Testarea electrofiziologică - aritmie cardiacă (6)

ablatia Cateter de aritmii: Video

CAPITOLUL 2. Testarea electrofiziologice la pacienții cu sincope inexplicabile

F. Moradi (F. Morady)

Sincopă, definit ca pierderea tranzitorie a conștienței cu recuperare spontană a statului anterior se poate datora unor diferiți factori cauzali - metabolice, neurologice, cardiace. Unii pacienți (de exemplu, pacienți cu convulsii leșin în timpul flebotomie) sincopa este un fenomen care are benigne, practic, nici o valoare predictivă. Pe de altă parte, în cazul în care leșinul este cauzată de tahicardie ventriculară, acesta poate fi un vestitor de moarte subită. Prin urmare, este foarte important să se determine cauza oricărei leșin.
Cele mai frecvente cauze de sincopă sunt listate în tabel. 2.1. Examinarea pacientului cu sincopa implica in primul rand un studiu atent al datelor anamnestice, obiective de cercetare și electrocardiografie. Unii potențiali factori cauzali pot fi stabilite pe baza examinării preliminare, de exemplu sincopă vasodepresoare clasic, hipertensiune arterială ortostatică, hipersensibilitatea sinusului carotidian, boli de inima si atrioventricular obstructivă (AV) bloc de mare. In functie de anamneza, cercetarea obiectivă și a efectuat un pacient examen neurologic EKG, ecocardiografie, test de efort pe o bandă de alergare sau cateterism cardiac. În cazul în care nu este necesară o examinare suplimentară clară cauza sincopă a pacientului pentru a include un monitor ECG (condiții de înregistrare ambulatorie continuă, de preferință, continuu) pentru a identifica posibilele cauze ale sincopă aritmice.

Tabelul 2.1. Motivul principal pentru „factori de leșin

I. metabolice

A. Hipoxemia
B. Hipoglicemia
B. Hipocapnia, alcaloza

II. neuropsihiatrică

A. migrena sincopă
B. atacul akinetic asociat cu funcția lobului temporal
B. sechestru parțial complexe
G. ischemie tranzitorie din cauza accidentelor vasculare cerebrale

III. cardiovascular

A. influențele parasimpatice mediate (cardioinhibitor sau) iilor vasodepresoare
1. slăbiciune generală
2. Sensibilitatea crescută a sinusului carotidian
3. sincopă cu exces de proteine ​​dietetice lichide
4. sincopă contactul mucus datorate (tuse) sau produse alimentare in trahee

Video: Seluyanov inima lui 2015

B. hipotensiune arterială ortostatică
1. Drug
2. Hipovolemia
3. idiopatica
V. boli de inima obstructiva
1. Stenoza aortica
2. Cardiomiopatie hipertrofică obstructivă

3. atrial mixom
4. Boala vaselor pulmonare

G. Aritmii
1. Sindromul de sinus bolnav
2. Bloc atrioventricular
3. tahicardie supraventriculară
4. tahicardie ventriculară

Potrivit unor rapoarte, cauza sincopa poate fi stabilită pe baza istoriei, obiective de cercetare sau studii non-invazive la 52-87% dintre pacienții spitalizați pentru sincopă [1,2]. Cu toate acestea, o proporție semnificativă de pacienți cauza sincopa rămâne neclară și după studiile metabolice ale sistemului nervos și starea de evaluare non-invaziva a performanței cardiace. De obicei, astfel de pacienți leșin atacuri apar prea rar, ceea ce face dificil de a determina posibile relația lor cu tulburări de ritm cardiac. In timp ce monitorizarea ECG ambulatorie este posibil, în principiu, să se stabilească etiologia sincopei aritmic, experiența arată că, în timpul unei astfel de studiu la pacientii cu sincopa sunt rare. Gibson și Heitzman a raportat că a 1512 pacienți supuși monitorizării ECG ambulatorie, doar 15 (1%) sincopă observate în procesul de înregistrare [3]. Mult mai des ambulator detectează aritmii cardiace, cum ar fi episoade scurte de tahicardie ventriculară sau opriri scurte în nodul sinusal, care nu este însoțită de simptome cerebrale. În astfel de cazuri, nu putem presupune că aritmia asimptomatice observată este cauza leșin.
În acest capitol vom lua în considerare fezabilitatea testării electrofiziologice în determinarea cauzelor de pierdere a conștienței la pacienții cu sincopă inexplicabile (leșin de etiologie necunoscută). Testarea electrofiziologice pot fi de ajutor in identificarea acestor cauze potențiale de sincopă: încălcare a funcției nodului sinusal, tahicardie supraventriculară, bloc atrioventricular și tahicardie ventriculară.

