Blocada atrioventriculare - aritmie cardiacă (6)

Cuprins
Holter
alte dispozitive
Indicații pentru Holter
Detectarea aritmii ventriculare
Detectarea aritmii ventriculare-2
blocadă Diagnosticul de atrioventricular
Moartea subită cardiacă
Evaluarea pacemaker artificial
artefactele Holter
Artefactele Holter-2
alte întrebări
înregistrări Holter
testarea electrofiziologic
tahicardie supraventriculară
Blocada atrioventricular
tahicardie ventriculară
Pacienții cu un rezultat pozitiv este cel mai probabil
Intoxicarea glicozide cardiace
electrofiziologie cardiaca
Sistemul nervos autonom, farmacocinetica
Biodisponibilitatea, glicozide cardiace Nivelul
glicozide cardiace
Anticorpii la digoxină

Pagina 15 din 23

La unii pacienți cu sincopă cauzată de blocarea tranzitorie de mare atrioventricular, care deține ventriculele dintre atacurile pot fi normale. Deoarece sincopă la acești pacienți sunt destul de rare și imprevizibile, chiar și repetate de monitorizare ECG ambulatorie, nu poate dezvălui lor bloc AV tranzitoriu de mare. Într-un studiu al acestor pacienți este recomandabil testării electrofiziologice.
Evaluarea atrioventricular cu testarea electrofiziologice cuprinde determinarea timpului de bază prin nodul AV în mănunchiul (gama lui AN) și momentul din mănunchiul a Lui în ventricule (intervalul HV). AB-holding evaluat folosind stimulare atrială incremental și a perioadelor refractare și sistemul Gis-Purkinje nodului AV sunt determinate prin aplicarea extrastimulare [35].
Deoarece blocarea nodului AV este adesea însoțită de bradicardie semnificativă sau creșterea sincopă nodului AV perioada refractară opțional manifestată clinic. Înainte de a explica pacientului crize inconștiente de scurtă durată ale blocului AV II sau nivelul III, trebuie să examineze cu atenție și alți posibili factori cauzali de sincopă. Dacă singura anomalie detectată în timpul testării electrofiziologice la pacienții cu sincopa inexplicabile, este de a crește perioada refractară a nodului AV, implantarea stimulatorului nu este de obicei realizată, cu excepția cazurilor în care este detectat bradicardie simptomatică și monitorizarea ECG ambulatorie.
Valoarea clinică a intervalului HV la pacienții cu sincope inexplicabile rămâne controversată. Deoarece pacienții cu interval de ramură creștere blocaj HV mult mai probabil decat pacientii fara picioare blocada, cele mai multe studii publicate pentru a determina importanța clinică a creșterii intervalului HV Acesta a fost realizat la pacienții cu blocada bloc de ramură.
Dhingra și colab. [36] a evaluat semnificația clinică a creșterii intervalului HV într-un studiu prospectiv de 517 pacienți cu blocada bloc de ramură, dintre care majoritatea au fost observate sincope. interval HV A fost normal la 319 de pacienți, și a crescut (>55 ms) - la 198. Probabilitatea cumulativă a blocării atrioventricular grad înalt de peste 7 ani de urmărire de 3% la pacienții cu intervale normale HV și 12% - la pacienți cu un interval crescut HV. Autorii au concluzionat ca prognosticul la pacientii cu blocaj de ramură depinde de intervalul HV, și creșterea intervalului HV pacienții cu blocaj de ramură și atacurile sincopă indică crize scurte de blocada atrioventricular de mare ca o posibilă cauză a acestor episoade.
McAnulty și colab. [37] De asemenea, a efectuat un studiu prospectiv, la pacientii cu blocada ram, dintre care majoritatea au fost observate sincope. interval HV Era normal la 161 pacienți și a crescut - de la 190. medie de urmarire a fost de 42 ± 8 luni în urmă (± SD). Spre deosebire de rezultatele Dhingra et al. [36] datele obținute de acești autori indică faptul că la pacienții cu un interval crescut HV riscul blocării atrioventriculare a fost extrem de statistic mai mare decât la pacienții cu intervale normale HV (4,9 și 1,9% - p> 0,05). De aceea McAnulty et al, a concluzionat că valoarea intervalului HV Nu poate fi utilizat pentru a identifica pacientii cu un risc crescut de bloc AV.
Cu toate acestea, în lucrările Dhingra et al. [36] și McAnulty și colab. [37] nu a fost luată în considerare gradul de creștere a intervalului HV. Scheinman și colab. [38] a efectuat un studiu prospectiv la 313 pacienți cu picioare de blocadă mănunchi lui (60% dintre ei au fost observate sincopă), în care pacienții cu interval crescut HV Ei au fost împărțiți în grupe, în conformitate cu gradul de creștere a intervalului: normal HV - 97 pacienți, 55-69 ms - la 99 de pacienți și de 70 ms - a fost de 3 ani la 117. Perioada medie de observație. Progresia BAV la un grad ridicat la pacientii cu un interval HV> 70 ms (12%) a fost mai rapid decât în celelalte grupe (2-4%). Trebuie remarcat faptul că blocul AV dezvoltată în 4 din 17 pacienți (24%) cu valoarea intervalului HV> 100 ms. Sheinman et al, a concluzionat că valoarea intervalului HV> 70 ms este un factor de risc independent pentru blocul AV ridicat [38]. Autorii au recomandat implantarea unui stimulator cardiac la toți pacienții cu blocada bloc de ramură și inexplicabile simptome neurologice tranzitorii, care variază de la HV>. 70 ms, și în special atunci când valoarea > 100 ms.
