Evaluarea stimulatoare cardiace artificiale - aritmie cardiacă (6)

Numărul de operațiuni pentru implantarea de stimulatoare cardiace permanente a crescut dramatic de la introducerea lor în arsenalul de cardiologi. Pe parcursul ultimelor două decenii lor de proiectare și de circuit electronic îmbunătățit în mod remarcabil rapid, permițând producătorilor să producă mai mult dispozitiv compact și fiabil. îmbunătățirea lor a fost paralel cu inventarea de noi surse de energie, ceea ce a permis o creștere extraordinară a duratei de funcționare a unor astfel de dispozitive. Mai mult decât atât, noile dispozitive pentru a extinde funcția de stimulator cardiac și face mai mare au fost propuse instrumente electronice specializate. Programarea multitudinii de parametri externi pentru a înregistra activitatea și stimularea miocardului la mai multe puncte, posibilitatea de a folosi diferite metode de stimulare pentru implantarea unui dispozitiv, și în special dezvoltarea de tip DDD stimulator cardiac complică semnificativ evaluarea funcționării unor astfel de dispozitive, care necesită cunoștințe speciale. Utilizarea stimulatoare cardiace necesită crearea de dispozitive speciale pentru un studiu extins integritatea funcțională a întregului sistem (generator, sursa de alimentare, electrozi). Utilizarea instrumentelor dezvoltate în mai multe centre cardiologice și proiectat special pentru studiul și evaluarea funcției stimulator cardiac, sa dovedit de neprețuit în monitorizarea pe termen lung a pacienților cu stimulatoare cardiace implantate. Evaluarea acestor pacienți implică analiza interpretarea critică a frecvenței ritmului rhythmograms, analiza formelor de undă și mai mult. Cu toate acestea, la unii pacienți, uneori există eșecuri în pacemaker, cauzele care nu pot fi stabilite chiar și în cazul în care analiza complexă de mai sus. Când monitorizarea electrocardiografică, efectuate în clinici majoritatea cardiace, de obicei, necesare pentru a obține scurte (30 s - 2 min) rhythmograms fie direct, fie prin telefon. Cu o astfel de perioadă limitată de înregistrare nu poate detecta perturbațiile tranzitorii funcții semnificative stimulatoare cardiace, care nu pot fi detectate în analiza activității de frecvență sau formă. avantaje incontestabile în identificarea și evaluarea perturbările pe termen scurt ale funcției de stimulator cardiac la pacienții simptomatici are monitorizare Holter. Mai mult decât atât, monitorizarea Holter se poate dovedi a fi o metodă foarte importantă de detectare a funcționării anormale a stimulatorului cardiac, care nu este încă suficient de grave pentru a provoca simptome clinice.

Fig. 1.33. O înregistrare tipică Holter cu două canale, obținut de la palpitațiile pacient (istorie), datorită implantarea stimulatorului cardiac.
In partea de sus, fragmentul observat impulsuri de captare ventriculare de stimulatorul în proporție de 1: 1. În fragment observate mai mici episoade în timpul cărora nu există captare ventriculară și complexele pacemaker ventricular detecție încălcare.

Video: Psihologul mi-a spus cum să scape de teama de atacuri teroriste

Fig. 1.34. fragmente reprezentative ale pacientului de înregistrare monitor Holter cu valva aortica inlocuit si implantat pacemaker permanent, care cuprinde, în absența excitație spontane. Recent, pacientul sa plâns de dezvoltare ocazională a stării sale semiconscious.
A - complecșilor premature detectate în timp util stimulator cardiac. B - există o ofertă neregulată de stimulator cardiac stimulente ventriculare. Artefactele pe electrocardiogramă reflectă activitatea mușchilor somatice. Potrivit unei interpretări inițiale a datelor, declanșarea prematură a pacemaker-ului a fost asociat cu extrasistole ventriculare ascunse, examinare ulterioara a relevat faptul că stimulatorul inhibat de activitatea mușchiului pectoral, la o mișcare arbitrară pacient, m. E. electrozi de conectare unipolară pentru detectarea excitației ventriculare duce la senzor pozitive false . Pacemaker a fost reconectată de un circuit bipolar, iar sincopa pacientul a dispărut.