Indicații pentru studiul electrofiziologic

O proporție semnificativă din pacienții care au suferit atac inconștient, repetarea lui spontane este rară [4, 5]. Prin urmare, testarea electrofiziologice, de obicei, prescris numai la pacienții care au sincope recurente și sunt de etiologie necunoscută. Cu toate acestea, la unii pacienți, testarea electrofiziologic este complet justificată, și după o singură leșin inexplicabilă. De exemplu, în cazul în care pacientul a primit ca urmare a unor sincopă daune grave, pentru a reduce posibilitatea de deteriorare suplimentară poate fi atribuită unei examinări aprofundate, inclusiv testarea electrofiziologic. Studiile electrofiziologice au arătat, de asemenea, pacienții cu un singur atac sincopal inexplicabile în cazul în care au un risc crescut de moarte subită, cum ar fi pacienții cu cardiomiopatie sau boală arterială coronariană și infarctul miocardic care au fost asimptomatice ventriculara activitatea ectopică [6-8]. Acești pacienți ar trebui să ia în considerare posibilitatea de sincopa din cauza tahicardie ventriculară, atunci când atacul următor ar putea fi fatal.

Evaluarea funcției nodului sinusal

funcției nodului sinusal este evaluată prin determinarea timpului de testare sinusal electrofiziologice recuperare nod [9, 10], în momentul sinoatrial [11, 12] și nodul sinusal perioada refractară [13]. Timpul de recuperare (funcția) a nodului sinusal (VVSU) este determinată în timpul stimulării a atriului drept la diferite intervale (de exemplu, 600- 300 ms 50 ms incremente) pentru 30-60 secunde. VVSU definit ca intervalul dintre ultima excitația atrială stimulată și excitația spontană a primului cauzat de activarea nodului sinusal. Dimensiunea VVSU este ajustată pentru durata ciclului sinusal spontan prin simpla scăzând din VVSU. Limita superioară pentru VVSU corectat este de aproximativ 550 ms. reacție normală după prima excitarea sinusoidal spontană se treptat revenirea la lungimea inițială ciclu spontan după 3-4 excitații. pauză secundară este definită ca fiind o durată neobișnuit de lungă pentru primele 9 cicluri după prima excitație excitarea sinus spontană cauzată de stimularea atrială [14]. Calificarea pauză secundară metoda sensibilizator pentru determinarea VVSU când studierea tulburărilor funcției nodului sinusal [15].
timpul sinoatrial poate fi determinată indirect prin intermediul extrastimulare metoda de aplicare [11] sau metoda de stimulare cu frecvență în creștere [12]. Reiffel și colab au descris recent o metodă de obținere a electrograms sinus cateter la om, care asigură o determinare directă a timpului de sinoatrial [16].
Durata perioadei refractare nodului sinusal la om poate fi determinată prin aplicarea electrostimulare, care, potrivit unor rapoarte, se pot identifica mai precis pacienții cu afectare (sau fără) funcția nodului sinusal decât timpul de determinare sau VVSU sinoatrial din [13].
La majoritatea pacienților cu durată bolnav sindrom de sinus de studiu continuă ECG în ambulator relevă o încălcare a funcției nodului sinusal [17, 18]. În lucrări publicate consacrate rezultatelor testelor electrofiziologice la pacienții cu sincopă inexplicabilă, este raportat că pacienții au fost examinați folosind monitorizarea ECG ambulatorie pentru a detecta încălcări ale funcției nodului sinusal. Prin urmare, nu este surprinzător faptul că o încălcare a funcției nodului sinusal a fost constatare rară la acești pacienți în timpul testării electrofiziologice ulterioare. DiMarco et al, a constatat o creștere a VVSU doar unul dintre 25 de pacienți cu sincopă recurente inexplicabile [19]. Akhtar și colaboratorii, au raportat că 4 din 30 de pacienți cu sincopă recurente inexplicabile corectate VVSU depășesc 800 ms. [20] Potrivit Morady et al. [21], numai 2 din 53 de pacienți cu sincopă recurente inexplicabile au prezentat semne ale funcției nodului sinusal: un pacient - creșterea VVSS, iar celălalt - un timp anormal al sinoatrial. Astfel, din cele 108 de pacienti cu sincopa recurente inexplicabile a caror ambulatorie de monitorizare nu au evidențiat afectarea functiei a nodului sinusal și care au fost supuse unui test electrofiziologic complet, doar 7 pacienți (6%) violare funcției nodului sinusal este definit ca o cauza potential sincopa.
Deoarece încălcarea funcției nodului sinusal poate fi unii pacienți constatare aleatoriu care nu sunt asociate cu sincopă, determinarea VVSU anormale sau sinoatrială de timp în timpul testării electrofiziologice nu garantează dispariția după sincopa implantare .ritma șofer DC. De exemplu, conform unui raport Akhtar et al. [20], sincopă observat din nou la 2 din 4 pacienți cu episoade sincopale inexplicabile care au fost găsite pentru a crește VVSU. semnificație clinică creștere VVSU, aparent legat (cel puțin parțial), cu gradul de mărire. Disparitia simptomelor rezultate implantare stimulator cardiac este cel mai probabil, în cazul în care VVSU depășește 2 secunde (Fig. 2.1) [22]. Dacă simptomele pacientului sunt reproduse în timpul unei pauze după stimulare, aceasta poate însemna că cauza sincopei este stabilit. Pe de altă parte, nu este clar valoarea unei creșteri moderate a VVSU la pacienții cu sincopă inexplicabilă și fără dovezi de afectarea funcției nodului sinusal în timpul monitorizării ambulatorii. Decizia privind implantarea unui stimulator cardiac permanent la acești pacienți este de până la medici.
La pacienții vârstnici cu simptome cerebrale in timpul monitorizarea electrocardiografică ambulatorie a fost deseori detectată bradicardie sinusală asimptomatică. În aceste cazuri, nu se consideră că simptomele asociate cu sindrom de sinus bolnav, cu excepția cazului documentat relația lor cu bradiaritmie. Atunci când se evaluează starea acestor pacienți este de testare electrofiziologic foarte indicat. Gann si colegii. [23] a constatat că determinarea anormale VVSU facilitează selectarea pacienților cu bradicardie cronică a sinusurilor și amețeli sau leșin pentru implantare stimulator cardiac. Într-un grup de 36 de pacienți cu sincopă și bradicardie sinusală în istoria de 18 pacienți a fost anomalnoy- valoare VVSU în 16 din cele 18 de persoane, după implantarea unui stimulator cardiac permanent ischezli- simptome la 2 pacienți care au refuzat simptome de implantare a persistat. La 18 pacienți rămași cu următoarele rezultate VVSU normale: în 9 din 10 pacienți fără stimulatoare cardiace simptome au dispărut, în timp ce în 2 din 8 pacienți cu simptome stimulatoare cardiace implantate au persistat. În consecință, o creștere a VVSU, aparent permite pentru a prezice răspunsul pacientului la implantarea stimulatorului cardiac. Cu toate acestea, Gann si colegii nu iau în considerare creșterea VVSU. Pentru pacienții cu sincopă și bradicardie sinusală aceleași considerații se aplică ca și pentru pacienții cu sincopă, dar nici o dovada de afectare a funcției nodului sinusal pentru monitorizarea ambulatoriu. Semnificația clinică a unei creșteri moderate a VVSU trebuie interpretate cu precauție.