Atunci când încearcă să aplice rezultatele studiilor pe scară largă descrise mai sus pentru a trata pacienții care sunt atribuite de testare electrofiziologice pentru a determina cauzele atacurilor de leșin, medicii sunt de multe ori se confruntă cu următoarele restricții: în aceste studii au inclus atât pacienți simptomatici și asimptomatici cu blocarea bloc de ramură, și o istorie de majoritatea pacienților cu sincopa nu au fost observate. Lucrările citate interval valoare prognostic mai mare HV nu a analizat separat pentru subgrupuri de pacienti cu sincopa. Nu puteți presupune că rezultatele obținute în analiza datelor de la toți pacienții cu blocada de ramură, se aplică altor pacienți care, în plus față de blocarea picioarelor, sunt leșin.
Acest aspect este de interes pentru a lucra Altschuler et al., Unde importanța creșterii intervalului HV A fost evaluată la pacienții care au avut fie amețeli sau leșin [39]. La 18 pacienți cu un interval normal de HV (< 55 мс) имплантация водителя ритма не осуществлялась. В группе из 35 больных с увеличенным интервалом HV (> 60 ms) la 18 pacienți cu implantare de stimulator cardiac a fost efectuat și 17 - nr. Decizia privind implantarea a fost lăsat pentru clinician. Pe parcursul perioadei de observație (22 ± 17 luni), nici unul dintre pacienții cu interval normal de HV A murit subit, și nici unul dintre ei a dezvoltat exploatație bloc atrioventricular. In grupul de 17 pacienți cu un interval crescut HV și fără stimulatorul cardiac în timpul perioadei de observație de 6 ± 5 luni a murit brusc 3 bolnyh- în alte 3 grad sporit de blocade conducție atrioventricular, care a necesitat implantarea unui stimulator cardiac, iar restul de 9 - simptomele au rămas la același nivel. Pe de altă parte, în grupul de 18 pacienți cu un stimulator cardiac implantat în timpul perioadei de observație de 23 ± 13 luni, nu au existat moarte subită și simptome (amețeli sau leșin), păstrată numai la 2 pacienți. Datele indică faptul că riscul de moarte subita este mai mare la pacienții simptomatici cu un interval crescut HV și că implantarea unui stimulator cardiac poate reduce probabilitatea reapariției simptomelor, precum și riscul de moarte subita. De aceea, Altschuler și colab. [39] a concluzionat că pacienții cu simptome neurologice inexplicabile tranzitorii și intervalele HV>60 ms este necesară implantarea permanentă stimulator cardiac.
Principalul dezavantaj al acestei lucrări cuprinde un număr relativ mic de pacienți în diferite subgrupe și în absența randomizare în selecția pacienților cu interval crescut HV, care au stimulatoare cardiace implantate. Desi studiul Altschuler et al. [39] nu a produs dovezi convingătoare că prognosticul pacienților cu un interval crescut HV și leșin îmbunătățită prin implantare peysmekera- rezultatele lor sugereaza ca implantarea de pacemaker permanent la pacienții cu sincope inexplicabile recurente, în care singura anomalie cu testarea electrofiziologic este de a crește intervalul HV, Acesta poate fi considerat ca o optiune pentru terapie [38]. Având în vedere aceste Scheinman et al. [38] pacemaker permanent implantat este indicat în special pentru pacienții cu sincopă inexplicabile care au demonstrat o creștere semnificativă în intervalul HV (> 100 ms) (Fig. 2.4). Cu toate acestea, în ciuda prezenței corelație între gradul de creștere HV iar riscul de bloc AV înaltă, definirea unui interval normal sau moderat crescut HV Aceasta nu exclude posibilitatea tranzitorie BAV ridicată la pacienții cu sincopa inexplicabile (Fig. 2.5).

Fig. 2.4. O creștere semnificativă a intervalului HV. Sunt prezentate (în jos) ECG conduce Vj și 1. III și gisogramma (GIS). Acest pacient cu sincope recurente inexplicabile a fost diagnosticat bloc de ramură dreaptă în intervalul normal de AH (90 ms) și o creștere semnificativă în intervalul HV (110 ms la limita superioară a valorilor normale 55 msec). nu a reușit să inducă tahicardie ventriculară. După implantarea unui stimulator cardiac permanent sincopă nu mai apar. Simbolurile sunt aceleași ca și în Fig. 2.1.

