de excitație de evacuare, atunci există ritm sinusal. Dupa al doilea set de sinus excitație prematură atrială al doilea atac provocat pâlpâirea. B - fibrilație atrială cu un ritm ventriculare semnificativ mai mare, și, uneori, există un comportament aberant ventriculare.

La unii pacienți, o problema semnificativa clinic este normalizarea frecvenței ventriculare în timpul fibrilației atriale. Cu toate acestea, monitorizarea Holter la mulți pacienți cu fibrilație atrială stabilă poate fi variații semnificative în răspunsul ventricular la fibrilatie atriala, sunt asociate cu modificări ale activității pacientului sau de momentul zilei. Acest lucru poate crea dificultăți serioase în ceea ce privește selectarea dozei adecvate de întreținere a glicozide cardiace sau utilizarea de medicamente suplimentare pentru a bloca AB, de exemplu, beta-blocante. Un exemplu tipic de astfel de caz este prezentată în Fig. 1.9.
flutter atrial stabil este o tulburare rara de ritma- atriale în manifestările sale, este într-o oarecare măsură, similar cu simptomele de fibrilatie atriala paroxistica sau susținută. fluctuații semnificative ale frecvenței ventriculare în timpul flutter atrial este mai puțin frecventă decât pentru o clipeală. Cu toate acestea, variația de frecvență nu este încă mai puțin frecvente și pot provoca simptome clinice severe. Acest lucru este bine ilustrat de înregistrare prezentat în Fig. 1.10.
În multe cazuri, la începutul fibrilatie atriala, precum si la inceputul fibrilatie atriala, se pare că, din cauza apariției ekstravozbuzhdeniya atriale cu un grad suficient de prematuritate. În diagnosticul diferențial la pacienții cu crize repetate de palpitații ar trebui să ia în considerare posibilitatea de fibrilatie atriala intermitent. palpitații ocurență însoțite de amețeli, indică posibilitatea de ritm ventriculare de înaltă frecvență. De fapt, atunci când fibrilația atrială este rareori există o incidență foarte mare a ratei ventriculare (fig. 1.11). flutter atrial poate fi aritmie persistentă și de obicei necesită doze mai întreținere de glicozide cardiace, în comparație cu clipi flexibil, și, uneori, este nevoie de formulări suplimentare pentru inhibarea atrioventricular. Utilizarea unor doze mari de glicozide cardiace atât utilizarea de mijloace suplimentare și fără ele, poate provoca o inhibare mai puternică a AV decât cea necesară pentru a obține efectul clinic. Un exemplu al acestui fenomen este prezentat în Fig. 1.12.

Fig. 1.9. fragmente exemplare înregistrări obținute de la pacienți cu fibrilație atrială stabilă prelungită.
La cele două fragmente superioare ritm ventricular în timpul fibrilației este de obicei mai mare de 150 bătăi / min. La cele două fragmente mai mici (de la același pacient la un alt moment), există o încetinire semnificativă a ritmului ventricular pe un fond de fibrilatie atriala stabil, iar în două cazuri, există pauze mai mari de 2 secunde.

Monitorizarea Holter se înregistrează uneori tahiaritmiile episodice și (sau), palpitații ale inimii care nu se încadrează în categoriile clasice de aritmii atriale (Fig. 1.13). Identificarea tulburărilor de ritm atrial neobișnuite (de exemplu, tahicardie atrială paroxistică cu bloc AV, tahicardie atrială multifocală, ectopic tahicardie atrială) poate explica dificultatea de a trata astfel de pacienți, utilizând agenții terapeutici convenționali.

Fig. 1.10. fragmente de înregistrări obținute cu titlu de exemplu în timpul monitorizării Holter a pacientului cu flutter atrial.
A - flutter atrial determină răspunsul ventricular 2: 1. B - înregistrare obținut mai târziu, când ritmul ventricular kontrolirovalsya- flutter atrial marcat o pauză lungă. In - înregistrare în timpul unui atac de vertij durabil, atunci când fundalul se observă flutter atrial conduce 1: frecvența ventriculară 1 este de aproximativ 300 bătăi / min.

tahicardie supraventriculară returnabil, similară cu cea descrisă mai sus poate fi uneori însoțită de perioade alternative bradiaritmie. Dacă rata ventriculară este diferită de frecvența de ritm sinusal nu este foarte mult, este sentimentele simptomatice ale pacientului sunt destul de modeste (dacă există există). Cu toate acestea, aceste aritmii pot fi destul de grave și uneori preced dezvoltarea de aritmii supraventriculare note mai mari. fluctuații semnificative ale ritmului cardiac, în unele cazuri, alternanța de tahicardie și bradicardie poate fi însoțită de simptome clinice de agravare a circulației cerebrale. Exemple notabile ale acestui fenomen sunt prezentate în Fig. 1.14 și 1.15.