Acest lucru nu înseamnă că monitorul Holter este capabil să înlocuiască metodele utilizate în prezent de evaluare a peysmekerov-, mai degrabă, este un important instrument de examinare suplimentară a pacienților cu un stimulator cardiac implantat. Fezabilitate de monitorizare Holter, dacă o astfel de examinare este ilustrat în acest capitol numeroase exemple de înregistrare tulburări tranzitorii ale funcției de stimulatoare cardiace. Fig. 24 prezintă fragmente de 1,33 ore înregistrarea monitorului la un pacient cu tip pacemaker permanent VVI (comutator de activare în absența stomacului) și plângându de palpitații recente. rhythmogram Analiza obținută în timpul observării pacientului a relevat complecșilor rare ventriculare premature, care au fost identificate și suprimata pacemaker adecvat. Cu toate acestea, în timpul monitorizării 24 ore a constatat mai multe exemple de modul în care lipsa hranei stimularea pulsului și lipsa de recunoaștere a complexelor premature, având ca rezultat stimulator cardiac a trebuit să fie înlocuit. Identificarea unor astfel de pacienți au ajutat la crearea sistemului de scanare Holter Kelen et al. [56], care permite operatorului să înregistreze cazuri chiar foarte rare de încălcare a recunoașterii sau stimulare. Schema permite să aloce stimularea artefact de complex QRS pentru cuantificarea ambelor semnale. Acest sistem oferă o utilizare mult mai specifică de monitorizare în identificarea întreruperilor potențial stimulator cardiac.
O problemă clinică serioasă, poate să apară cu pacienții care, după implantarea stimulatorului cardiac există atacuri recurente de vertij. În astfel de cazuri, ar trebui să examineze cu atenție toți factorii extracardiace, fără a uita, cu toate acestea, cu privire la posibile încălcări ale funcției de stimulator cardiac. Analiza detaliată a funcționării stimulatorului cardiac, așa cum sa menționat deja, nu poate detecta orice anomalii semnificative. Fig. 1.34 prezintă o înregistrare obținută de la un pacient cu o stare de okoloobmorochnym observat recent. La 24 de ore de monitorizare Holter nu a fost înregistrată pauză lungă, dar a găsit niște extrasistole ventriculare (vezi. Fig. 1.34, A), care a recunoscut în mod adecvat. Ocazional, a remarcat, de asemenea, o încălcare a periodicității stimulare (vezi. Fig. 1.34, b). Prima impresie a fost după cum urmează: stimulator cardiac detectează ESV „ascunse“, determinându-l să bucla, dar cu ajutorul terapiei antiaritmice nu este în măsură să elimine aceste pauze. La acest pacient folosit de retragere monopolară a semnalului ventriculare, iar amplitudinea activității mușchilor pectorali a fost atât de mare încât apariția ei a provocat suprimarea impulsului de stimulare și a fost cauza simptomelor. Privind retrospectiv, am aflat că artefactul este prezentat în Fig. 1.34, b și c nu reflectă activitatea mușchiului pectoral, stimulatorul senzor confundat cu activitatea ventriculară, care rezultă în timpul funcționării stimulatorului inhibat parțial. Sistemul monopolare de deviere a fost înlocuit cu un bipolară, după care simptomele au dispărut complet.

Fig. 1,35. fragmente de înregistrări obținute cu titlu de exemplu în timpul monitorizării Holter un pacient cu un stimulator cardiac implantat atriale și plângându de atacuri sincopale recurente.
fragment superior: există un răspuns normal la stimulare atrială cu o singură aritmie ventriculară. Partea inferioară: după ascuțite rândul său, pacientul pe partea stângă stimulatorului cardiac a devenit neregulat și în cele din urmă opri. La o examinare suplimentară a dovedit că unul dintre firele care duc la stimulatorului cardiac, rupt. După înlocuirea firului de stimulator cardiac din nou, a început să funcționeze în mod normal.

Un caz clinic similar ilustrează postul prezentat în Fig. 1,35, care este obținut prin monitorizarea Holter la pacienții cu sindrom de sinus bolnav si un pacemaker atrial permanent implantat (A00- vezi cap. 3). Pacientul, de asemenea, sa plâns de atacurile repetate ale amețeli după operație, dar evaluarea clinică a stimulatorului cardiac a fost normal. În timpul monitorizării Holter de 24 de ore au fost numeroase episoade de eșec stimulator cardiac, care au fost însoțite de amețeli. În retrospectivă, pacientul a constatat că simptomele doar într-o anumită poziție a corpului. Examinarea ulterioară a relevat daune parțiale firele de legătură stimulatorul la electrozi. Înlocuirea firului normaliza complet funcționarea stimulatorului cardiac.

Fig. 1.36. piese tipice de monitor Holter de inregistrare la un pacient în vârstă, cu un stimulator cardiac permanent implantat includ lipsa unei implantare sistoly- normale a unui stimulator cardiac ventricular a fost necesară, la fel ca pacientul bradicardia constiinta pierdut aproape. După implantarea unui stimulator cardiac pacient a supraviețuit atacurilor de leșin.
A - observat disociație AV și excitație datorită depolarizare ventriculară supraventriculare. B - a marcat din nou disociere AV, și complex sinusurilor apare la un moment în care este posibil capturarea a ventriculelor, dar intervalul PR este prea lung. Ca rezultat, a dezvoltat o tahicardie supraventriculară stabil, circulator, care în acest pacient vârstnic cu o rezervă redusă a sistemului cardiovascular insotita de simptome de încălcări grave ale circulației cerebrale.

Monitorizarea Holter este recomandabil nu numai în evaluarea încălcărilor funcțiilor stimulatoare cardiace, dar, de asemenea, în determinarea cauzelor complicații neobișnuite asociate cu munca sa.
Un pacient cu nou implantat tip stimulator cardiac VVI (încorporarea în absența activării zheludochkov- vezi cap. 3) și atacurile recurente observate de vertij a avut loc la 24 de ore de monitorizare Holter (Fig. 1.36) ca evaluarea clinică standard a pacemaker-ului nu a evidențiat nici un anomalii. La 24 de ore au fost observate atacuri recurente de tahicardie supraventriculară paroxistică. Pacientul a fost observată disociere AV, și timpul de apariție a calculat respectiv undei P a avut loc convulsii sinusurilor. Cu toate acestea hrănire stimularea interval de impulsuri la altul a cauzat o întârziere semnificativă a anterogradă, dezvoltând astfel circulator AV tahicardie nodale. ritm rata stimulator cardiac a fost modificat pentru a preveni astfel de atacuri și digoxină, numiți și apoi crize de vertij și tahicardie supraventriculară paroxistică a dispărut complet.