Fig. 2.1. O creștere substanțială a timpului de recuperare (funcția) a nodului sinusal (VVSU) la un pacient cu sincope recurente inexplicabile.
Sunt prezentate (în jos) ECG conduce V ^, I și III, în atriul drept electrogramă (PP) și gisogramma (GIS). După încetarea lungimea ciclului de stimulare atrială (DC) de 400 ms pauză între ultimul și primul răspuns indus de depolarizare atrială spontană asociată cu excitația nodului sinusal a fost de 4,3 s. Când. scăderea duratei ciclului spontan (MTI) de 900 ms, corectate funcții de timp de recuperare a nodului sinusal (KVVSU) va fi de 3,4 s. După implantarea unui stimulator cardiac permanent sincopă pacientul nu apare. Marcajele de timp cu privire la aceasta și figurile următoare sunt reprezentate la intervale de 1 s. A - depolarizare predserdiy- H - beam depolarizare Gisa- S - artefact stimulyatsii- V - depolarizare ventriculară.

Deși sinoatrial de timp este un indicator sensibil al bolii de nod sinusal, acest indice nu are specificitate ridicată și joacă un rol limitat în evaluarea necesității de implantare a unui stimulator cardiac permanent [24]. De exemplu, Morady și colaboratorii au raportat pacienți cu repidiviruyuschimi sincopa inexplicabile, care a avut testarea electrofiziologice determină timpul anormală a sinoatrial fără nici un alt leșin otkloneniy- a observat după implantarea pacemaker-121].
Comparativ cu VVSU sinoatrial și timpul de determinare a metodei de depunere a sinusurilor extrastimulare refractaritate, sa dovedit a crește acuratețea diagnosticului la pacienții cu insuficiență nod sinusal [13]. Cu toate acestea, fezabilitatea unei astfel de definiție a funcției nodului sinusal la pacienții selectați cu sincopa inexplicabile, care pot ajuta la implanta stimulatorului cardiac până evaluat.