Fig. 1.11. Începutul unui atac de fibrilatie atriala la un pacient cu antecedente palpitații recurente.
În prima înregistrare jumătate complecșilor premature apar în mod izolat. Al treilea extrasistole atriale inițiază răspunsul flutter ventricular stabil atacul cu un 1: 1 și ritm ventricular aproximativ 300 bătăi / min.

Fig. 1.12. înregistrarea fragmentelor obținute prin monitorizarea Holter a pacientului cu un flutter atrial stabil.
Pe parcursul întregii perioade de monitorizare flutter atrial a fost însoțită de o tulburare marcată de AV. PVC-uri sunt văzute, dar la ultimul fragment al complexului ventricular, eventual asociat cu evadare.

Fig. 1.13. Neobișnuit de înregistrare obținute prin monitorizare Holter într-un pacient care acuză atacuri recurente de palpitații.
În aceste fragmente reprezentative a relevat mai multe aritmii anormale. fragment superior: stimulare atrială prematură provoacă tahicardie atrială cu o întârziere variabilă. tahicardie atriala trece dintr-o data intr-un flutter atrial cu formă neobișnuită voln- flutter de frecvență - 300 bătăi / min. flutter atrial spontan terminată, excitație ventriculară atunci are loc printr-un mecanism de evacuare, după care este restabilirea ritmului sinusal. Fragmentul de mijloc, obținut după recuperarea ritmului sinusal, apare din nou flutter atrial atipic, care este apoi terminată, iar în al doilea complex fragmentul de înregistrare inferior marcat de evacuare nodul AV.

Fig. 1.14. fragmente reprezentative înregistrări Holter obținute la un pacient cu tahicardie recidivante alternează cu bradicardie. A - flutter atrial cu forma tipica de valuri și flutter ritm de frecvență tipic. ritm ventricular este bine controlată. Dumnezeu la începutul segmentului, o formă de schimbare valuri flutter, care apoi se duce in fibrilatie atriala la o rată normală a ratei de răspuns ventriculare. Pe fragment B (înregistrare continuă) se termină fibrilatie atriala si apare din cauza unei conexiuni bradicardie ritm AV. Mai târziu, există restabilirea ritmului sinusal de ritm cardiac normal și normal efectuarea AB (ultima parte a înregistrării).

Palpitatiile pot fi observate, și ca un simptom minor, ca un semn care are o semnificație clinică primară. Monitorizarea Holter permite identificarea unor atacuri semnificative clinic și atacurile care nu reprezintă o problemă clinică serioasă. Mai mult decât atât, o înregistrare continuă de a ajuta pentru a descoperi și de a înțelege mai bine unele dintre mecanismele de tahicardie sinusală și funcția și site-uri deschise atrioventricular este ilustrată în fig. 1.16 și 1.17.

Fig. 1.15. fragmente exemplare inregistrari Holter obținute la un pacient cu crize de tahicardie și bradicardie.
In primul fragment (în 19 h 05 min), există răspuns atrială ventriculară flutter la 2: 1. După aproximativ o oră (al doilea fragment de 20 h O2 min) flutter atrial, flicker devine ritm de frecvență ventriculară moderată. Al treilea fragment (în 23 h 50 min) fibrilatie atriala se termina spontan, apoi a observat nodul prelungit sinusoidal de oprire, care este întreruptă de evadare de excitație de la conexiunea AV. La ultimul fragment (în I h 10 min) fibrilației / fibrilatie atriala se termina in mod spontan cu nodul sinusal oprire foarte lung, la capătul căruia există trei. AV de evacuare compus complex, iar apoi există sinusal restaurare ritm.

Fig. 1.16. fragmente cu titlu de exemplu de două canale de înregistrări Holter la pacienții cu atacuri recurente palpitații istorie. In partea de mijloc a înregistrării intermitent este marcată paroxysm tahicardie supraventriculară (5 complecși) cu ritmul ventricular de aproximativ 130 bătăi / min. La sfârșitul anului. naroksizma restaurat ritm sinusal cu un timp normal de recuperare a funcției nodului sinusal. Pe parcursul perioadei de 24 de ore într-un număr de înregistrare pacient menționat tahicardie supraventriculară paroxistică tranzitorie. paroxismele confirmare electrocardiografice în studiile anterioare nu a putut obține.

Fig. 1.17. fragmente de înregistrări obținute cu titlu de exemplu în timpul monitorizării Holter a pacientului cu tahicardie supraventriculară paroxistică recurente.
A - 12 ore 42 minute pacientului atac marcat tahicardie supraventriculară ritm ventricular stabil, cu o frecvență mai mare de 220 bătăi / min. Se pare că, după ce complexul QRS este o activare a atriului. B - văzut 17 h 35 min din nou dezvoltarea tahicardie supraventriculară. tahicardie atriala este initiat ekstravozbuzhdeniem crescut moderat PQ interval, complex QRS, după care din nou este însoțită de activarea atriilor. B - 13 h 40 min atac tahicardie supraventriculară prekraschaetsya- imediat înainte de sfârșitul activității marcate atipice pot ventricular origine.