O neobișnuită dar extrem de util pentru găsirea de diagnostic la pacientii cu blocaj de ramură este de a detecta blocarea nodului AV este la stimularea atriala. Cu toate acestea, blocada „patologic“ al extraganglionar trebuie distins de blocada „funcțională“ [40]. Sub blocada extranodal patologice în timpul stimulării atriale intelege absenta excitației ventriculare pe fondul unei intacte pentru nodul AV (Fig. 2.6). blocada funcțională extranodal la stimulare atrială asociate în mod necesar cu fenomenul în Wenckebach AV blocada uzle- propagarea excitației prin nodul AV determină o pauză după care durata perioadei refractare în sistem Gis Purkinje crește, astfel încât o a doua excitație în cadrul următor Wenckebach trece prin AB -node este blocat deja în blocul de ramură sau distal ea (fenomenul „ciclu scurt“ -. Figura 2.7). Dhingra și colab. [40] au raportat că prognosticul pacienților cu blocada extranodal funcțională destul de favorabil, fără utilizarea de tratament special, în timp ce 8 din 15 pacienți cu blocada extranodal apărut în timpul stimulării atriale în fond comportamentul intact al nodului AV, în perioada de observație (o medie de 3, 4 ani) a dezvoltat holding bloc atrioventricular. Prin urmare, studiul electrofiziologic la pacientii cu sincopa inexplicabila ar trebui să includă o evaluare a răspunsurilor la stimularea atrii. Deoarece pacienții cu blocarea extraganglionar patologică la riscul blocării atrioventricular atriale a celor de mai sus, pentru cei care nu au găsit altă cauză aparentă leșin, necesită implantarea unui stimulator cardiac.

Fig. 2.5. EXEMPLU atrioventricular foarte blocadă la un pacient cu o creștere moderată în intervalul HV.
A - Înregistrarea continuă în V1 conduce la pacienții cu episoade sincopale recurente din istorie. In timpul sincopa dezvoltate după internare, ECG-ul a fost definit bloc AV de înaltă frecvență, cu rata medie ventriculară de 30 bătăi / min. B pe gisogramme (GIS) obținut în timpul implantare stimulator cardiac, atunci când AV-exploatație a fost realizată în proporție de 1: 1, interval HV a fost egal cu 65 ms. Acest exemplu arată că o creștere moderată a intervalului HV nu exclude sincopa din cauza tranzitorii ridicate bloc AV.

Fig. 2.6. blocada extranodal patologica la stimulare atrială.
Sunt prezentate (în jos) ECG conduce V1, III și. I, electrogramă ventriculară dreapta (RV) și. mănunchi lui (GIS). Ciclul de stimulare atrială - 500 ms. Transportă prin nodul AV este intact, interval AH este de 100 ms. Blocada se observă sub fasciculul His în raportul 2: 1. Această anomalie este asociată cu un risc crescut de ridicat bloc AV. Simbolurile sunt aceleași ca și în Fig. 2.1.

În cazul în care pentru fenomenul Wenckebach atriale se observă în nodul AV cu un interval mare de interpulse (d 450 ms), o estimare exactă a timpului în sistemul Giese-Purkinje imposibil. Uneori, acest lucru poate fi depășită prin utilizarea de stimulare atrială incremental după administrarea de atropină (0,5-1 mg intravenos). Reducerea timpului ciclului la care AV-nodul începe să se manifeste perioada Wenckebach permite stimularea mai puternic Gis-Purkinje de sistem și, prin urmare, să identifice blocada extraganglionare. Cu toate acestea, în cazul în care blocada extranodal se observă numai la un interval foarte scurt de stimulare (<300 мс), то это может быть нормальной реакцией и необязательно указывает на необходимость имплантации пейсмекера у данного больного с необъяснимыми обмороками.

Fig. 2.7. blocada funcțională extraganglionar atrioventricular conducție când stimulare atrială.
Sunt prezentate ECG (în jos) conduce V1, I și III, în atriul drept electrogramă (PP) și mănunchiul de Sale (GIS). Perioada de stimulare atrială este de 275 ms. Există blocada AV de tip nod Venkebaha- efectua prin nodul AV este blocat după al doilea stimul. Ca urmare, înainte ca al patrulea interval NN lungește stimul care duce la o creștere a perioadei sistemului Gis Purkinje refractar. Aceasta explică blocada de mai jos pachet de Sale, observate în al patrulea stimul. Acest tip de blocada extraganglionar funcțională nu este asociat cu un risc crescut de ridicat bloc AV. Simbolurile sunt aceleași ca și în Fig. 2.1.

«Înapoi - Pagina următoare »

Video: angiografia de RCA dupa stentare Segment distală

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit